血管通路壓力監(jiān)測與分析在預(yù)測血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用研究

盧艷艷，林如雅，范倩倩，厲雅，吳秀成，吳清潔

（浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

血管通路壓力監(jiān)測與分析在預(yù)測血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用研究

盧艷艷，林如雅，范倩倩，厲雅，吳秀成，吳清潔

（浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

目的探討血管通路壓力監(jiān)測與分析在預(yù)測血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用價(jià)值。方法將110例血液透析患者隨機(jī)分為觀察組54例和對(duì)照組56例，對(duì)照組予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施通路壓力監(jiān)測與分析。觀察兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的早期發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果早期發(fā)現(xiàn)通路壓力異常觀察組11例，對(duì)照組3例，觀察組早期發(fā)現(xiàn)通路壓力異常率高于對(duì)照組（P＜0.05）；早期診斷內(nèi)瘺狹窄觀察組9例、對(duì)照組1例，觀察組早期內(nèi)瘺狹窄診斷率高于對(duì)照組（P＜0.05）；內(nèi)瘺失功對(duì)照組8例、觀察組2例，對(duì)照組內(nèi)瘺失功率高于觀察組。結(jié)論血管通路壓力監(jiān)測與分析能提高內(nèi)瘺狹窄的早期發(fā)現(xiàn)率。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血管通路；壓力監(jiān)測；分析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前血液透析首選的血管通路[1]。隨著患者透析齡的延長、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病的發(fā)病率逐年增加，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立愈加困難，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越多[2-3]。血管狹窄和血栓形成是血液透析患者血管通路最常見的并發(fā)癥。血栓的形成絕大多數(shù)繼發(fā)于血管狹窄。因此，在通路建立以后對(duì)AVF進(jìn)行監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)異常，預(yù)防性地處理血管狹窄將可能降低血栓形成的發(fā)生率，對(duì)延長內(nèi)瘺使用壽命具有重要的臨床意義。為探索壓力監(jiān)測對(duì)內(nèi)瘺狹窄早期篩查的應(yīng)用價(jià)值，2013年8月至2015年7月，本院血透室對(duì)使用AVF透析的患者進(jìn)行血管通路壓力監(jiān)測與分析，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇本科室使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的患者110例，每周透析2～3次，每次4 h，透析時(shí)泵流量是200～300 ml/min。按內(nèi)瘺開始使用時(shí)間順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組56例和觀察組54例。觀察組：男30例，女24例；年齡30～78歲，平均（55.51±6.31）歲；內(nèi)瘺使用時(shí)間3～155月；糖尿病腎病24例，慢性腎炎13例，高血壓腎病7例，多囊腎3例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)腎2例，紅斑狼瘡腎1例，馬兜鈴腎病1例。對(duì)照組：男35例，女21例；年齡32～79歲，平均（55.53±6.29）歲；內(nèi)瘺使用時(shí)間4～156月；糖尿病腎病27例，慢性腎炎13例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，梗阻性腎病4例，痛風(fēng)腎3例，紅斑狼瘡腎1例，馬兜鈴腎病0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法在入組時(shí)采取單盲，未告知患者入組情況，有資質(zhì)的血透室護(hù)士（5年以上血透室工作經(jīng)驗(yàn)，并通過內(nèi)瘺穿刺考核）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程操作及觀察[4]。

1.2.1 對(duì)照組AVF使用過程中實(shí)施常規(guī)護(hù)理。透析前對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行物理檢查[5]，以觸診、視診、聽診作為基本檢查手段的檢查方法，以及在透析過程中對(duì)動(dòng)態(tài)靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加對(duì)通路壓力監(jiān)測與分析。

1.2.2.1 動(dòng)態(tài)靜脈壓力和動(dòng)脈壓力的監(jiān)測在透析2～5 min內(nèi)進(jìn)行，透析流速200 ml/min，排除針孔部位堵塞。讀取數(shù)據(jù)，每周測量1次并繪制曲線圖。

1.2.2.2 通路內(nèi)靜壓（PIA）監(jiān)測當(dāng)通路成熟并第1次使用建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，已經(jīng)使用的通路至觀察日開始建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。PIA監(jiān)測方法：血泵停止后，夾閉靜脈壺前的靜脈管路（這樣在短時(shí)間內(nèi)不用停超濾），在動(dòng)脈段無需使用血管夾，血泵阻止了血液的流動(dòng)，等待30 s，直到靜脈壓穩(wěn)定，接著測定動(dòng)脈和靜脈端的壓力。測量壓力偏移量（EQPIA）：可直接測量或用公式計(jì)算，壓力偏移量指從靜脈壺到透析床上肢體通路穿刺點(diǎn)之間的高度。測量方法為穿刺點(diǎn)到靜脈壺或動(dòng)脈壺血液面的高度，偏移量等于高度（cm）乘以0.76，兩壺高度不同應(yīng)分別測量。當(dāng)透析機(jī)和透析床沒有調(diào)整高度時(shí)只需測定1次。當(dāng)血管通路改變時(shí)，需要對(duì)壓力偏差進(jìn)行重新估算。注意傳感器需調(diào)零，不處于零值的需要換算。在測量PIA的同時(shí)要測量對(duì)側(cè)肢體的平均動(dòng)脈壓（MAP）。每月測量1次，計(jì)算PIA/MAP的比值。設(shè)計(jì)記錄單，將每例患者的通路信息登記全面，每月分析，如有異常和血透醫(yī)生聯(lián)系確定下一步檢查方案。

1.2.2.3 測量手臂周徑每周測量手臂的周徑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血管通路壓力指標(biāo)異常當(dāng)PIA/MAP值不在正常范圍，動(dòng)脈端和靜脈端PIA/MAP的值正常范圍分別是0.13～0.41和0.08～0.34；內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂進(jìn)行性水腫及動(dòng)靜脈動(dòng)態(tài)壓力的進(jìn)行性升高或連續(xù)3次超出安全線（16號(hào)穿刺針Gambro AK：150 mmHg）；經(jīng)常性凝血（定義每月發(fā)作1次以上）、穿刺困難、止血困難（發(fā)生在拔針后20 min）；通路部位收縮期間斷、粗糙、高調(diào)的雜音（正常是連續(xù)性、柔軟、低調(diào)的雜音）；泵前負(fù)壓的增大（排除穿刺因素導(dǎo)致）。出現(xiàn)以上任意兩項(xiàng)即可考慮血管通路壓力指標(biāo)異常。

1.3.2 早期內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）僅做篩查，以血管造影（DSA）檢查為準(zhǔn)，如血管通路狹窄超過周圍血管正常管徑50%以上[6]，但未出現(xiàn)內(nèi)瘺失功的情況，判定為早期內(nèi)瘺狹窄。

1.3.3 內(nèi)瘺失功的診斷標(biāo)準(zhǔn)觸診內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失；聽診內(nèi)瘺雜音消失；超聲檢查顯示血流中斷，有內(nèi)瘺血栓形成；透析時(shí)血流量＜150 ml/min；超聲證實(shí)為吻合口或其附近頭靜脈、貴要靜脈狹窄。出現(xiàn)上述任一即判斷內(nèi)瘺失功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件，計(jì)數(shù)資料用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較例（%）

3 討論

AVF狹窄增加了血栓形成的危險(xiǎn)，也是血管通路失功的主要原因。而狹窄的形成通常需要一定的時(shí)間，同時(shí)伴有通路壓力的變化。目前應(yīng)用較多的反應(yīng)血管通路壓力的指標(biāo)有動(dòng)態(tài)靜脈壓、靜態(tài)靜脈壓（VPO）、PIA及動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓力，其中特異性較高的是PIA，使用其與對(duì)側(cè)肢體測定的MAP的比值即PIA/MAP可以消除自身血壓對(duì)其造成的影響。但在臨床的實(shí)際運(yùn)用中，缺乏對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)的前后聯(lián)系及比較分析，而僅依靠單次的數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)值比較敏感性及特異性都比較低。筆者在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后[7]，設(shè)計(jì)了相應(yīng)表格，同時(shí)采用單次數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)值比較并分析相關(guān)曲線的方法，以改善血管通路壓力監(jiān)測對(duì)AVF狹窄的敏感性及特異性。目前AVF狹窄診斷的金指標(biāo)是DSA，而其相對(duì)有創(chuàng)，也有采取超聲監(jiān)測、磁共振血管造影及CTA[8]，但因?yàn)闄z查頻率不可能太勤，臨床上常出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間偏遲，即影像學(xué)證實(shí)狹窄時(shí)內(nèi)瘺已經(jīng)失功，本研究所提倡的血管通路壓力監(jiān)測與分析，是通過責(zé)任護(hù)士對(duì)血管通路壓力持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測、繪制曲線并配合每2～4周進(jìn)行物理檢查，根據(jù)其結(jié)果可以有針對(duì)性地進(jìn)行超聲、CTA，繼而DSA以明確診斷，從而為干預(yù)治療[9]贏得時(shí)間。目前不少透析中心對(duì)AVF評(píng)估和功能監(jiān)測不夠，待患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功時(shí)才開始進(jìn)行干預(yù)，增加了臨時(shí)插管的可能性及計(jì)劃以外的急診透析或操作（溶栓），造成患者痛苦及經(jīng)濟(jì)損失甚至病情惡化[6]。本研究應(yīng)用血管通路壓力監(jiān)測與分析，早期診斷內(nèi)瘺狹窄9例，而常規(guī)方法僅為1例，國外學(xué)者Tessitore等[10]做了很多關(guān)于血管通路壓力測定結(jié)合目前常規(guī)使用的物理檢查方法對(duì)內(nèi)瘺狹窄診斷方面的研究，也認(rèn)為血管通路壓力測定有助于提高內(nèi)瘺狹窄的診斷率。良好的血管通路是保證順利透析的關(guān)鍵。當(dāng)通路出現(xiàn)問題，血液透析的效率就會(huì)下降，從而增加血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]。本研究觀察組內(nèi)瘺失功僅發(fā)生2例，對(duì)照組為8例，這是因?yàn)椴捎醚芡穳毫ΡO(jiān)測與分析，可以早期發(fā)現(xiàn)通路異常，這樣就可以早期干預(yù)，如預(yù)防性口服阿司匹林、華法林，手法按摩、藥物溶栓，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)、內(nèi)瘺重建等使內(nèi)瘺恢復(fù)正常，從而減少失功發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。綜上可以看出，血管通路壓力監(jiān)測與分析有助于早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，采取相應(yīng)早期干預(yù)可以減少內(nèi)瘺失功發(fā)生率。

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R459.5

A

1671-9875（2017）02-0149-03

盧艷艷（1982-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-07-22

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：Y20140184

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.015