1例開放性脛骨平臺骨折、皮膚缺損合并胰島素瘤患者的圍手術期護理

姚瑤

【摘要】報道1例開放性脛骨平臺骨折、皮膚缺損合并胰島素瘤患者的圍手術期護理。通過全面的護理評估，病情觀察，醫療護理聯合制定診療護理方案，期間加強患者及家屬的心理護理，確保了患者積極配合治療，使患者骨折、感染及皮膚缺損得到及時的治愈。入院30天，患者康復出院。

【關鍵詞】骨折；皮膚缺損；胰島素瘤；圍手術期護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.24..02

胰島素瘤為最常見的功能性胰腺內分泌腫瘤，來源胰島β細胞，是器質性低血糖中最常見原因，普通人群年發病率為1～4/100萬，占所有胰腺腫瘤的1%～2%。其典型癥狀為低血糖，血清胰島素升高[1]。我院收治了開放性脛骨平臺骨折、皮膚缺損合并胰島素瘤的患者1例，通過治療護理，患者外固定支架固定好，釘道無滲出，植皮處干燥，無感染癥象，于2015年12月23號出院，護理報道如下。

1 臨床資料

男，64歲，因右脛骨平臺骨折，感染，軟組織缺損一月余入院，于2015年11月23號入院，診斷為右脛骨平臺骨折，下肢感染、軟組織缺損。患者既往有胰島素瘤病史，時有低血糖發作。患者于2015年11月24號行右小腿清創加萬古霉素珠鏈植入術，2015年11月28日行右脛骨平臺開放性骨折加抗生素珠鏈植入術加VSD（負壓封閉引流術），2015年12月3號行右小腿清創加VSD引流術，2015年12月8號行右小腿清創加植皮加外固定支架術。期間患者血糖波動在2.5～12.4 mmol/L，初期多次拒絕測血糖，反復出現低血糖，最低2.5 mmol/L，表現為煩躁，冷汗，昏迷等癥狀，進食補充糖水后好轉。同時患者反復多次手術清創，表達了對患肢治愈的擔憂。經治療患者于2015年12月13號感染逐步控制，血糖控制可，12月23號予出院修養。

2 術前護理

2.1 心理護理

該患者患胰島素瘤多年，期間反復多次發作低血糖，不以為然。患者在住院期間遵醫行為差，多次拒測血糖，反復發作低血糖，加之合并脛骨平臺骨折感染，反復多次清創，對下肢康復失去信心，所以提供心理護理非常重要。①床位護士通過鼓勵安慰患者，強調治療胰島素瘤，控制血糖，預防低血糖的重要性。特別是低血糖頻繁發作或低血糖持續時間長可導致腦神經損害，護士要表達對其關心之情，減輕其焦慮。②鼓勵患者及家屬傾訴不良情緒，對比患病前后記憶力等方面的變化，闡明反復低血糖發作對機體的危害及治療的重要性。③告知患者及家屬通過手術清創控制感染，有利于后期治療脛骨平臺骨折，恢復下肢功能，并列舉科室感染患者反復清創并治愈的相關案例，增加患者及家屬的信心。上述的心理護理，取得了患者及家屬的理解與配合，患者配合監測血糖，了解了相關疾病的知識，配合完成多次手術及治療，增強了治愈疾病的信心。

2.2 飲食指導

患者缺乏糖尿病飲食的相關知識，住院期間護士詢問了患者飲食結構，指導患者適當提高蛋白質和脂肪量，減少糖食，因糖雖然可以快速引起血糖升高，但消耗較快，多吃一些雞蛋、瘦肉、魚、蝦蟹等，應進食較干的食物，少吃湯水[2]。通過飲食的控制，患者掌握了相關的飲食護理，為控制血糖的波動提供了一個良好的基礎。

2.3 血糖的監測及加餐護理

該患者住院期間采取每隔4 h監測一次微量血糖的方法監測血糖，護士發現患者2：00～4：00血糖低至2.4～3.6 mmol/L。因此協助患者每晚睡前22：00加餐1次，03：00加餐1次，凌晨時段加強巡視。

2.4 低血糖發作時的護理

指導患者床邊備好食物，如糖果，餅干等含糖食物，在患者出現頭暈，心悸，脈搏細速，皮膚潮濕多汗，饑餓感等低血糖癥狀時，立即監測患者手指血糖，若手指血糖低則立即指導患者進食，15 min后繼續監測，若不能緩解，則遵醫囑予靜脈注射50 %的葡萄糖20 mL監測血糖直至血糖達正常范圍，同時需要觀察患者低血糖發作后有無神經損害，如反應遲鈍，記憶減退等。

2.5 傷口感染的護理

患者入院時感染控制不佳，病情較重，因此護士加強了患肢的感染護理：①床位護士在患者住院期間保證病房環境清潔衛生，每日早晚進行通風消毒，指導衛生人員使用含氯消毒制劑擦拭患者病床與地板等。②嚴格遵醫囑使用抗生素，觀察使用后的療效，防治多重耐藥菌的感染。③加強患者自身抵抗力，通過咨詢醫院營養科給患者提供充足的營養。④觀察患者傷口有無滲血滲液紅腫熱痛等，敷料滲液多時，通知醫生進行換藥。⑤妥善固定VSD引流管，維持適當的負壓，保證3 M生物膜干癟密封，防止管道脫出打折，觀察引流液的量及性質。通過治療患者于2015年12月8號行右小腿清創加植皮加外固定支架術，12月13號感染逐步控制。

2.6 手術日護理

根據ASA禁食指南的修訂手術患者術前2 h禁飲，術前6 h禁食。該患者予術前晚24：00協助進食米粉一袋后不再進食，06：00協助飲水400 mL，7：00給予患者靜脈滴注5%GNS500 mL。護士護送患者進手術室，并做好交接工作，告知手術室護士該患者為胰島素瘤患者易發生低血糖，術前需使用葡萄糖溶液維持。患者術前30 min測量血糖為6.0 mmol/L。

3 術后護理

3.1 術后血糖的監測

術后嚴密監測生命體征變化，尤其是血糖的改變。因感染后拮抗胰島素的激素（去甲腎上腺素，腎上腺素，胰高血糖素）分泌增多，很易導致高血糖，但當感染控制后，需要胰島素量減少，易發生低血糖[4]。因此患者感染控制的基礎上更易發生低血糖，所以護士在患者術后監測患者血糖，合理安排飲食，減少低血糖的發生，避免患者大腦發生退行性病變。

3.2 外固定支架的護理

①保持外固定支架位置正確：護士每天檢查外固定支架螺絲有無松動，鋼針是否彎曲滑出，防止因外固定支架松動造成的骨折端移位[5]。②針道護理：針道感染是外固定支架術后最常見的并發癥之一[6]。護士用75%的酒精滴外固定針孔2次/d消毒，觀察傷口滲血滲液情況。滲出物多時，及時更換敷料，防止滲出物流入針道，發生感染。

3.3 植皮術后護理

術后將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣新鮮的病房內，通風2次/d，室內溫度保持在25℃左右。觀察患肢血運時應將雙手消毒捂暖后方可觸摸。患者取平臥位，患肢制動，抬高于心臟水平10 cm，以利于靜脈回流。禁止患側臥位，以防肢體受壓，影響靜脈回流。

3.4 功能鍛煉指導

患者因骨折需長期臥床，因此指導患者手術后0～2天在床上行翻身活動，下肢行踝泵運動，股四頭肌靜息運動。術后3天循序漸進的指導患者進行直腿抬高，屈膝屈髖運動。運動量以不引起低血糖反應為宜，可指導患者在功能鍛煉后進食，減少低血糖的發生。

4 護理體會

胰島素瘤患者胰島素缺乏正常的生理反饋機制，當出現低血糖時，胰島素的分泌仍然不會受到抑制，瘤細胞仍然會持續的分泌胰島素，繼而出現嚴重的低血糖[6]。本例患者為開放性脛骨平臺骨折患者，皮膚缺損嚴重，入院前多次發生低血糖，遵醫行為差，術前通過收集資料，全面的評估，細致的病情觀察及結合患者的家庭心理狀態，制定出適合患者的護理計劃及措施，以滿足患者的需求，達到為患者提供個性化，優質的護理的目的。

參考文獻

[1] 汪 潔，蔡 端，張延齡.胰腺內分泌腫瘤的診斷和外科治療[J].外科理論與實踐，2008，13（1）：61-64.

[2] 馬英梅，袁淑蘭.胰島素瘤 12例的圍手術期護理[J].中國誤診學雜志，2007.

[3] 李彥校.警惕感染控制后的低血糖[J].國外醫學護理學分冊2004，23（6）：600.

[4] 王貽芳.開放性脛腓骨骨折外固定支架術后的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（2）：58-60.

[5] 李康華，劉文和，李杰峰，等.外固定支架治療嚴重開放性骨折針道感染的相關因素研究[J].中國現代醫學雜志，2005，15（7）：1088.

[6] 茅江泳，林擎天.胰島素瘤的診斷和治療[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（3）：170-171.

本文編輯：吳宏艷