3.0T高分辨率磁共振在大腦中動脈梗死診斷中的應用

尤群偉　王志敏　高峰

[摘要] 目的 通過高分辨HRMRI檢查大腦中動脈梗死的臨床特點、病因、病理機制、斑塊分布特點及與MRA比較HRMRI的優勢。 方法 收集經MR證實的23例有癥狀的中動脈供血區梗死的臨床資料和影像數據分析。應用HRMRI觀察動脈粥樣硬化斑塊在大腦中動脈的分布情況，然后進行圖像觀察分析，比較HRMRI與MRA的異同，將中動脈管腔分成腹側、背側、上側、下側觀察斑塊分布特點。 結果 23例大腦中動脈供血區的梗死患者在MRA上共發現10例（43.48%）中動脈狹窄，未發現狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）狹窄；MRA檢查未發現中動脈狹窄13例患者中，再行HRMRI檢查顯示10例中動脈狹窄。23例患者中20例發現中動脈斑塊，上下前后四個部位均有分布。前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。 結論 與MRA相比，HRMRI不但能夠發現MRA不能發現的狹窄，而且可以發現斑塊形態及分布；HRMRI發現大腦中動脈內的斑塊分布有一定規律，大多分布在大腦中動脈梗死的前壁和下壁。

[關鍵詞] 大腦中動脈區梗死；HRMRI；MRA；大腦中動脈；斑塊分布

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0104-04

目前國內因腦梗死致死致殘人數已超過腫瘤位居第一，而腦梗死病因分型以顱內動脈粥樣硬化性狹窄為主[1，2]。有文獻報道有一部腦梗死檢查血管管腔未狹窄，而管壁發生重構，主要是陽性重構，易發生梗死，且有一部分進展性卒中的發病與斑塊的分布有關[3-5]，因此對于識別MCA管壁結構的改變及斑塊的分布顯的尤為重要。目前臨床常用于評價MCA狹窄的主要影像技術包括經顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標準數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術只能顯示動脈管腔，無法顯示管壁結構；傳統影像技術只能部分判斷血管狹窄的程度，卻無法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，高分辨率磁共振成像（high-resolution MRI，HRMRI）已廣泛用于顱外頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷和評估[6]，而在顱內動脈，尤其在活體顱內動脈管壁結構分析中目前應用很少，因此，本研究應用HRMRI對MCA腦梗死的血管病變進行評估非常必要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為2014年1月1日～2015年6月30日期間在本院神經內科住院的患者。納入標準：（1）經頭顱MRI、DWI證實為新發大腦中動脈M1梗死，表現為長T1長T2信號灶；（2）所有患者行動態心電圖、心臟超聲檢查，甚至經食道超聲檢查排除可能的心源性栓子來源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI檢查；（4）均行一般的生化檢查，具備完整的病例資料。排除標準：（1）臨床資料和影像學資料不完善；（2）存在其他部位多發新發梗死灶。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括患者一般情況及既往腦卒中危險因素等情況。

1.2.2 實驗室檢查 行血常規、生化、自身免疫指標、凝血譜檢測，排除其他病因所致的腦梗死。

1.2.3 影像學檢查 行頭顱MRI T1、T2及彌散加權成像，頭顱MRA和HRMRI。方法如下：首先行頭顱常規MRA，然后進行垂直于血管長軸的HRMRI。T1、T2序列的定位完全一致，層厚2 mm，間距0 mm，具體參數：FSE T2WI：TR：5000 ms，TE：83 ms，ETL：16，成像時間4 min 37 s；DIR T1WI：TR：800 ms，TE：8～12 ms，成像時間4 min 13 s。

1.2.4 圖像分析 由兩位有經驗的神經科醫師和影像科醫師共同評價，MRA上大腦中動脈有無狹窄；梗死灶和血管管壁顯示要清晰，主要評價管壁情況、斑塊的大小以及位置。發現有斑塊存在時，在斑塊占管腔平面面積最大處觀察斑塊分布的分布情況。將中動脈管腔分為上下前后四個部位，見圖1。如果斑塊橫跨2個部位，以斑塊所在的主要位置為準。

1.3統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0 統計學軟件包進行統計處理。計數資料以用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以上統計均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和危險因素分析

23例患者中，男16例，女7例，男女比例為2.3∶1，年齡為37～79歲，平均（58.34±20.66）歲。伴高血壓病14例（60.9%），糖尿病11例（47.8%），高膽固醇9例（39.1%），高甘油三酯5例（21.7%），高同型半胱氨酸12例（52.2%），吸煙10例（43.5%），飲酒9例（39.1%），合并兩種以上危險因素15例（65.2%），合并的危險因素越多發生腦梗死的幾率越高。

2.2大腦中動脈血管情況及斑塊分布

23例大腦中動脈梗死患者在MRA上共發現10例（43.48%）中動脈狹窄，未發現狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）有狹窄；經MRA未發現有中動脈狹窄的13例中10例在HRMRI上發現有中動脈狹窄。統計分析差異有統計學意義（P<0.0.5），見表1。23例患者中20例發現大腦中動脈斑塊，上下前后四個部位均有分布。結果發現前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。見圖2、3。

2.3 大腦中動脈粥樣硬化斑塊的分布

結果發現前壁斑塊占9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。斑塊分布最多在前壁和下壁。

3 討論

大腦中動脈狹窄的患者每年發生卒中的風險高，死亡率高，致殘率高，給國家及家庭帶來嚴重的負擔，因此有必要對其病因及發病機制的研究進行有針對性預防和治療，而HRMRI是目前唯一能在活體內清晰顯示血管管壁結構、斑塊的識別及斑塊分布，從而分析斑塊分布與腦梗死的關系，預測梗死的風險，指導預防治療有重要意義。目前臨床常用的評價MCA狹窄的主要影像技術包括經顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標準數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術無法顯示管壁結構；然而越來越多的證據表明MCA也和冠狀動脈一樣存在動脈管腔重構現象（指斑塊形成，導致管腔向外擴張），這會出現雖然MCA動脈粥樣硬化斑塊已經發展但動脈管腔卻未發生明顯改變[6-7]。另一方面，引起MCA狹窄的原因除動脈粥樣硬化以外，還包括煙霧病、纖維肌發育不良、原發性腦血管炎及繼發于感染和其他全身疾患的血管炎等[8]，傳統影像技術只能判斷血管狹窄的程度，卻無法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，很難對粥樣硬化性和非粥樣硬化性MCA狹窄進行確切的鑒別診斷， 也不能進一步對粥樣硬化斑塊是否為易損斑塊進行判斷，因此認為對斑塊識別及分布的研究比單純對血管狹窄程度的研究對臨床更有指導意義。

本研究采用HRMRI對MCA狹窄性病變進行準確評估：（1）HRMRI發現血管狹窄的陽性、準確性都高于MRA，且對動脈粥樣硬化性斑塊的性質能明確。符合Niizuma等[9]發現可以清晰的顯示MCA斑塊的內部結構，同時發現有MCA斑塊的患者出現了癥狀進展[10-14]。（2）發現斑塊分布在前壁和下壁為主，對著穿支動脈的開口，因為剪切力最低，還發現大腦中動脈后壁與上壁斑塊容易延伸阻塞穿支動脈導致基底節區單發梗死，斑塊累及前壁和下壁由于和中動脈穿支較遠，一般不出現癥狀，一旦出現梗死，往往為斑塊不穩定所致，易導致皮層多發梗死。而對于皮層多發梗死患者結合TCD微栓子監測可以提高對易損斑塊的識別率。與Xu WH等[5]在狹窄性大腦中動脈斑塊分布與臨床關系里所述一致。梗死發生及斑塊形成與高血壓、高血糖、高血脂等危險因素有關，尤其合并兩種或以上危險因素者關系更加密切，對患者預防治療有指導意義。（3）識別斑塊大小和位置可對顱內血管成形術，指導支架植入防止堵塞穿支有重要意義[15-17]。（4）另HRMRI對異常的血管如煙霧病的診斷和鑒別有重要作用[18-20]。

綜上所述，與MRA相比，HRMRI發現中動脈狹窄的檢出率高，同時發現中動脈區域梗死患者大腦中動脈斑塊傾向于分布在前壁和下壁，對著穿支動脈的開口。

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（收稿日期：2016-06-12）