基于保險醫學視角的健康風險管理探討

江樂盛 金志英 吳海波

摘要：疾病侵襲、人口老齡化、生態環境惡化等多種因素對健康構成嚴重危害，造成人身損害和經濟損失。保險醫學運用現代醫學技術手段，注重對各種健康風險因素進行選擇分類、量化評估，創新開發多樣化、個性化的健康保險產品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。通過豐富保險服務內容、創新風險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達到未病先防、事前干預，防止和減少疾病的發生。

關鍵詞：保險醫學；健康管理；健康風險；風險管理

現代社會人類面臨多重健康風險，這些風險直接或間接危害人體健康，造成個人、家庭和社會的經濟負擔和醫療保障壓力。1978年國際初級衛生保健大會訂立的《阿拉木圖宣言》倡導：“健康是基本人權，達到盡可能高的健康水平，是世界范圍的一項最重要的社會性目標。”如何化解健康風險，維護社會群體健康，離不開科學的健康管理。保險醫學作為一門特種醫學，如何利用其先進的醫學理論與技術，對健康風險進行有效的管理，無疑是值得探討的問題。

1 健康風險來源的多元性

1.1疾病侵襲是健康風險的主要來源。現代醫學水平的不斷提高，人們對疾病本質的認識不斷深化，新的治療技術如心臟電復律、人工心臟起搏、血液凈化技術、器官移植術等廣泛應用于臨床，在挽救垂危生命中，使患者免受劇烈的創傷和痛苦。基因療法已進入臨床試驗階段，期望用于治療腫瘤、心血管疾病和血液病等。盡管如此，客觀存在的各種疾病依然構成對健康的嚴重威脅。首先、傳染病是健康風險的重要來源。一方面，傳統傳染病如結核病、血吸蟲病、病毒性肝炎等死灰復燃，這些疾病的發生導致機體器官功能損害，如結核病，結核桿菌的感染引發肺結核表現為結核性胸膜炎、慢性纖維空洞性肺結核、甚至毀損肺，而骨結核可導致骨組織的侵蝕、破壞，結核性腦膜炎引起中樞神經系統功能障礙等；血吸蟲病和病毒性肝炎可引起肝臟的嚴重損害，導致肝硬化、甚至原發性肝癌的發生。另一方面，新發傳染病如非典型肺炎、高致病性禽流感、艾滋病等疾病肆虐流行。這些新發傳染病的傳播速度之快、波及范圍之廣，受染人數之多，令世人震驚。由于人類對新發傳染病缺乏天然的免疫力，而醫學研究在短時間內難以實現臨床防治突破。這些疾病的發展演變，導致人體健康的嚴重損害甚至危及生命。其次、慢性非傳染性疾病是健康風險的基礎來源。近年來，伴隨著我國工業化、城鎮化的不斷推進，與心理、社會和環境密切相關的慢性非傳染性疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等迅速上升。例如糖尿病，2008年我國調查顯示，20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%。更為嚴重的是，我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育[1]。這些慢性疾病患病率高、知曉率低，一經發現往往已導致器官功能與結構的不可逆性損害。

1.2 人口老齡化引發新的健康風險。長壽是社會文明進步的重要標志，而隨著期望壽命的不斷提高，老年人健康狀況堪憂，帶病生存風險加大。老年人疾病的特點是病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重[2]。老年人疾病與器官功能衰退和免疫功能下降緊密相關。老年人的動脈硬化，發生在冠狀動脈引發心絞痛、心肌梗死，發生在腦動脈引發腦血管意外。腦動脈病變導致管壁增厚、管腔變窄，腦組織經常面臨缺血缺氧，導致中樞神經元變性、壞死，可引發精神異常或精神病。老年人免疫功能下降，一方面容易受到各種病原體的感染，引發呼吸系統疾病如慢性支氣管炎、墜積性肺炎，泌尿系統疾病如慢性腎盂腎盂、膀胱炎、尿道炎等等。另一方面，由于老年人的免疫監視、免疫清除功能減弱，重度非典型增生細胞逃避機體的免疫監視，未被及時清除而引發惡性腫瘤。

1.3 生態環境惡化使健康風險加劇。遠在2000多年前的《黃帝內經》對人與環境的關系進行了精辟的闡述：“人與天地相應也”，即人與自然和諧相處。人類在利用和改造自然過程中，為了有利于自身發展，日積月累對自然環境進行了毀壞，產生了危害人類自身生存的污染問題，進而產生了由生態環境引起的負反饋效應[3]。生態環境日益惡化，帶來了嚴重的健康風險。空氣、水源、土壤的廣泛污染，造成大眾健康狀況的損害。空氣的污染導致我國多地區霧霾形成，引發人體臟器病變。一項對北京市當地居民的空氣污染與每日居民死亡關系的調查研究結果表明，空氣污染對居民致殘死亡的增加有顯著影響，并且對患有呼吸和心血管疾病的病人死亡危害性更大[4]。抗生素和農藥的濫用，造成水源和土壤的污染，可因抗生素耐受導致感染難以控制，或因殘留農藥進入人體導致慢性中毒或臟器損害。

2 保險醫學與健康風險管理

2.1保險醫學的發展保險醫學是建立在人身保險的基礎上，以醫學理論和技術為基礎，結合保險學、數理統計學、風險管理學、法律等相關學科在人身保險中綜合運用的一門交叉性邊緣性學科。保險醫學融合了保險學、醫學、數理統計學、風險管理學和心理學等多學科，具有很強的實用性、邊緣性和綜合性。保險醫學的出現就是要解決人身保險經營中面臨的醫學問題。與臨床醫學關注疾病的防治、轉歸、預后不同，保險醫學注重對各種健康風險因素進行選擇、分類和評估，并進行量化分析研究，以維護投保客戶的公平合理原則。例如客戶的既往病史描述甲狀腺功能亢進癥采用藥物治療，在臨床中因痊愈而不成問題，但該病痊愈后幾年內復發率較高，若客戶投保長期壽險就會受到諸多限制。

2.2健康風險管理1948年世界衛生組織（WHO）明確指出：健康不僅是無虛弱與疾病，而且是在軀體上、心理上和社會適應上的完好狀態。20世紀90年代，在全球環境污染加劇的背景下，WHO將環境作為健康的重要影響因素，并強調健康是生理-心理-社會-環境四者的協調統一。健康受多種因素影響，其中，60%取決于生活方式、15%取決于遺傳因素、10%取決于社會因素、8%取決于醫療因素以及7%取決于氣候因素。20世紀50年代末，健康管理作為一門學科在美國興起。其核心內容是，醫療保險機構通過對投保客戶開展系統的健康管理，從而有效控制疾病的發生、演變，顯著降低患病率和醫療支出，以減少保險賠付負擔。

2.3保險醫學在健康風險管理中的作用與地位健康保險是化解健康風險的重要手段，其本身卻面臨多方面的風險。人口老齡化面臨患病率高、慢性疾病多、住院時間長等問題，勢必引發健康保險的高賠付率。疾病譜、生活方式變化促使慢性非傳染性疾病的發病率迅速上升，這些慢性疾病需要長期治療，成為健康保險理賠費用飆升的重要原因。健康保險經營不可避免面臨逆向選擇和道德風險，不僅增加了理賠調查的難度和成本、也增加了健康保險的經營風險。保險醫學針對同質風險的準被保險人組成的龐大群體，利用基于數理統計基礎的大數法則評估該群體的預期死亡率、疾病或損傷發生率等。可以充實和完善健康保險的基礎數據庫，從而為保險產品的費率厘定提供科學依據。另一方面，利用保險醫學的理論與技術，創新開發多樣化、個性化的健康保險產品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。通過對客戶進行體檢、病史采集等判斷特定人群的健康損害的可能性，經過風險甄別和分析評估后，給予不同準被保險人基于自身健康狀況的公平合理的承保條件。通過豐富保險服務內容、創新風險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達到未病先防、事前干預，防止和減少疾病的發生。使客戶從生理、心理、社會、環境、營養及運動等多方面獲得科學的健康維護和保障服務。

3 保險醫學在健康風險管理的實際應用

案例：投保概要：被保險人，周某，男，49周歲，個體戶，近3年平均年收入10萬元。投保計劃為附加住院醫療保險，保額2萬元；2008年5月曾投保重大疾病保險累計保額20萬元。其它告知：身高175cm、體重75kg，無煙、酒嗜好，無家族病史。體檢示：BMI29.7；谷丙轉氨酶101U/L、谷草轉氨酶50U/L、谷氨酰轉肽酶93U/L、三酰甘油9.05mmol/L；腹部B超顯示：脂肪肝；心電圖顯示：無異常。

主要風險分析：肥胖是體內脂肪過多堆積使體重超過正常的一種狀態。肥胖病與遺傳、過量飲食、缺乏運動及飲酒、吸煙等健康風險因素密切相關。被保險人的體格指數是29.7，按WHO的標準分級屬于超重，并發癥的危險性輕度增加；按亞太地區的標準分級為Ⅰ級肥胖，并發癥的危險性為中等；按中國標準也屬于肥胖。被保險人體檢顯示：脂肪肝、肝功能異常、血脂異常，均是肥胖的并發癥，其健康風險遠遠高于正常人。

本案思考：體格對健康狀況具有明顯的影響，肥胖和消瘦都有損于健康，世界衛生組織已將肥胖界定為疾病。我國肥胖問題工作組曾對24萬余名成人的調查結果顯示[5]：中國人的BMI正常范圍是18.5～23.9，且體格指數與總死亡率呈U形曲線相關，即體格指數過高（≥28）或過低（<18.5）者，死亡率都升高。我國肥胖者不斷增加，肥胖者約占總人口的8%，城市人口中17%為肥胖者，兒童中肥胖者高達51%。根據腰圍/臀圍比值，肥胖分為蘋果型和梨型。蘋果型肥胖者脂肪堆積在腰腹部，梨型肥胖者脂肪堆積在臀部和大腿部。研究表明，蘋果型肥胖者更容易罹患冠心病、腦中風及糖尿病等疾病。

[參考文獻]

[1]倪偉.內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012.

[2]任強.如何應對老齡化帶來的健康風險[J].社會觀察，2015（8）：19.

[3]胡雪琴.生態環境與健康維護[J].中國中醫藥圖書情報雜志，2016（5）：1-5.

[4]XU X， GAO J， DOCKERY DW， et al. Air pollution and daily mortality in residential areas of Beijing， China[J]. Journal of Antibiotics，1994，49（4）：216-222.

[5]吳海波.健康保險核保與理賠[M].北京：科學出版社，2015.

基金項目：江西省高等學校教學改革研究課題“模塊化教學在《健康保險核保理賠》課程的應用”（項目編號：JXJG-15-12-3）；江西省教育廳科學技術研究項目“基于保險醫學視角的健康風險管理研究”（項目編號：GJJ150860）。江西中醫藥大學重點學科青年教師培養計劃資助項目（項目編號：2015JZZDXK-022）。

（作者單位：1.江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330004；2.萍鄉市中級人民法院，江西 萍鄉 337000）