馬科教授應用溫補脾腎法辨治甲狀腺癌術后思路淺析

林 瑩 李巧玲 伏柏濃

(寧夏醫科大學中醫學院2015級碩士研究生，寧夏 銀川 750004)

馬科教授應用溫補脾腎法辨治甲狀腺癌術后思路淺析

林 瑩 李巧玲1伏柏濃1

(寧夏醫科大學中醫學院2015級碩士研究生，寧夏 銀川 750004)

手術是治療甲狀腺癌的首選，但術后預防復發和鞏固治療方面并無特色療法。馬科教授結合多年臨床診療腫瘤經驗，認為甲狀腺癌術后病機為脾腎陽虛，主因環境因素、術后放化療及中醫祛邪法中的清熱解毒、以毒攻毒使人體正氣虛損，最終脾腎陽虛。馬教授治療甲狀腺癌術后注重貫徹扶正抗癌理念，扶正不離益腎健脾，以溫補脾腎法論治達扶正目的，并用對藥靈活配伍辨治，取得良效。

甲狀腺腫瘤；中醫療法；名醫經驗；馬科

甲狀腺癌是內分泌系統中較為常見的惡性腫瘤之一，近年來國內發病率逐年上升[1]。當前手術切除仍是甲狀腺癌治療的首選，并且多數患者術后服用左甲狀腺素鈉片代替甲狀腺分泌激素的功能[2]以維持機體內分泌調節平衡，但術后預防該病復發與轉移和鞏固治療方面并無特色。馬科系寧夏醫科大學中醫學院教授、碩士研究生導師，從事中醫藥防治腫瘤科研、教學、臨床多年，結合臨床腫瘤特點，對甲狀腺癌診治思路有獨特見解，并取得一定療效。我們有幸侍診，現將其應用溫補脾腎法辨治甲狀腺癌術后思路淺析如下。

1 病機以脾腎陽虛為主

1.1 環境所致 《呂氏春秋》道“輕水所，多禿與癭人”，《圣濟總錄》曰“石與泥則因山水飲食而得之”，說明癭的發生與環境、水土有關[3]。在經濟發展大背景下，人們生活環境中難免接觸大量化學、物理、生物等致癌因素，使甲狀腺激素的分泌紊亂，進而影響機體發育和代謝平衡[4]。人體內下丘腦—垂體—甲狀腺軸維持著甲狀腺激素動態平衡，因此影響該軸任一環節的部分環境因素都可能打破整體平衡，影響甲狀腺激素的合成、分泌代謝過程[4-5]，最終導致人體免疫功能低下。《內經》曰“正氣存內，邪不可干”,腫瘤發生與免疫功能密不可分[6]，免疫功能受損，正氣損傷，尤以脾腎陽虛為主。

1.2 手術所致 手術是甲狀腺癌常見治療手段，“邪祛正自安”，祛邪為扶正，“邪”“正”此消彼長。然醫者往往運用此法祛邪太過而傷正，惡性腫瘤內耗，導致正氣虛損在先，先天不足責之腎，術后飲食不佳阻脾運，其病位主要在脾、腎，主要病理證候為脾腎陽虛。

1.3 術后放化療所致 部分甲狀腺癌術后患者仍需化療或靶向治療，但時間久而損傷造血系統。造血系統中骨髓是主要造血器官，但當機體處于疾病或代償不足狀態時，髓外造血離不開肝、脾及淋巴結等器官的參與[7]。參與造血功能的淋巴細胞和單核細胞來源于免疫系統，對人體護衛防御發揮關鍵作用。“腎主骨生髓”，先天腎氣不充礙于脾運，而此“脾”也可認為是參與造血系統發揮免疫作用的淋巴器官“脾”[8]。因此，甲狀腺癌放化療、靶向治療患者免疫功能低下可能與“脾腎”相關。

1.4 中醫祛邪法清熱解毒、以毒攻毒所致 癌癥的總治則是“扶正祛邪”，清熱解毒、以毒攻毒是祛邪常治法之一，但清熱解毒藥多苦寒，長期服用損傷陽氣，而致正虛。另外，“以毒攻毒”以祛邪攻癌適應于甲狀腺癌術后復發“積堅氣實者”。甲狀腺癌術后患者正氣尚衰，部分醫者用蟾蜍、斑蝥、全蝎、蜈蚣等此類有過于攻伐之嫌，從而陽氣虛損，最終導致脾腎陽虛。

2 治療貫徹“扶正”理念

中醫學認為，甲狀腺癌多因情志內傷于肝，肝郁氣滯，則脾虛失健運，水濕不化生痰，久則氣血不暢，基本病機為痰氣交互，血瘀壅滯[9]。《素問·至真要大論》云“結者散之”，根據病位、病因病機，多數醫家常用理氣、化痰、活血、清熱等散結之法[10]。馬教授治療本病貫徹扶正抗癌理念，認為溫補脾腎法可達扶正目的。正虛是腫瘤發生的內在因素，正氣是一身之氣相對于邪氣的稱謂，《難經》說“氣主煦之”，指的是陽氣可溫煦各臟腑，人體處于正虛狀態時說明陽氣亦弱[11]。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，若早扶陽氣，氣血溫，積聚可消。腎為先天之本，腎陽為臟腑陽氣之本，后天脾的運化有賴腎陽溫煦，脾陽虛久，則易損及腎陽。反之，腎陽虛不能溫脾陽，運化失職，釀成濕毒，氣機不利，久而化痰毒、瘀毒成腫瘤。《醫宗必讀·虛勞》指出“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為氣之根，腎為本，正虛亦是關鍵，虛損不離氣血，扶正不離益腎健脾。故溫補脾腎為基本治法，兼祛濕毒、痰毒、瘀毒等標實之邪。

3 在用藥上喜用對藥

3.1 主證 脾腎陽虛證見：頸部癭結，捫之質硬，伴形寒肢冷，納呆，腰膝痠軟，腹瀉，小便不利，舌淡，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉、細。治宜溫補脾腎，消癭化石。予右歸丸合二神丸加減。藥物組成：黃芪、黨參、熟地黃、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當歸、補骨脂、肉豆蔻、海藻、昆布、麥冬、玄參。方中肉桂、熟地黃暖補腎陽，熟地黃靜純，肉桂溫通，無凝滯之結，兩者相伍可使動靜態調和；補骨脂、肉豆蔻來自《普濟本事方》二神丸，前者以溫補脾腎為主，后者溫中行氣、澀腸止瀉，以溫中健脾為主，兩藥相合，脾腎雙補，適用于治療脾腎陽虛之食少、腹瀉伴腰痠肢冷者；玄參、麥冬配伍有預防燥熱津傷之意。

3.2 兼證

3.2.1 濕毒蘊結 寒濕困脾而失健運，中陽受阻，水濕停聚郁久成濕毒。多以脾陽虛證和寒濕中遏證為辨證要點，見頸前痠痛捫之不適，納差食少，畏寒，口淡不渴，或肢體困重，舌淡胖，苔白膩。治宜健脾溫陽，利水化濕。予附子理中丸加減。藥物組成：附子(炮)、干姜(炮)、黃芪、黨參、白術、茯苓、生薏苡仁、熟薏苡仁、石上柏、石見穿、枸杞子、黃精、甘草。治濕以溫助熱，濕邪透達，脾運得以健旺。方中石上柏、石見穿為馬教授常用解毒抗癌藥對，通常用量各30 g；枸杞子、黃精各10～15 g，固腎陰；生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，增強排濕毒、助脾運功力。

3.2.2 寒凝痰結 濕邪責于脾陽損傷，因寒而津液不化，濕聚成痰毒阻滯經絡，見于頸前瘰疬痰核，捫之有腫物，胸悶痰多且咯之不爽，氣怯，受涼加重。治宜散寒通陽，益腎治水。予真武湯加減。藥物組成：附子、生姜、茯苓、澤瀉、黃芪、山藥、白術、炙甘草、天南星、芥子、瓦楞子、海浮石。尤以天南星、芥子為藥對，前者燥濕化痰，后者辛散溫通，有利氣豁痰、溫中散寒功效，常用于甲狀腺癌和食管癌治療[12]；瓦楞子、海浮石相伍，化癭之力顯增，前者既祛痰又軟堅，治頑痰及瘰疬、癭、瘤、痞塊，后者入肺經而肅降水上之源，軟堅消石。

3.2.3 瘀毒互結 脾腎陽虛無以溫煦、推動血脈，脈絡失和，滯而血行不暢，瘀血內停，漸成腫塊。臨床以陽虛瘀血受阻、痛有定處為要點，見頸前硬腫疼痛固定，皮色青紫，舌黯，脈沉澀。治宜溫陽化瘀，解毒散結。予自擬溫陽散瘀方加減。藥物組成：仙茅、淫羊藿、補骨脂、肉豆蔻、當歸、白芍、三七、白及、蜂房、玄參、穿山龍、連翹、浙貝母、膽南星、昆布。方中三七、白及相伍對瘀血導致癌性疼痛及結塊有一定效果，三七專走血分，善化瘀血、散瘀血、行瘀血，白及收斂止血；三七走而不守，以散為主，白及守而不走，以收為主，一走一守，一散一收，相互促進，相互制約，活血祛瘀。蜂房、玄參引自《太平圣惠方》蜂房膏，可治瘰疬和癌腫[13]，兩者相伍，抗癌效果增加。但蜂房有毒，煎服需注意用量。

3.2.4 癌性疼痛 針對脾腎陽虛型甲狀腺癌術后復發轉移患者，馬教授主張抗癌止痛并兼，在總結右歸丸和二神丸前方基礎上，若脅肋疼痛加川楝子、延胡索。肺部轉移胸痛時從“金水相生”角度思辨，加百合、玄參、麥冬，有百合固金湯之意，再加瓜蔞、薤白寬胸理氣，振痹通陽，散結止痛。若頭痛重加全蝎、蜈蚣，當歸、川芎，蜈蚣有攻毒、消瘰作用[13]，川芎上行頭目，古有“頭痛須川芎”之說，分別相須配伍可明顯抑制癌痛。腹痛時前方已有溫性藥物，甚則加附子、干姜散寒止痛。若骨筋痛，此時病情多嚴重，以緩解患者痛苦為目的，馬教授多以骨碎補、自然銅相須使用達溫補腎陽、強骨止痛目的。

4 典型案例

劉某，女，47歲。2015-11-11初診。患者訴2015-10發現甲狀腺腫物，就診于某醫院門診，甲狀腺彩色多普勒超聲示：左側葉見約1.6 cm×1.5 cm強回聲團，右側葉見散在幾個結節，行甲狀腺癌全切術(病理報告示：乳頭狀癌)，無明顯術后不適，予左甲狀腺素鈉片口服，但未規律服用。1個月后，彩色多普勒超聲顯示右側葉殘余腺體輪廓欠清晰，見2個強回聲結節，最大約0.9 cm×1.0 cm，甲狀腺功能測定3項異常。醫生不建議再行手術，遂求中醫進一步治療。刻診：患者神志清，精神欠佳，頸部疼痛不適，乏力，畏寒肢困，納差，口淡不渴，泄瀉，小便頻數，舌淡胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉細。查體可觸及結節，質地硬。西醫診斷：甲狀腺癌術后。中醫診斷：癭瘤。證屬脾腎陽虛，濕邪阻滯。治宜健脾運濕，溫補腎陽。予溫陽健脾方。藥物組成：黃芪35 g，肉桂15 g，熟地黃12 g，當歸20 g，川芎20 g，茯苓12 g，白術12 g，生薏苡仁12 g，熟薏苡仁12 g，夏枯草10 g，牡蠣10 g，山慈姑6 g，半邊蓮15 g，石上柏15 g，石見穿15 g，枸杞子10 g，黃精10 g，甘草6 g。若見氣郁加香櫞、佛手；瘀而腫甚加重樓、烏梢蛇；痰凝加重加膽南星、半夏。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。2015-11-25二診，患者自訴上述癥狀稍有好轉，甲狀腺彩色多普勒超聲示：結節明顯縮小，最大約0.8 cm×0.8 cm，甲狀腺功能測定3項恢復正常，仍乏力不適，氣短，畏寒。黃芪加至40 g，加仙茅6 g、淫羊藿6 g、澤蘭10 g。服14劑。2015-12-16三診，患者訴上述癥狀好轉，偶有飲食不當惡心，甲狀腺彩色多普勒超聲示：結節無明顯增大，甲狀腺功能測定3項恢復正常。去仙茅、淫羊藿，肉桂減至10 g，予半夏、生姜稍加減。服7劑。后電話隨訪，患者癥狀好轉，病情穩定。

按：患者中年女性，術后耗氣傷血，內耗陰血、陽氣而傷脾，見納差、泄瀉；虛則傷腎陽，不能溫煦四肢而畏寒、小便頻；寒而凝，見頸部疼痛不舒；兼口淡不渴或肢體困重，結合舌脈之象，證屬脾腎陽虛，濕邪阻滯。初診考慮患者術后傷正，見乏力、精神欠佳；陽氣與之共損而傷脾，見納差、泄瀉等脾虛癥狀，久而土不制水，腎陽虛則畏寒、怕冷，影響水濕運化，見肢體困重，結合舌苔脈象，故而溫補脾腎、溫陽運濕。方中黃芪、肉桂、熟地黃，動靜相配，溫陽益氣，驅散寒凝以溫通，填精益腎；茯苓、白術健脾助運；生薏苡仁、炒薏苡仁利濕健脾排毒；石上柏、石見穿增加解毒散結之力；枸杞子、黃精補腎陰，“陰中求陽”；白術、甘草顧護正氣。二診患者畏寒仍延，說明陽虛更甚，加仙茅、淫羊藿少許，考慮溫陽藥物過多損耗人體津液，配澤蘭稍制約溫燥。三診患者因飲食不當偶犯惡心，考慮邪氣客胃，根據臨證變化予半夏、生姜相制配伍，增化痰止嘔之功。

5 結 語

馬教授認為，甲狀腺癌術后病機多為脾腎陽虛，究其原因，環境、手術、術后放化療及中醫祛邪法都可能導致脾腎陽虛，故從溫補脾腎為本論治，兼祛標實，貫徹扶正抗癌思想理念，同時臨證施治用對藥加減變化，在臨床中有效預防和鞏固甲狀腺癌患者術后癌證復發轉移，通過中醫溫補脾腎法有效改善患者機體免疫功能，達到“扶正”目的，延緩患者“帶瘤生存”期限并提高生活質量。

(指導老師：馬 科)

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2017-07-29)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.003

1 寧夏醫科大學中醫學院2016級碩士研究生，寧夏 銀川 750004

林瑩(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫藥防治腫瘤。

R619.05；R736.1；R249

A

1002-2619(2017)10-1453-03