口香糖聯合計算機認知矯正訓練對精神分裂癥患者注意功能的影響

章小彩，李琳，張麗萍，張玲玲

（浙江省杭州市第七人民醫院，浙江杭州310013）

口香糖聯合計算機認知矯正訓練對精神分裂癥患者注意功能的影響

章小彩，李琳，張麗萍，張玲玲

（浙江省杭州市第七人民醫院，浙江杭州310013）

目的觀察口香糖聯合計算機認知矯正訓練對精神分裂癥患者注意功能改善的影響。方法將60例精神分裂癥患者按照隨機數字表分為計算機認知矯正訓練組20例、口香糖+計算機認知矯正訓練組20例和對照組20例。所有患者入組后均維持抗精神病藥物治療。計算機認知矯正訓練組在康復護士的指導下進行認知矯正訓練，口香糖+計算機認知矯正訓練組在進行認知矯正訓練時咀嚼口香糖，對照組給予一般的工娛治療。每周訓練3次，每次1 h，持續4周。干預前后采用多客體追蹤實驗范式評估患者的注意功能。結果干預前，三組患者在追蹤任務的正確率和反應時上均沒有統計學意義（P＞0.05）。經過干預，計算機認知矯正訓練組、口香糖+計算機認知矯正訓練組反應時和正確率均顯著改善（P＜0.05），而且顯著優于對照組（P＜0.05）。結論口香糖聯合計算機認知矯正訓練的干預方法對注意功能的改善具有增效作用。

精神分裂癥；注意功能；口香糖；計算機認知矯正訓練

注意功能障礙是精神分裂癥患者常見的功能缺陷之一，患者常表現為注意力不集中，注意轉移靈活性差，注意廣度狹窄，注意持續時間短等[1-2]。有研究者將注意功能障礙看作是精神分裂癥患者的內表型特征[3]。既往研究表明認知功能障礙影響精神分裂癥患者社會功能的發揮，其改善可以預測患者社會功能預后的效果，包括獨立生活技能、問題解決技能以及社交技能等[4]。注意功能，作為認知過程的一部分，是其他認知功能的門控中心，更高級的認知過程，比如記憶、思維、執行功能等都需要注意的參與，因此注意功能的提高對認知和社會功能的發揮具有重要意義。既往研究證明計算機認知矯正訓練（computerizedcognitiveremediationtherapy, CCRT）可以顯著改善精神分裂癥患者的注意功能[5]。而口香糖對注意功能的改善研究主要從正常人和兒童中進行取樣，研究者們發現通過咀嚼口香糖可以顯著改善其部分注意功能[6-7]。本研究采用咀嚼口香糖聯合CCRT，探究這兩種干預手段是否可以為精神分裂癥患者的注意功能改善帶來增效作用。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象入組標準：符合國際疾病分類（ICD-10）以及中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）的診斷標準[3-4]；癥狀穩定，陽性和陰性癥狀量表評分[5]≤40分，能夠進行溝通和交流；智力正常。排除器質性疾病所致精神障礙，排除物質或乙醇依賴史。本研究經醫院倫理委員會審批通過。選擇2015年6月至12月在本院就診的精神分裂癥患者60例，按照隨機數字表分為CCRT組20例、口香糖+CCRT組20例和對照組20例。患者簽署知情同意書后正式入組。CCRT組：男10例，女10例；年齡18～40歲，平均年齡（29.2±8.5）歲；文化程度，初中及以下2例，高中14例，大學及以上4例；服用抗精神病藥物，氯氮平8例，阿立哌唑2例，利培酮5例，奧氮平2例，喹硫平3例；基線陽性和陰性癥狀量表評分為（35.2±0.7）分。口香糖+CCRT組：男9例，女11例；年齡18～42歲，平均年齡（30.7±9.2）歲；文化程度，初中及以下4例，高中15例，大學及以上1例；服用抗精神病藥物，氯氮平9例，阿立哌唑3例，利培酮2例，奧氮平5例，喹硫平1例；基線陽性和陰性癥狀量表評分為（34.4±1.2）分。對照組：男12例，女8例；年齡18～40歲，平均年齡（29.5±8.8）歲；文化程度，初中及以下5例，高中14例，大學及以上1例；服用抗精神病藥物，氯氮平7例，阿立哌唑3例，利培酮4例，奧氮平3例，喹硫平3例。3組患者的性別、年齡、文化程度、服用抗精神病藥物情況及基線陽性和陰性癥狀量表評分等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法所有患者入組后均維持抗精神病藥物治療。CCRT組和口香糖+CCRT組患者每周3次在康復科接受訓練，每次1 h，干預維持4周時間。康復護士對訓練進行指導和監督。

1.2.1 CCRT組給予CCRT，CCRT以團體形式開展。首先成立由1名心理治療師及1名專職康復護士組成的干預小組。心理治療師在干預過程中承擔項目總負責人和數據收集的角色，康復護士負責帶領患者進行CCRT。CCRT包括三大治療模塊：認知靈活性、工作記憶、計劃訓練。每個模塊由4～6項練習組成，每項練習中又包括8～14個不同難度的認知任務，治療過程中計算機自動判斷患者的反應是否正確，并予以及時反饋。訓練項目和任務的難度水平由計算機自動選擇，并隨治療的深入逐漸增加。

1.2.2 口香糖+CCRT組準備薄荷味口香糖1箱。CCRT同CCRT組，在此基礎上，患者一邊咀嚼口香糖一邊接受訓練，開始時每個人給予1片口香糖，在訓練過程中可以隨時向護士提出更換新的口香糖。

1.2.3 對照組患者在接受藥物治療的同時給予一般的工娛治療，包括手工、娛樂、棋牌活動等。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 評價指標本研究采用多客體追蹤實驗范式評估患者的注意功能。該范式最早由Pylyshyn和Storm提出，用來研究動態場景下的注意功能和影響追蹤的因素[8]。實驗流程：首先在屏幕上隨機呈現8個相同的黑色小球，其中4個小球閃爍幾次被標記為接下來要追蹤的目標。閃爍消失后所有的小球在屏幕上隨機運動，運動幾秒鐘后停止。有一個小球由黑變藍，患者的任務是看到小球變藍后盡快判斷該球是否是之前追蹤的目標之一。該任務可以完整地考察注意的四個功能：選擇、保持、分配和轉移。該任務有兩個績效指標：反應時和正確率。

1.3.2 評價方法在干預前及干預4周后，由患者在心理治療師的指導下進行注意功能測評。為

了避免人為因素的影響和干擾，心理治療師不參與干預訓練。

1.4 統計學方法所有數據輸入SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方法。

2 結果

2.1 三組患者干預前后追蹤正確率比較見表1。

表1 三組患者干預前后追蹤正確率比較%

2.2 三組患者干預前后追蹤反應時比較見表2。

表2 三組患者干預前后追蹤反應時比較ms

3 討論

3.1 多客體追蹤實驗范式測評精神分裂癥患者注意功能的價值多客體追蹤任務是研究動態情景下視覺注意追蹤能力的經典實驗測評范式[8]。相比較其他注意測評任務，該范式一方面可以考察完整的注意功能，包括注意的定向、注意保持、注意分配以及注意轉移，另一方面更貼近現實生活中的注意任務，因而其生態學效度更好。有研究表明該范式可用于測評精神分裂癥患者的注意功能障礙[9]。故本研究亦采用此法來評價精神分裂癥患者的注意功能。

3.2 CCRT以及咀嚼口香糖聯合CCRT均能改善患者的注意功能本研究采用動態的多客體追蹤實驗范式進行評價，發現相比較常規的工娛治療，CCRT及咀嚼口香糖聯合CCRT干預均可以改善精神分裂癥患者的注意功能，這種改善作用不僅體現在反應準確性的提高（追蹤正確率），而且體現在反應速度的加快（追蹤反應時）。

3.2.1 CCRT對患者的注意功能有改善作用近年來，越來越多的基礎和臨床研究發現認知功能障礙對精神分裂癥患者的社會功能恢復存在重要影響，而這也是患者在回歸社會和家庭生活中表現出重重困難的原因之一[4,10]。藥物可以顯著改善精神分裂癥患者的精神癥狀，而對認知功能的作用甚微[11]，因此新的干預模型亟待推出，來更好地改善精神分裂癥患者的認知功能，進而促進患者社會功能的預后效果。CCRT作為一種專注認知功能的行為干預手段，其療效已經得到很多國外研究結論的支持，而且隨著訓練形式和訓練內容上的不斷變化和快速發展，現也有多個成熟的訓練項目被推出，并應用于精神分裂癥患者的認知功能康復實踐中[10]。本文采用的CCRT程序是由北京回龍觀醫院引進、并進行中文修訂和療效驗證的海曼斯CCRT-2008訓練系統，該系統的任務設計采用自下而上的模式，首先訓練最基本的感知覺加工或注意功能，然后在這些任務都可以達到正確無誤的基礎上再訓練高水平的認知功能，比如記憶、執行功能等[5,10]。研究結果顯示CCRT組患者干預后的追蹤正確率高于干預前，干預后的追蹤反應時短于干預前，干預后兩個項目的比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明CCRT對精神分類癥患者的注意功能存在改善作用。

3.2.2 咀嚼口香糖聯合CCRT能顯著改善患者的注意功能咀嚼口香糖對認知功能的影響研究在本世紀初得到研究和討論。Harris等[12]發現咀嚼尼古丁味道口香糖可以顯著改善精神分裂癥患者的注意指標。然而Tucha等[13]報告咀嚼薄荷味口香糖不僅沒有改善多動癥兒童的注意功能，反而帶來了消極的影響。由于這些有限的研究所采用的方法學以及樣本存在較大差異，因而得出的結果很難進行比較。本研究發現口香糖+CCRT組患者干預后的追蹤正確率高于干預前，干預后的追蹤反應時短于干預前，干預后兩個項目的比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而且干預后追蹤正確率的提高較CCRT組明顯，干預后反應時的縮短也較CCRT組明顯，說明咀嚼口香糖聯合CCRT可顯著改善精神分裂癥患者的注意功能，這種改善效果明顯大于單獨的CCRT。但是由于口香糖的咀嚼和認知矯正訓練同時進行，因而很難區分這種注意的改善來自于口香糖對認知功能的直接作用，還是促進了患者對認知矯正訓練任務的參與度，進而促進了患者注意功能的提高。

3.3 未來進一步研究方向由于本研究在方法學上沒有設計單獨咀嚼口香糖對注意功能的影響，因而無法區分這種增效作用是來自于口香糖單獨的效果還是口香糖通過計算機認知矯正任務而間接影響了注意功能，未來可以進一步澄清該問題。本研究招募的精神分裂癥患者年紀普遍較輕，認知功能損傷程度明顯低于慢性精神分裂癥患者，因而未來可以進一步探究這種聯合的干預模式對這類患者的注意功能改善作用。由于本文在治療結束后沒有對患者的注意功能水平進行跟蹤隨訪，因而無法獲知患者在住院期間的這種改善是否可以維持到院外的生活當中。未來可進一步考察這種聯合的干預措施對精神分裂癥患者注意功能的改善是否具有延續作用。有研究發現認知訓練和其他干預模式的聯合，可以帶來認知功能的改善增效作用[14]，未來可進一步探討認知訓練和其他干預手段結合的可能性。

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R473.74

A

1671-9875（2017）02-0159-04

章小彩（1966-），女，本科，副主任護師.

2016-08-30

李琳，杭州市第七人民醫院

杭州市科技局醫療衛生及重點專科專病科研攻關專項課題,編號:20140633B19

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.019