心臟再次手術置換主動脈瓣臨床研究

鮑家銀+翁國星+陳海宇+鄭富臻

[摘要] 目的 對再次心臟手術置換主動脈瓣的原因、療效及術后死亡危險因素進行分析研究。 方法 2008年1月～2015年12月期間于我院行再次心臟手術置換主動脈瓣的患者86例，收集分析其臨床資料，觀察治療效果。結果 再次心臟手術置換主動脈瓣的原因主要包括主動脈瓣風濕性病變加重、退行性主動脈瓣病變、感染性心內膜炎贅生物形成、人工瓣膜障礙。存活患者手術前后各項指標均得到顯著改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后死亡的危險因素為術前肌酐≥100 mol/L。 結論 再次心臟手術置換主動脈瓣受多因素的廣泛影響，心臟手術前肌酐水平升高會增加手術風險，再次心臟手術置換主動脈瓣療效肯定。

[關鍵詞] 再次心臟手術；主動脈瓣置換；心臟瓣膜病；風濕性主動脈瓣病變；肌酐

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0022-03

心臟瓣膜病是一種常見的臨床心臟疾病。心臟瓣膜置換術后患者仍可發生病變，而再次心臟手術置換主動脈瓣手術風險大，術后死亡率及并發癥發生率較高，國內相關報道其手術死亡率為10.27%～42.86%，國外報道為5.4%～44.3%[1，2]，目前對于再次心臟手術置換主動脈瓣的研究仍待深入，2008年1月～2015年12月我院行再次心臟手術置換主動脈瓣手術患者86例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究納入對象為體外循環下或非體外循環下行首次心臟手術，再次手術行主動脈瓣置換術或行主動脈瓣置換術合并其他心臟手術患者。86例患者中男40例，女46例，年齡18～72（48.1±29.06）歲，兩次手術間隔時間為3個月～36（12.32±6.68）年。術前NYHA心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級41例，Ⅲ級14例。合并糖尿病4例，高血壓7例，慢性阻塞性肺病1例，房顫50例，肺動脈高壓7例，感染性心內膜炎5例。術前肌酐≥100 mol/L者12例，肌酐<100 mol/L者74例，術前心臟彩超檢查顯示心臟左心室舒張末直徑（LVEDd）≥70 mm者11例，LVEDd<70 mm者75例；射血分數（EF）<50%者10例，50%～70%者60例，>70%者16例；短軸縮短分數（FS）≥25%者73例，FS<25%者13例。86例患者均接受主動脈瓣置換術，其中行單純主動脈瓣置換術者26例，行主動脈瓣置換術合并二尖瓣置換術者48例，行主動脈瓣置換術合并主動脈根部拓寬2例，行主動脈瓣置換術合并二尖瓣置換術合并三尖瓣成形術者4例，行主動脈瓣置換術合并贅生物清除術者4例，行主動脈瓣置換術合并二尖瓣置換術合并房間隔缺損修補術、主動脈瓣置換術合并左室流出道疏通術、主動脈瓣置術合并房間隔缺損修補術及主動脈瓣置換術合并二尖瓣成形術的患者各1例。

1.2方法

積極術前準備，所有患者在術前均給予心功能不全或心衰對癥治療，包括控制血壓、降低血糖、營養支持等，合并感染性心內膜炎的患者應使用抗生素治療，以控制感染。

主動脈瓣置換術方法：于患者胸部正中位置取一切口，因胸骨后原切口處會出現致密粘連帶，再次手術大出血危險性較高，選用搖擺鋸鋸開胸骨，謹慎操作，避免損傷。對手術區域內心包粘連進行分離，以滿足心臟減壓、心肌保護及心肌除顫的要求。使用主動脈或股動脈插管，建立體外循環，主動脈根部或左右冠狀動脈口灌注心肌停搏液；取主動脈根部橫切口，檢查瓣膜病變，切除病變的瓣膜，植入合適的人工瓣膜。心內操作結束后注意心腔排氣。術后密切關注引流量，保持胸管通暢，使用敏感抗生素預防感染，采用多巴胺強心，并用硝酸甘油、硝普鈉及時調節循環，應用腎上腺素、米力農等正性肌力藥對心功能較差的患者進行治療，密切監測患者血氣、氧分壓、二氧化碳、電解質及酸堿平衡情況。

1.3統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件對臨床數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。患者術后死亡的危險因素采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1再次心臟手術置換主動脈瓣的原因

86例患者再次心臟手術置換主動脈瓣的原因主要包括四個因素，一是主動脈瓣風濕病變加重52例，占60.5%；二是退行性主動脈瓣病變21例，占24.4%；三是人工瓣膜障礙11例，占12.8%；四是感染性心內膜炎贅生物形成2例，占2.3%。

2.2手術治療效果

出院后對存活的81例進行3個月隨訪，患者心功能基本恢復，其中Ⅰ級18例，Ⅱ級55例，Ⅲ級8例，術前與出院后3個月的心功能分級差異明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。出院后3個月LVEDd、EF、FS、NYHA分級與術前相比均明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

本組術后死亡5例，死亡率5.8%，其中二尖瓣置換術后再次單純置換主動脈瓣手術死亡2例，主動脈瓣置換術合并贅生物清除術者死亡2例，主動脈瓣置換術合并二尖瓣置換術合并三尖瓣成形術者死亡1例。術后患者發生并發癥25例，并發癥發生率29.1%，其中室性心律失常4例，經臨時起搏器、抗心律失常藥物治療后心率均恢復正常；新發房顫3例，經搶救均治愈；肺部感染7例，經抗感染治療6例治愈，1例因繼發全身感染性休克死亡；低氧血癥1例，經治療好轉；心包填塞2例，經及時開胸清除血塊和經床旁B超引導下置管引流后均痊愈；腎功能不全2例，經血液透析治療均治愈；多臟器功能衰竭3例，均繼發嚴重低心排綜合征，經搶救無效死亡；低心排綜合征3例，經治療后2例痊愈出院，1例死亡。

2.3術后死亡危險因素分析結果

經Logistic多因素回歸分析可知，術前肌酐≥100 mol/L為術后死亡的獨立危險因素。見表2。

3討論

風濕性主動脈瓣病變是導致再次心臟手術置換主動脈瓣的主要原因，本文86例患者中因主動脈瓣風濕性病變加重而再行手術者占60.5%，首次手術后瓣膜風濕性病變加重，改變了血流動力學，主要表現為反流[3-8]。

退行性主動脈瓣病變是導致再次手術的另一關鍵因素，主動脈瓣退行性病變多發于老年人中，這類患者伴有不同程度的瓣膜增厚、纖維化和局部鈣化現象，輕度瓣膜結構的變化對血流動力學不會產生明顯影響，但當患者病情發展為主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全時就需行主動脈瓣置換術[9-13]。

人工瓣膜障礙包括瓣膜置換術后瓣周纖維組織增生、瓣下血栓、人工瓣膜心內膜炎及瓣周漏等并發癥，需行主動脈瓣置換術。術后瓣周纖維組織增生是瓣膜置換術后纖維組織向瓣口方向的過度增生，引起瓣口狹窄甚至人工瓣葉機械失靈，表現為跨瓣壓異常增高或急性充血性心衰，應積極手術治療。瓣下血栓多與機械瓣術后抗凝不足有關，早期溶栓治療往往有效，若溶栓效果不佳應該手術治療。感染性心內膜炎贅生物形成是指機械瓣的置入會引起人工瓣膜心內膜炎，波及主動脈瓣，主動脈瓣發生病變進而形成贅生物，主動脈瓣心內膜炎感染易引發瓣周膿腫[14，15]，一般需行膿腫清創及瓣膜置換術。本組有1例患者，男，18歲，金黃色葡萄球菌感染性心內膜炎，主動脈瓣機械瓣置換術后感染不能控制，發燒，約1個月出現瓣周漏，左心衰，再次手術發現瓣周膿腫，嚴重瓣周漏，再次置換主動脈瓣，又出現瓣周漏，最終搶救無效死亡。感染性心內膜炎的外科治療原則是徹底清創，清除感染灶，但主動脈瓣及周圍結構功能重要，不允許無限制擴創，若傷及左纖維三角可引起Ⅲ°房室傳導阻滯，傷及主動脈壁可引起致命性大出血，因此往往顧此失彼，效果欠佳。

血清肌酐可反映出腎功能情況，相關研究表明術前腎功能不全是導致術后患者死亡的危險因素，測定血清肌酐水平可掌握腎功能基本情況，本次研究中，經多因素回歸分析得知術前肌酐≥100 mol/L是導致術后死亡的獨立危險因素，術前肌酐水平的升高會大大增加手術的風險。術前肌酐水平的升高主要與心臟瓣膜風濕性病變有關，由于該類患者病程較長，常并發房顫，嚴重損害心肌，減弱了心功能，進而影響腎小球的過濾作用，最終導致血清肌酐水平上升。

86例患者行再次心臟手術置換主動脈瓣后，其中存活患者心功能分級、LVEDd、EF、FS均較術前有明顯改善，差異具有統計學意義，說明再次心臟手術置換主動脈瓣具有較好的療效，術前注意危險因素的存在、術中作好心肌保護、術后給予嚴密監護和治療是保證再次心臟手術置換主動脈瓣療效的基礎，應給予一定重視。

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（收稿日期：2016-08-01）