陳建杰教授從脾論治非酒精性脂肪肝經驗※

薛建華 張銀華 杜秀萍 吳香香 潘黎清 成 揚

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

名醫(yī)傳承

陳建杰教授從脾論治非酒精性脂肪肝經驗※

薛建華 張銀華 杜秀萍 吳香香1潘黎清 成 揚△

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

目前，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的發(fā)病率逐年升高，但缺乏有效的治療藥物。上海市名中醫(yī)陳建杰教授在臨床工作中總結分析認為，NAFLD系脾失健運，痰熱郁結于肝所致，主張從脾論治，以健脾化濕為法，自擬健脾去脂方治療。此外，陳教授還認為在藥物治療的同時結合飲食指導及運動調理，能更快地緩解患者臨床癥狀，提高治療效果。

脂肪肝；健脾；化濕；名醫(yī)經驗；陳建杰

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種肝臟代謝應激性損傷疾病，與脂質代謝異常和胰島素抵抗關系密切，同時也與遺傳易感密不可分，是脂質代謝紊亂的肝內表現(xiàn)。NAFLD的病理特點與酒精性肝炎具有較大的相似性，但NAFLD患者無長期大量飲酒史。在日益發(fā)展豐富的物質供應時代，人類的生活飲食習慣有了較大的改變，在一定程度上促進了NAFLD發(fā)病率的上升，同時發(fā)病低齡化趨勢也十分顯著。NAFLD常并發(fā)膽結石、高血壓、糖尿病等，若不及時治療，可發(fā)展為終末期肝病，最終轉變?yōu)楦伟?，因此受到消化病學及肝病學界的關注。

陳建杰教授為上海市名中醫(yī)、浦東新區(qū)名中醫(yī)、上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院院長，博士研究生導師，從事慢性肝病臨床工作40余年，在治療NAFLD方面頗具心得，取得了很好的臨床效果，也十分受到病患的推崇。我們長期隨師抄方學習，耳濡目染，對陳教授治療NAFLD相關的臨床病例進行分析思考，將其從脾論治NAFLD臨床經驗總結如下。

1 NAFLD的病名及病因病機

我國中醫(yī)傳統(tǒng)理論中并沒有NAFLD的病名，這是由于中醫(yī)學主要從癥狀來分門別類，而非根據(jù)病理學特征分類。現(xiàn)代中醫(yī)學結合NAFLD所表現(xiàn)出的臨床特征及中醫(yī)證候要點，將其歸為“肝著”“脅痛”“痰積”“積證”等范疇。《難經》記載“肝之積，名曰肥氣”，將本病稱為“肥氣病”，在一定程度上也體現(xiàn)了NAFLD的病因是體內肥脂過多的積攢在肝臟。由于NAFLD一般癥狀較輕，因此陳教授認為將其稱為“肝著”較為適宜?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》論及“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”?！爸?，有黏著、附著、留滯之意?！督饏T要略》對肝著的解釋為“肝著指肝經氣血郁滯,著而不行所致之病名”，即圍繞肝臟或肝經或肝所在機體部位氣血出現(xiàn)滯而不行、不暢通的病理狀態(tài)，其病位為足厥陰肝經[1]。

關于NAFLD的病因病機，各大醫(yī)家可謂見仁見智?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄，濁氣在上，則生脹”，其所謂“清氣在下，則生飧泄”是指各種病因使脾氣不能升清，胃氣虧虛，失于降濁，濁氣在上，必阻滯中焦，中焦氣機壅滯不暢，則腹部脹滿?！稘屋汀吩弧帮L寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動沖和，如是陰氣當升不升，陽氣當降不降，中焦痞塞，必成脹滿”，認為NAFLD與濁陰之氣有關，同時也指出本病既有風寒暑濕等外生之邪，也有情志因素及飲食不節(jié)相互作用，導致陰氣不升,陽氣不降，肝經氣血阻滯，中焦痞結。溫病大家葉天士指出NAFLD與濕熱有關，《臨證指南醫(yī)案》曰“而但濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度”，認為本病系嗜食肥甘厚味，脾運不及，或肝病日久，致脾虛失運，水濕不化，濕久化熱生痰停聚于肝而成。

陳教授認為，NAFLD病位在肝，而病實源于脾，病機的關鍵為“脾虛肝郁，痰濁瘀阻”。脾主運化，具有消化飲食，化生、吸收和轉輸水谷精微的功能。肝為風木之臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁。脾得肝之疏泄，則升降有常；肝得脾運化之水谷精微，則舒暢條達。若飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，健運失職，飲食水谷精微失于輸布,化為膏脂水濕，為痰為濁，與氣血搏結，浸淫脈道，土壅木郁，肝臟功能失司，疏泄不利，氣滯血瘀，致痰濕蘊久成毒，損傷肝絡，從而引起脅肋脹悶、隱痛等不適。

2 治療方法及用藥

陳教授結合數(shù)十年臨床經驗薈萃，結合臨床辨證，以健脾化濕、清熱化痰為治療原則，形成了治療NAFLD的基本方—健脾去脂方。本方主要由茵陳15 g、蒼術12 g、白術12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、菊花12 g、決明子15 g、荷葉6 g、生山楂6 g組成。方中蒼術、白術及茯苓3味藥物重在健脾燥濕；澤瀉、茵陳可清熱化濁；菊花、決明子清瀉肝火，有效阻止?jié)駸崮z著成痰；荷葉、山楂健脾化濕，亦可消食化濁?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術、白術能調節(jié)食餌性代謝綜合征(MS)大鼠血脂水平，降低其動脈粥樣硬化指數(shù)，具有抗動脈粥樣硬化的作用，還能下調氧化型低密度脂蛋白水平，抑制主動脈細胞黏附分子-1的表達[2]；茯苓總三萜能夠有效降低四氯化碳大鼠模型的肝損害，對肝臟有良好的保護作用[3]；茵陳具有顯著的降脂作用，可以降低膽固醇含量，降低動脈粥樣硬化程度，減少脂肪沉積[4]；澤瀉含有澤瀉醇類活性成分，同時含有的不飽和脂肪酸可以抗氧化和清除氧自由基，進而達到抑制動脈粥樣硬化、降血脂、抗脂肪肝等作用[5-6]；菊花具有抑制免疫細胞及細胞因子分泌、協(xié)同抑制肝細胞凋亡的保肝作用[7]，菊花提取物可以通過增加肝中過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α的表達，調節(jié)與脂代謝相關靶基因固醇調節(jié)元件結合蛋白(SREBP)-1c、脂肪酸合酶(FAS)、脂蛋白脂酶(LPL)和膽固醇7α羥化酶(CYP7A1)的表達及增加肝臟抗氧化作用抑制小鼠高脂性脂肪肝的形成[8]；決明子提取物能通過拮抗胰島素抵抗、改善糖代謝紊亂、提高抗氧化能力、抑制脂質過氧化損傷和氧化應激-糖基化反應達到保肝的作用[9]。

3 健康教育處方

由于NAFLD與不合理的飲食結構、不健康的生活方式密切相關，發(fā)病率與超體質量、肥胖、高血壓、高甘油三酯、高膽固醇、高血糖呈顯著正相關[10-11]。因此，陳教授在為患者診病治病的同時，特別注重對患者的健康教育。尤其是對于初診患者，陳教授不僅從問診方面極為詳細，而且還特別注重對患者的健康教育，提高患者的保健意識，合理控制體質量。首先是控制飲食。反復地叮囑患者改變高脂飲食結構，避免食用肥肉、奶油、煎炸食品等，嚴格控制糖分的攝入，以粗纖維膳食為主，多攝入新鮮蔬菜和水果，通過控制飲食，達到減輕體質量的目的，每月體質量減少的目標為1～2 kg。其次是加強運動。堅持有氧運動，促進新陳代謝，增加能量消耗，使機體能量代謝呈負平衡狀態(tài)，增加脂肪分解，減少體內脂肪的蓄積[12]。但運動方式、運動量要因人而異，循序漸進，同時也可結合患者的生活習性、愛好制訂運動方式。

4 典型病例

楊某，男，18歲，學生。2016-09-08因“體檢丙氨酸氨基轉肽酶(ALT)異常1周”就診。自訴肥胖8年，無飲酒史，平素喜食油炸食物，愛好電腦游戲?？淘\：稍感腹脹，無腹痛，無溲黃，但大便不暢，三日一行，質硬，舌紅，苔白膩，脈弦。查體：體型肥胖，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹部隆起，腹壁脂肪厚，肝脾觸診不滿意。查肝功能示：ALT 102 U/L，天門冬氨酸氨基轉肽酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)189 U/L；乙肝病毒標志物均陰性；B超示：脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷：肝著；證屬脾虛濕熱。治宜健脾化濕。予健脾去脂方加味。藥物組成：茵陳15 g，蒼術20 g，白術12 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，菊花12 g，決明子15 g，荷葉6 g，生山楂6 g，制大黃12 g，垂盆草30 g。以上藥物以水浸泡30 min后，大火將藥煮至沸騰，隨后改為小火煎煮約20 min，煎煮2次共取汁200 mL，每日早、晚餐后溫服，14劑，每日1劑。同時囑患者控制飲食，加強運動鍛煉。2016-09-22二診，患者自述大便通暢，日行一次，質軟，腹脹感消失，舌質紅，苔薄白。查肝功能無異常。初診方改制大黃6 g、垂盆草15 g、蒼術12 g，加丹參6 g，繼服14劑。2016-10-06三診，患者訴體質量較初診時減輕2 kg，初診方隨癥加減服用6個月，復查B超提示輕度脂肪肝，療效佳，繼續(xù)隨訪治療中。

按：本例患者年齡較小，平素喜食油炸等膏粱厚味，愛好電腦游戲，缺乏運動，形體肥胖，飲食結構不合理，生活方式不良，長久損傷脾氣，脾失健運，釀濕生痰，阻滯氣血運行，土壅木郁，氣滯血瘀，日久痰熱互結積于肝脈而成脂肪肝。治療以健脾去脂方健脾化濕，清熱化痰；加制大黃瀉下攻積，清熱祛瘀；垂盆草清利濕熱，且有降低ALT的作用。

5 小 結

NAFLD與肥胖密切相關，不僅可以影響肝臟脂質代謝，而且還能夠影響全身的脂質代謝。陳教授認為此病歸根結底還在于生活水平提高，導致營養(yǎng)過剩，運動缺乏，糖分轉化積聚成脂；病機的關鍵在于脾失健運，痰熱郁結于肝；主張從脾論治，健脾化濕，清熱化痰；緊扣健脾化濕之法，用藥少而精。此外，陳教授還認為，NAFLD可以通過調節(jié)飲食和運動得到有效控制，在藥物治療的同時結合飲食指導及運動，能較快地緩解患者臨床癥狀，提高治療效果、

(指導老師：陳建杰)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.001

R256.4；R249

A

1002-2619(2017)12-1765-03

※ 項目來源：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃項目(編號：PWRq2016-01)；上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金項目(編號：PKJ2016-Y22)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領先人才培養(yǎng)計劃(編號：PWR12016-01)；2017年度上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學科建設項目(編號：PWZxk2017-30)

△ 通訊作者：上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200437

薛建華(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)科臨床工作。研究方向：中西醫(yī)結合治療肝病。

2017-07-18)

曹志娟)