高價醫療器械背后的隱秘門道

辛穎

對于在全球市場都占據相當優勢的美敦力產品來說，為何在國內外的產品價格會相差如此之大？美敦力層層嚴格限制價格在為誰預留利潤空間？1.185億元罰款將改變什么？

賀磊的血糖值還不穩定，胰島素針劑注射已經控制不住他的病情了，醫生建議他裝上胰島素泵。然而，進口美敦力胰島素泵（712型）高達5萬元的價格讓賀磊難以承受。思來想去賀磊還是選擇了海外代購（715型），這樣可以節省大約3.5萬元，雖然他要承擔設備沒有售后保修的使用風險。

賀磊對美敦力胰島素泵的詳細了解來自于“甜蜜家園”論壇。在這個注冊會員約24萬余人的論壇上，每天都有糖尿病病友交流各自的治療方案、病情進展還有生活瑣事。雖然論壇對于廣告有著嚴格的限制，按照賀磊的話說：“常年在論壇混的，都知道代購的門路，還有分享去香港裝泵經驗的，也能便宜幾萬元呢。”

2016年12月7日，國家發改委公布，對美敦力的價格壟斷行為處以1.185億元的罰款。這一消息自然也在病友們討論的話題之中。然而，對于“罰款后會降價嗎”的回答，只是“不漲價已經很不錯了”。

同樣是想要使用質量更優的進口產品，相比于糖尿病患者為了省錢可以冒險選擇代購來說，那些即將進入手術室，需要使用美敦力心臟支架的患者們只有接受醫院價格這唯一的選擇。

那么，對于在全球市場都占據相當優勢的美敦力產品來說，為何在國內外的產品價格會相差如此之大？美敦力層層嚴格限制價格在為誰預留利潤空間？1.185億元罰款將改變什么？

領先者的限價模式

據媒體報道，一封來自美敦力內部的郵件顯示，“現有一名Ⅰ型糖尿病患者，在某市兒童醫院住院，經主任推薦想購買一臺712胰島素泵，正在四處詢價，希望各位同事保護價格。”據悉，該郵件大致內容為要求被詢問的所有經銷商不許降價。

憑借尖端的核心醫療技術，美敦力長期占據中國醫療器械產業的高端市場。其此次被認定的違法行為主要就是限制轉售價格。

美敦力在中國境內市場采用轉售的方式銷售醫療器械產品，即通過平臺商和一級經銷商向二級經銷商轉售，最終到醫院進行銷售。

美敦力直接制定各銷售環節的產品價格體系，并發送給經銷商執行。對首次進入一家醫院的產品，如果經銷商低于其設定的進院價格，需要重新報給美敦力來審批。

與此同時，美敦力還采取了縱向限制銷售對象和銷售區域、限制經銷競爭品牌產品的措施，進一步強化了縱向價格壟斷協議的實施效果。

“早在2013年我國相關部門就開出過縱向價格壟斷罰單，這在世界范圍內也是通行的反壟斷標準。而企業至今仍在限制轉售價格，只能說明它不在乎。”斐石律師事務所合伙人周照峰對記者說。

“簡單的說，你可以決定自己出售產品的價格，但如果你控制產品出售后在流通渠道中的各環節價格，那么就可能違反了反壟斷法。”中華全國律師協會反壟斷專業委員會秘書長、天元律師事務所合伙人黃偉對記者說道。

2016年4月，在掌握了充分證據后，執法人員對美敦力（上海）管理有限公司進行了突擊檢查，令人意想不到的是，美敦力竟然采取了對抗措施。據央視報道，國家發改委反壟斷局調查二處處長徐新宇介紹：“一開始我們40多人被美敦力中國總部困了6個多小時，后來我們就依據法律，進入它的相關場所和營業場所進行搜查，發現它的負責人就躲在辦公室里喝咖啡呢。”

盤根錯節的經銷體系

實際上，對于像美敦力這樣具有市場壟斷能力的企業來說，不僅在面對執法部門時敢抵抗，在面對經銷商與醫院方面也毫不示弱。

北京鼎臣醫藥管理咨詢中心負責人史立臣告訴記者：“隨著近兩年省級招標采購部門不斷下壓招標價格，有些地方的招標價基準線已經讓企業有些吃不消。而地方經銷商為了能夠中標保住市場給出了低于壟斷價格的投標價，但在中標之后，企業直接以缺貨為借口拒絕向醫院供貨。”

“在一些原本利潤空間較高的省份，2016年的醫療器械招標價格降低了約30%至40%，當然，即使如此，企業也不會賠錢。”醫療器械經銷商華飛向記者介紹。

“生產企業只有幾家，但是醫療器械經銷商卻有十幾萬家。那么如果可以從一級經銷商直接銷售到醫院，最終卻出現了二級經銷商、三級經銷商，那每一個多出來的層級必然都有利可圖，也容易催生上下游經銷商之間的利益輸送。”華飛說。

華飛告訴記者：“一般一層經銷商費用占到產品價格的10%至15%，除去各項稅款、成本，經銷商的毛利率占到產品價格的5%左右。”

其實，各層級經銷商之間的關系也并非簡單的“單線聯絡”。

業內人士向記者介紹，每個經銷商的資源不同，比如C是B的下游經銷商，也是直接和醫院對接的經銷商，但是B有渠道使得醫生更多地使用這一款產品，而只有c能夠收到醫院的付款，那么B和C就會合作，c在給醫院的價格中自然就留出了給B的利潤分成。

早在2016年5月，江蘇省常州市人民檢察院就對外宣布以涉嫌行賄罪對美敦力（上海）管理有限公司代理經銷商姚志賢立案偵查。

環環相扣的醫院暗門

“不能說一個部門不漏地打點后醫療器械最終才能進入醫院被使用，但是任何一個環節的負責人想要找個理由給你制造點麻煩都不是件難事。”華飛向記者介紹了醫療器械進入醫院的基本流程。

在通過各省的招標采購之后，醫療器械仍要通過醫院審查部門的檢驗，主要是針對企業產品是否符合國家GSP（經營質量管理規范）認證等問題的審核。

而通過審核的供應商接下來就是面對在醫院采購部門進行的競爭。“可能有三家都通過了第一輪的審核，但是由采購部門決定最終購買哪一家的。”華飛說。

在確定入選后，就是醫療器械的入庫登記環節，“包括產品進入醫院、臨床使用、問題產品的退回等都是與這一部門對接”。

而后就是臨床的具體使用情況，主要由醫生來決定。華飛表示：“比如，同樣是進口的心臟支架有A、B兩款，醫生建議使用A，患者提出使用B，那么醫生可以用沒有貨、對B款的支架不會操作等隨便一個理由就拒絕了患者。”

業內人士張北還向記者介紹：“除了臨床醫生，院長、科室主任都是有相當重要的決定權的，有時候還會涉及到護士對產品的使用，比如，注射針頭有2元的2角的，具體使用哪一種很大決定權在護士手中，而產品的消耗量也會對醫院后續的采購有一定的影響作用。”

“直到產品最終完成使用，才會進入最終的付款環節，當然醫院可以一周后付款、一個月后付款，也可以一年后付款。”華飛說。

限制價格的行業潛規則

周照峰表示，其實對限制轉售價格的認定本身并不難，但是由于醫療、醫藥行業較為復雜的銷售模式和隱蔽手段，使得對于其壟斷行為的調查難度大大增加，甚至在企業主動來咨詢時，我們都很難給出某一具體行為是否違法的結論。

美敦力在公開回應中表示，“我們確認美敦力接受了國家發改委有關反壟斷法的調查并愿意接受發改委的決定”。美敦力同時強調，公司“致力于嚴格遵守中國的法律法規，公司將一如既往地為改善患者健康提供高質量的醫療器械和治療方案”。

國家發改委2016年12月7日在官網評價美敦力反壟斷案時表示，這一案件并不特別針對美敦力一家，目前，由于我國高耗值材和可植入醫用設備的市場競爭體制還不完善，為保證市場的公平競爭，防止價格壟斷，成本轉嫁給患者，對于醫療企業的反壟斷監管還將繼續加強。

事實上，早在7月19日，國家衛計委等9部委就聯合印發《2016年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點》，明確提出，要在綜合醫改試點省和城市公立醫院綜合改革試點地區的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。

所謂“兩票制”，是指藥品從生產企業賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。不難看出，其出臺背景正是劍指掛靠過票、層層盤剝的行業潛規則。（資料來源：《法治周末》，應采訪對象要求，文中賀磊、華飛、張北均為化名）