PICCO監測在感染性休克患者中的應用

鄧開瑞，王志明，馬衛星

(1.岱山縣第二人民醫院 內科，浙江 舟山 316281；2.臺州市腫瘤醫院 重癥醫學科，浙江臺州 317500；3.紹興市中心醫院 重癥醫學科，浙江 紹興 312030)

健康科學臨床研究

PICCO監測在感染性休克患者中的應用

鄧開瑞1，王志明2，馬衛星3

(1.岱山縣第二人民醫院 內科，浙江 舟山 316281；2.臺州市腫瘤醫院 重癥醫學科，浙江臺州 317500；3.紹興市中心醫院 重癥醫學科，浙江 紹興 312030)

目的 探討PICCO監測技術在感染性休克患者中的應用價值。方法 ICU APACHEII得分在15分以上的感染性休克患者20例，行氣管插管、鎖骨下靜脈置管，同時將股動脈型稀釋導管置入股動脈，對患者行PICCO監測。記錄PICCO建立完成時為T0，每小時測量一次熱稀釋量，連續監測4小時(T1—T4)。將全心舒張末期容積指數(GEDVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、心指數(CI)作為指導對患者液體按照PICCO治療方案進行管理。結果 將GEDVI作為衡量患者心臟前負荷的金標準，中心靜脈壓(CVP)對患者高血容量判斷的特異度54.35%、靈敏度17.63%、陽性預測值22.17%、陰性預測值49.62%；CVP對患者低血容量判斷的特異度100%、靈敏度4.17%、陽性預測值100%、陰性預測值63.82%。CI與GEDVI、EVLWI正相關、GEDVI與EVLWI正相關，均有統計學意義(P<0.05)；CVP與CI、GEDVI、EVLWI無相關性(P>0.05)。在各個時間點，CI的變化趨勢與GEDVI基本一致，卻與CVP的變化趨勢相反。結論 CVP用來判斷患者低血容量的特異度高，但靈敏度低；GEDVI能更好地反映患者心臟的前負荷，對患者低血容量判斷更為靈敏，更適合感染性休克患者的液體管理；PICCO監測技術可避免患者由于CVP不敏感所導致液體復蘇不足現象的發生。

PICCO；感染性休克；全心舒張末期容積指數；中心靜脈壓

嚴重感染及其相關的感染性休克是造成ICU患者死亡的主要原因之一，由于感染性休克患者血流動力學的特殊性，引起臨床醫師對其液體管理的關注，有效的血流動力學可指導醫師對患者進行液體管理治療。傳統的中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)監測是指導液體復蘇的一個重要標準，也是一個最常用判斷心臟前負荷的指標[1]。但CVP難以評估通過機械建立通氣患者的心臟前負荷變化[2]。脈搏指數連續心輸出量監測(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)技術可通過監測患者全心舒張末期容量指數(global end-diastolic volume index ,GEDVI)反映患者心臟前負荷，同時可采集多項參數全方面反映患者血流動力學參數變化。本文采用PICCO監測感染性休克患者，比較CVP與GEDVI判斷循環血量的價值，并探討其在治療感染性休克患者液體復蘇過程中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年4月我院收治感染性休克患者20例，均符合《重癥感染和感染性休克治療指南》對感染性休克的診斷標準。納入標準：APACHEII評分23±5 分，需建立機械通氣路徑維持呼吸，可行股動脈和中心靜脈穿刺的患者；排除患有重度COPD、嚴重肝腎功能不全、冠心病、心功能不全的患者。入組患者中男12例，女8例；食物中毒6例，重癥胰腺炎9例，腸瘺5例。所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者行氣管插管并機械通氣，持續泵注芬太尼、咪達唑侖。將雙腔7F中心靜脈導管通過鎖骨下靜脈置入，同時將PULSION Medical system PULSIOCATH PV2015L20A,5F 動脈導管經股動脈置入，并連接監視儀。對HR、ECG、SpO2、尿量等進行常規監測。根據GEDV、ITBV、EVLW指標給患者輸注乳酸林格氏液，并達到PICCO治療標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料用t檢驗；相關性分析用Spearman相關分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者血流動力學參數分析 對患者CVP和GEDVI分別測量139次，CVP(9.62±4.95 mmHg，中位數9.2 mmHg)的分布呈上升趨勢；GEDVI為783.6±273.4 mL/m2，中位數768.5 mL/m2；GEDVI在測量中出現50次低于正常值，發生低血容量的概率35.97%，而CVP只發生3次低于正常值，如表1所示。

表1 CVP與GEDVI對比分析

2.2 CVP對心臟前負荷預測的臨床價值 將GEDVI作為衡量血容量的金標準，當GEDVI<680 mL/m2時為低血容量，CVP對低血容量判斷的靈敏度4.17%、特異度100%、陽性預測值100%、陰性預測值63.82%。當GEDVI>680 mL/m2時為高血容量，CVP對高血容量判斷的靈敏度17.63%、特異度54.35%、陽性預測值22.17%、陰性預測值49.62%。CVP與GEDVI不存在顯著性相關(r= -1.43，P>0.05)。

2.3 CI與GEDVI、CVP的相關性分析 整理CI、GEDVI、CVP測量值，可知GEDVI與CI呈正相關(r=0.673，P<0.01)，見圖1；而CI與CVP不存在相關性(r=-1.68，P>0.05)。EVLWI與GEDVI呈正相關(r=0.375，P<0.05)，但CVP與EVWLI不存在相關性(r=0.083，P>0.05)。將在連續4小時預測值(T1～T4)與T0的差值作為變化值，觀察△CI、△GEDVI、△CVP相關性，結果顯示：△CI與△CVP不存在相關性(r=0.063，P>0.05)，△CI與△GEDVI呈顯著正相關(r=0.658,P<0.05)，見圖2。

圖1 GEDVI與CI相關性

圖2 △CI與△GEDVI相關性

3 討 論

感染性休克的特征是由于全身性感染導致器官功能損傷，具有高發病率(3‰)和死亡率(30～70%)[3]，是一種在ICU患者身上常見的疾病[4]，主要是由于感染性休克患者的靜脈血管擴張，增加血管的容積和毛細血管通透性加強，致使有效循環血量急劇下降[5]。因此，感染性休克患者在早期治療需進行大量液體的復蘇。在《2004 嚴重感染和感染性休克治療指南》中提出的早期目標導向治療(EGDT)，便是對被診斷為嚴重感染的患者需及時地進行液體復蘇。EGDT的提出對感染性休克治療有十分重要的意義。

在進行EGDT治療時，CVP是臨床上常用來評估心臟前負荷并指導液體管理，但CVP受諸多因素影響，故用CVP來評估心臟前負荷并指導液體管理治療常受到質疑。本研究結果表明，CVP對低血容量和高血容量的診斷符合率僅為21.8%，用CVP壓力指標來衡量需通過機械通氣來維持呼吸的危重患者的心臟前負荷不合適。擁有置留時間長、創傷小、操作簡單等優勢的PICCO，非常適合需要機械通氣來維持呼吸的ICU患者，PICCO可監測多項指標，能夠全面反饋心臟功能和血流動力學狀況。在患者休克復蘇過程中，增加液體容量是最關鍵的因素，但在補充液體過程需要快速準確的判斷容量狀態。GEDVI是衡量全心舒張末期容量，可反映心腔充盈狀態和循環血容量[6]。本研究結果表明，CI是反映心臟射血功能的指標，CI的變化與GEDVI呈正相關，在任何時間點△CI與△GEDVI呈明顯的正相關，而CI與CVP不存在相關性。因此，GEDVI對心臟前負荷情況的反映比CVP更準確，PICCO對感染性休克患者的監測更精準。本研究結果還表明，在CVP變化不明顯或下降的情況下，GEDVI與CI均呈現增長趨勢，且GEDVI與CI變化基本相同，進一步表明GEDVI能更準確的反映心臟前負荷的變化情況。本結果顯示CVP判斷低血容量的特異度100%，陽性預測值100%，在容量大范圍變化時，可以用來評估容量狀態，但在容量變化范圍較小時，其可信度大大降低，同時本研究也表明CVP與CI不存在相關性。本研究結果表明，EVLWI與GEDVI呈正相關，但CVP與EVLWI不存在相關。在PICCO治療過程中需考慮CI、GEDVI、EVLWI，避免患者在治療過程中出現侵襲性液體加重肺水腫，避免因CVP不敏感而導致液體超負荷現象發生。

綜上所述，對于需要通過機械通氣來維持呼吸的重癥患者，CVP對低血容量的判斷靈敏度較低；而GEDVI能夠更好地反映患者心臟前負荷的情況，且對低血容量有較為敏感的判斷，更為適合感染性休克患者對液體管理的需要。

[1]Brown CQ. Cordis introducers:Cvp measurement with fluid infusion[J]. Anesthesiology,1981,55(4):485-486.

[2]Hoftman N, Braunfeld M, Hoftman G,etal. Peripheral venous pressure as a predictor of central venous pressure during orthotopic liver transplantation[J]. J Clin Anesth,2006,18(4):251-255.

[3]Ebm C, Cecconi M, Sutton L,etal. A cost-effectiveness analysis of postoperative goal-directed therapy for high-risk surgical patients[J]. Crit Care Med,2014,42(5):1194-1203.

[4]Linder A, Guh D, Boyd JH,etal. Long-term (10-year) mortality of younger previously healthy patients with severe sepsis/septic shock is worse than that of patients with nonseptic critical illness and of the general population[J]. Crit Care Med. 2014,42(10):2211-2218.

[5]Feihl F, Waeber B, Liaudet L. The hemodynamics of septic shock:A historical perspective[J]. Curr Vasc Pharmacol,2013,11(2):133-138.

[6]Trof RJ, Danad I, Groeneveld AJ. Global end-diastolic volume increases to maintain fluid responsiveness in sepsis-induced systolic dysfunction[J]. BMC Anesthesiol,2013,13(3):12-16.

Application of PICCO monitoring for patients of septic shock

DENG Kai-rui，WANG Zhi-ming，MA Wei-xing

(1.DepartmentofMedicine,theSecondPeople’sHospitalofDaishan,Daishan316281; 2.DepartmentofCriticalMedicine,TaizhouCancerHospital,Taizhou317500; 3.DepartmentofCriticalMedicine,ShaoxingCenterHospital,Shaoxing312030，China)

Objective To evaluate the technology of PICCO monitoring for caring patients with septic shock. Method 20 patients of septic shock with ICU scores over 15 points were first subjected to tracheal intubation, subclavian vein catheter meanwhile with femoral artery dilution catheter inserted into the femoral artery and then provided with APACHEII monitoring with PICCO. The time when PICCO had been set up was set as T0. A hourly measurement of dilution of heat was then conducted for 4 hours (T1 - T4). Whole heart diastolic end volume index (GEDVI), extravascular lung water index (EVLWI), cardiac index (CI) as a guide for patients with liquid according to PICCO treatment program were managed. Findings The GEDVI as a measure of the gold standard in patients with cardiac preload, central venous pressure (CVP) of patients with high blood volume determined the specificity rate as 54.35%, the sensitivity rate as 17.63%, and positive predictive value as 22.17% and the negative predictive value as 49.62%. CVP on patients with low blood volume to determine specificity 100%, sensitivity of 4.17%, positive predictive value 100%, the negative predictive value was 63.82%. CI and GEDVI, EVLWI positive correlation, GEDVI and EVLWI positive correlation, have statistical significance (P<0.05); CVP and CI, GEDVI, EVLWI no correlation (P>0.05). At each time point, the change trend of CI was consistent with GEDVI, but contrary to the trend of CVP. Conclusion CVP used to determine the specific patients with low blood volume has high efficiency but with low sensitivity; GEDVI can better reflect the preload of the heart in patients with low blood volume judgment. It is more sensitive and more suitable for the management of infection liquid in patients with septic shock. PICCO monitoring technology can avoid the phenomenon caused by the deficiency of fluid resuscitation patients not sensitive to CVP.

PICCO; septic shock; global end diastolic volume index; central venous pressure.

2016-08-10

鄧開瑞(1979-)，男，山西忻州人，本科，主治醫師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.016

R605

A

1674-6449(2017)01-0052-03