宣白承氣湯制方特點探微※

賈曉儒 吳振起

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生,遼寧 沈陽 110032)

宣白承氣湯制方特點探微※

賈曉儒 吳振起△

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生,遼寧 沈陽 110032)

宣白承氣湯為吳鞠通《溫病條辨》中“臟腑同治”的代表方，廣泛用于治療常見的肺系疾病。臨床上凡辨證屬肺熱腑實證的均可使用本方，其組方嚴謹，配伍精妙，創新論治。本文試論宣白承氣湯的淵源、釋義、功效、辛苦淡味配伍等特點，分析宣白承氣湯的制方特點，探討該方在臨床應用中的優勢，以期拓展該方的臨床應用范圍。

宣白承氣湯；中藥方劑學

宣白承氣湯為治療陽明溫病肺氣失宣，兼見腑氣不降的經典方，方具苦辛之性，法含宣清潤降之旨，同時遵“肺與大腸相表里”之則，為臟腑同治、清上通下的代表方劑之一。其組方精簡，配伍得當，臨床上凡辨證有高熱、咳喘、大便秘結不通表現的疾病均可使用本方治療。溫邪上受，首先犯肺，致使肺氣失宣，邪熱熾盛，痰熱膠著凝滯，肺氣郁閉，肅降失常；肺氣通降失常，則腑氣不通，故而大便燥結不行。治宜首選本方以宣肺除，清泄肺熱，清肺潤燥，通降腑氣。

1 宣白承氣湯析源

宣白承氣湯源自吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》第17條：“陽明溫病,下之不通,其證有五……喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。”[1]東漢張仲景創制了具有通腑泄熱功效的三承氣湯，通下熱結使里熱實證得解。但若出現陽明腑實證兼夾其他病證時，單用承氣湯往往收效甚微。在治療時當結合全身脈證，綜合分析，謹守病機，勿失其宜。吳又可《溫疫論》中對“數下亡陰”“熱渴未除，里證仍在者”，治以承氣養榮湯；“痰涎涌甚，胸膈不清者”，治以蔞貝養榮湯[1]。陽明腑實證使用攻下法之后，里實證仍在，同時出現肺熱咳嗽、營血虧虛癥狀，治療時將具有通腑泄熱功效的承氣湯和具有清熱養陰功效的蔞貝養榮湯合用可收到良好的療效。吳鞠通受此二方相合而兼具清上通下之啟發，對“陽明溫病，下之不通”兼有“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大”之肺氣不降者設宣白承氣湯，清熱宣通肺氣，承腸腑傳化之通降，是為師古而不泥古，宗仲景之承氣而活法之制也。

2 宣白承氣湯釋義

宣白承氣湯乃吳鞠通針對陽明病兼證或變證所創的五承氣湯之一。觀其方名，白者，金之色，內應于肺，肺居上焦，主氣之宣發肅降，肺氣不降，故應宣通肺氣，使之肅降。故宣白應理解為“宣通肺氣”之意；承，承接、順承之意，承氣者，承胃腑本來下降之氣。宣白承氣即宣通肺氣與通降腑氣同用、“臟腑合治”同施，主要治療陽明溫病肺熱腑實證，證見潮熱便秘，痰涎壅滯，喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實大。本方以上下同治，宣肺氣之時兼顧通降腑氣，通腑泄熱之時勿忘宣通肺氣為旨。方中以大黃蕩滌胃腸積滯，瀉肺通腑，臟腑合治，正如《神農本草經疏》謂大黃“其性猛利，善下泄，推陳致新無所阻礙，所至蕩平，有戡定禍亂之功，故號將軍”，《本經逢原》言大黃“其功專于行瘀血，導血閉，通積滯……總賴推陳致新之功”，大黃之功用“通”可概括。根據“六腑以通為用”的理論，本品用于六腑病，能散毒、清熱、消滯、化瘀、通阻、排濁，諸如無形之邪熱，有形之燥屎等均屬于大黃的應用范圍。以石膏清瀉實熱，正如《名醫別錄》言：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發汗；止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱。”以杏仁肅降宣發肺氣，正如《本草求真》說杏仁“既有發散風寒之能,復有下氣除喘之力,緣辛則散邪,苦則下氣,潤則通秘,溫則宣滯行痰,杏仁氣味俱備”。以瓜蔞皮清熱化痰，行氣寬胸，正如《本草綱目》說：“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒。”

3 宣白承氣湯立方特點

觀宣白承氣湯之方證，從“病機—癥狀”及“性味—歸經—治法”上分析，在治法方面，該方藥物組成上具有清、宣、潤、降之制方深意，并遵循肺與大腸相表里之旨，宣降肺氣，使大腸得以“順承”肺胃之氣，腑氣通暢而司傳導,從而保證了肺的肅降功能。

3.1 肺腸同治，清上通下 溫邪侵入上焦氣分，肺熱壅盛，邪熱煎熬津液，煉液為痰，痰熱膠結而致肺失宣降。肺與大腸相表里，肺氣不降，則腑氣不通，同時肺熱下移于腸，形成肺熱腑實之證。臨證表現為潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大等。治療若單用清肺宣降，則腑氣不易通；獨施通腑泄熱，則肺熱不易清，理應肺腸同治，清上通下共用。正如吳鞠通自注所言:“其因肺氣不降而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也”[2]。肺腸同治以肺與大腸相表里理論為指導，早在《靈樞·本輸》中便有：“肺合大腸”的記載。由于肺與大腸相互表里，其在發病過程中往往相互影響。《素問·咳論》中也有“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”的記載。宣白承氣湯證右寸脈體實大，陽明腑實證俱，兼有肺熱之象。肺與大腸皆有病變表現，故而治當肺腸同治、清上通下[3]。

3.2 辛苦淡法 外感熱病過程中，邪熱最易化燥傷陰，故治療當以救陰為要。對于救陰之法，或實其陰以補其不足，或攻邪以顧護陰液。明代之后有“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”之說，可見下法是熱病中攻邪救陰的重要治法。陽明腑實燥結，以承氣下其結熱而存陰液。若下之不得通，或為病證有兼夾，如宣白承氣湯之治。宣白承氣湯方中生大黃性寒、味苦，歸脾、胃、大腸經，具有攻下腑實、清瀉腸熱的作用。吳又可《溫疫論》中云：“舌苔邊白但見中微黃者，即加大黃，甚不可從。”[1]可見下法在使用過程中是非常謹慎的。吳鞠通用下法亦遵適時而下，宣白承氣湯證右寸脈體實大，陽明腑實證俱，符合承氣湯方證，方中大黃攻下腑實，逐結熱。本證雖身有潮熱腹滿便秘，但未至于大實、大滿、大堅之程度，且三承氣湯之功用均在大黃一味，故以單味大黃，既有清熱瀉火之效，亦不會瀉下太過而致津液耗傷，損傷正氣。再則肺腸同病,治療時須兼顧上下。尤其是痰熱阻肺，肺氣不降者,其往往是陽明腑實的根源,治病必求于本，故此時更應側重于治上。由于芒硝咸寒,歸胃、腸經,雖有軟堅潤燥通便之功,但其沉降，有妨礙藥物走上宣通之虞,故此方僅用大黃而棄芒硝,防止芒硝、大黃并用,藥力趨下而過于涌泄。厚樸、枳實行氣散滿，消痞散結，味苦，其化為燥。此邪熱壅肺，下移于腸，且熱已灼津為痰，防其苦燥愈劫津液，一并棄用，是為攻邪亦時時顧護津液之法。方中生石膏辛甘大寒，歸肺、胃經，有清熱瀉火、止渴除煩之功，尤擅清泄氣分實熱。苦寒的大黃與辛甘的石膏同用，辛苦甘寒合用能夠調理臟腑內外寒熱、調理氣機升降等，從而達到清泄肺熱、通腑泄熱之功。杏仁性微溫、味苦，入肺、大腸經，能除肺氣而復肺之宣肅，具有止咳平喘、潤腸通便之用，宣利肺與大腸之氣。石膏、杏仁相伍，辛散與苦降相互為用，清宣肺熱，肅降肺氣，使肺痹得宣。另配伍性味甘寒，入肺、胃、大腸經之瓜蔞皮，能清肺泄熱化痰，除痰熱之膠結，或以瓜蔞實易之，上助杏仁、石膏開肺氣之痹，下輔大黃逐胃腸之結。全方清宣肺熱化痰以治臟，攻逐熱結以治腑，為宗承氣之上下同施、臟腑同治的活法之方。吳鞠通自注宣白承氣湯運用“辛苦淡法”,淡味藥一般“能滲、能利”，具有滲濕利小便之作用。宣白承氣湯方證中無水濕停聚之證，由于《神農本草經》中未提淡味，后世醫家主張“淡附于甘”，因而考慮此處的辛苦淡法理解為辛苦甘法更為貼切。吳鞠通治療溫熱性疾病,多采用辛、苦、甘、咸配伍。根據病情不同,采用辛、苦、甘、寒配伍,能達到既清熱達邪又通降腑氣的目的。邪在中焦,病位主要在陽明胃腸,藥以苦寒為主；上焦肺熱結聚，治以辛甘以散行邪熱。辛、苦、甘合用清上通下共奏清泄肺熱，宣肺除痹，通降腑氣之效。

4 宣白承氣湯相關臨床應用及實驗研究

根據宣白承氣湯所治疾病病因、病機、證候分析，臨床上該方主要用于肺熱氣壅便結所致的疾病，如支氣管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系常見病、多發病。凡有發熱、咳嗽喘促、大便干燥等表現，辨證符合邪熱蘊肺、腑氣不通者，均可用宣白承氣湯加減化裁治療。付月簫等[4]采用宣白承氣湯治療痰熱壅肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期，取得了較好療效，治療后患者癥狀、體征及肺功能指標明顯改善。劉麗華等[5]采用宣白承氣湯聯合西藥治療急性肺炎，治療10 d后各臨床癥狀均改善，同時白細胞計數和中性粒細胞水平均降低，血清炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平也明顯降低。譚國柱等[6]觀察宣白承氣湯對急性肺損傷(ALI)患者肺保護作用及炎性因子、呼吸力學的影響，在常規西醫治療基礎上加服宣白承氣湯治療1周后，呼吸急促、困難等癥狀明顯緩解，炎癥反應、呼吸力學和肺功能均改善。宣白承氣湯不僅在內治中取得了肯定的療效，其同樣適用于外治。馬書娟等[7]在常規抗生素抗感染治療基礎上加用宣白承氣湯鼻飼灌腸治療重癥肺炎，主要通過退熱平喘，抑菌抗炎，促進排便，減少毒素的吸收來發揮清肺定喘、泄熱通便的作用，患者治療后總有效率達90%，影像學改善明顯，且未見明顯不良反應。

在動物實驗研究中發現，宣白承氣湯對膿毒癥大鼠腸上皮機械屏障具有保護作用，可能與其降低炎癥反應、改善Occludin蛋白有關[8]；宣白承氣湯能減輕內毒素致ALI大鼠肺組織損傷，對肺損傷有保護作用，其機制可能與其能降低內毒素致ALI大鼠髓樣分化蛋白-2(MD-2)mRNA、髓樣分化因子88(MyD88)蛋白及其mRNA的表達有關[9]；宣白承氣湯對內毒素導致ALI大鼠有保護作用，可能與降低肺組織CD14和核轉錄因子(NF-κB)mRNA的表達有關[10]。現代中藥藥理研究證實，宣白承氣湯能消炎，抗過敏，減少內毒素的吸收以降低其對肺臟的損害[11]；石膏可抑制神經的應激性，具有解熱、抗炎、解痙以及增強免疫的作用[12]；大黃具有抗感染、抗炎、免疫抑制以及改善微循環和血液流變學的作用，與其含有的多種蒽醌類衍生物如大黃酸、大黃素、大黃酚等相關[12]；杏仁具有祛痰止咳、抗炎、解痙作用，能促進肺泡表面活性物質的合成，其中苦杏苷是其發揮藥效的主要成分[12]；瓜蔞皮有抑菌、祛痰、抗炎等作用[13]。

5 結 語

我們以宣白承氣湯“病機—癥狀”“性味—歸經—治法”為主線，從肺腸同治、清上通下、辛苦淡法角度闡述了宣白承氣湯的立方新意，以期明了溫熱病陽明腑實兼肺氣失降的治病精髓，探尋宣白承氣湯的制方特點。吳鞠通宣白承氣湯的創立為治療肺熱腑實證開辟了新思路，值得我輩潛心鉆研，繼承創新，以期更好地服務臨床。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.029

R289.5

A

1002-2619(2017)12-1889-03

※ 項目來源：2014年度遼寧省科學技術計劃項目(編號：2014020044)

△ 通訊作者：遼寧中醫藥大學附屬醫院兒科，遼寧 沈陽 110032

賈曉儒(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫藥防治感染性疾病。

2017-07-28)

李珊珊)