焦慮抑郁情緒對(duì)高血壓患者血壓晨峰影響的研究進(jìn)展

劉慧慧+張虹

[摘要] 隨著醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由單一的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式邁進(jìn)，我們不僅要關(guān)注患者生理疾病，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。高血壓作為一種慢性疾病，其病程長(zhǎng)，不能痊愈，屬于一種身心疾病。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，患者不僅忍受身體的痛苦，更要忍受巨大的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮抑郁或加重原有的焦慮抑郁程度，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生情緒障礙。焦慮抑郁情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后有密切關(guān)系，適當(dāng)?shù)慕箲]抑郁是機(jī)體對(duì)外界環(huán)境變化的應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)激過(guò)度，機(jī)體將會(huì)進(jìn)入失代償階段，患者會(huì)出現(xiàn)各種情緒障礙，其中焦慮、抑郁是最常見(jiàn)的情緒障礙，因此應(yīng)積極關(guān)注高血壓患者的心理健康。但根據(jù)目前我國(guó)高血壓診療的現(xiàn)狀，心理狀態(tài)方面往往被忽視。本文旨在討論焦慮抑郁情緒對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰影響的研究進(jìn)展，提高對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象的深入認(rèn)識(shí)，探討更為有效的血壓控制方案。

[關(guān)鍵詞] 焦慮抑郁；高血壓；血壓變異性；血壓晨峰

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0161-04

高血壓屬于一種身心疾病，導(dǎo)致焦慮抑郁或者加重原有的焦慮抑郁程度，甚至產(chǎn)生情緒障礙[1-3]。研究結(jié)果證實(shí)[4-6]焦慮抑郁情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后有密切關(guān)系，但目前我國(guó)高血壓診療往往忽視心理狀態(tài)方面[7]。近年來(lái)，焦慮抑郁等情緒障礙與原發(fā)性高血壓相關(guān)性的研究越來(lái)越多，國(guó)外一大型研究發(fā)現(xiàn)[8]，高血壓患者中焦慮抑郁檢出的比例高達(dá)25%～54%，同時(shí)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁等不良情緒已經(jīng)成為高血壓的誘因之一，抑郁癥患者在隨訪過(guò)程中患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%[9，10]。2014年國(guó)內(nèi)學(xué)者李果等[11]組織的一項(xiàng)大型研究調(diào)查顯示，在北京、廣州、上海等5座城市的14所三級(jí)綜合性醫(yī)院心內(nèi)科就診的2123例患者中，存有焦慮情緒障礙的患者高達(dá)7.77%，存有抑郁情緒障礙的患者高達(dá)10.55%。

2016年發(fā)表于JAMA的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[12]納入500 223例35～74歲的成年中國(guó)人顯示我國(guó)高血壓的患病率為32.5%，其診斷率、治療率、控制率分別為30.5%、14.2%、4.2%；北京大學(xué)第三醫(yī)院的一項(xiàng)關(guān)于高血壓的研究納入2187例患者，結(jié)果表明清晨時(shí)段血壓的達(dá)標(biāo)率不足50%[13]。我國(guó)高血壓患者人數(shù)眾多，但其治療率和控制率偏低，清晨時(shí)段血壓的控制尤其不滿意，由此可見(jiàn)我國(guó)高血壓防治形勢(shì)極其嚴(yán)峻。

1 血壓變異性及血壓晨峰

20世紀(jì)80年代初，隨著24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床上的廣泛運(yùn)用，提出了血壓變異性的概念，血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)的血壓的變化程度。越來(lái)越多的研究表明，血壓變異性與各個(gè)系統(tǒng)器官病變密切相關(guān)。血壓晨峰的概念首次由日本Kario等[14]學(xué)者于2003年提出，血壓晨峰現(xiàn)象通常發(fā)生在清晨6：00～10：00，血壓晨峰增高對(duì)人體不利，有研究證實(shí)血壓晨峰與心血管疾病的發(fā)生及預(yù)后明顯相關(guān)，并且獨(dú)立于24 h血壓平均水平，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生。血壓晨峰每升高10 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高1倍[16]。國(guó)內(nèi)外陸續(xù)一些研究發(fā)現(xiàn)[17-19]情緒因素不僅會(huì)增加高血壓患者血壓變異性及血壓晨峰，而且增加心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率，與此同時(shí)高血壓更容易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒障礙，兩者相互關(guān)聯(lián)，相互促進(jìn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性循環(huán)。

1.1血壓變異性的特點(diǎn)及臨床意義

眾多研究表明，正常人及大部分單純高血壓患者的血壓具有明顯周期性的晝夜變異性，其24 h動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)曲線呈“兩峰一谷”的類似長(zhǎng)柄勺形狀（稱勺型血壓），這種血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律對(duì)保護(hù)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能是相當(dāng)重要的。血壓晝夜節(jié)律消失的血壓波動(dòng)曲線（稱非勺型血壓），其患者的心血管系統(tǒng)持續(xù)處于高壓力、高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致夜間靶器官灌注不足，夜間血壓下降程度與靶器官損害呈負(fù)相關(guān)，而且大量臨床研究顯示，心腦血管事件的發(fā)生存在顯著的晝夜節(jié)律性，非勺型血壓患者更容易出現(xiàn)靶器官損害，增加心腦血管事件的危險(xiǎn)性，而血壓晨峰作為血壓變異性較為突出的部分，在臨床上也發(fā)現(xiàn)“血壓晨峰”[20]（morning blood pressure surge，MBPS）現(xiàn)象通常與心腦血管事件的高發(fā)期“不謀而合”。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)薈萃分析顯示，清晨清醒后體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，此時(shí)人體由睡眠時(shí)的迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，血流對(duì)血管壁切應(yīng)力的變異值增大，促進(jìn)血管痙攣收縮，導(dǎo)致清晨血壓迅速上升；同時(shí)，清晨紅細(xì)胞比容、血小板活性等急劇升高，使血液黏稠度增加及血小板聚集，引發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)性顯著增高。大部分心腦血管事件由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致，清晨血壓急劇升高引起動(dòng)脈血管壁不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生在清晨有明顯的升高趨勢(shì)。

1.2 血壓晨峰的概念及評(píng)定

通常將清晨清醒后血壓迅速上升的現(xiàn)象，即在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（2～3 h內(nèi)）從夜間相對(duì)較低的水平迅速上升，甚至達(dá)到一日內(nèi)血壓最高水平的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象稱之為“血壓晨峰”[20]。《中國(guó)高血壓防治指南》2010[21]強(qiáng)調(diào)血壓晨峰在高血壓防治中的重要性，并指出通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確定血壓晨峰的標(biāo)準(zhǔn)，即起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值與夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)的1 h平均值）之間的差值來(lái)表示，又稱“睡眠-谷”晨峰，MBPS≥35 mmHg，即MBPS增高。2014年9月發(fā)布于《中華心血管雜志》的《清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議》[20]中推薦以家庭血壓監(jiān)測(cè)作為評(píng)估清晨時(shí)段血壓的指標(biāo)，測(cè)量方法為：清晨6：00～10：00或起床后0.5～1 h內(nèi)測(cè)量，通常應(yīng)在服藥前、早餐前、排空膀胱時(shí)的坐位血壓，以血壓≥135/85 mmHg為清晨高血壓。

2 焦慮抑郁情緒對(duì)血壓晨峰影響機(jī)制的探討

從時(shí)間生物學(xué)的角度來(lái)看，人體的生理活動(dòng)存在著明顯的周期節(jié)律性，血壓也不例外，血壓水平在晝夜節(jié)律的基礎(chǔ)上受各種生理、精神因素的影響產(chǎn)生明顯波動(dòng)，近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究顯示焦慮抑郁等情緒障礙與高血壓有密切的關(guān)系，心理因素在原發(fā)性高血壓的發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制有進(jìn)一步的了解。焦慮抑郁是一種不愉快的情緒狀態(tài)，國(guó)外的一些心理學(xué)研究顯示不良情緒在高血壓的發(fā)病中有著間接的行為學(xué)影響和直接的病理生理學(xué)作用。

2.1行為學(xué)因素

從行為學(xué)的角度來(lái)看，焦慮抑郁的負(fù)面情緒將會(huì)形成各種各樣的不良生活習(xí)慣，比如酗酒、抽煙等，這些長(zhǎng)期存在的不良習(xí)慣極有可能與高血壓有一定的相關(guān)性；同時(shí)，存在焦慮抑郁等情緒障礙的患者多有睡眠障礙，多數(shù)患者夜間難以入睡、睡眠質(zhì)量差，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難，夜間不能得以充分休息，導(dǎo)致血壓晨峰進(jìn)一步升高。

2.2病理生理學(xué)機(jī)制

目前關(guān)于血壓晨峰發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，其可能發(fā)生的機(jī)制包括以下幾方面。

2.2.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 焦慮抑郁情緒可造成交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和副交感神經(jīng)功能降低，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能的正常晝夜節(jié)律發(fā)生改變，從而引起血壓晝夜節(jié)律的改變，導(dǎo)致高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙患者的血壓變異性增大[22]，同時(shí)清晨壓力感受器敏感性降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，血漿中兒茶酚氨水平增高，導(dǎo)致外周血管阻力增加、心率增快及心排出量增加，MBPS增高[23]。

2.2.2 內(nèi)分泌及體液因素 Hamer等[24]研究認(rèn)為，抑郁可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能失調(diào)，引起皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平增高，水鈉潴留，從而引起血壓升高。Heckbert等[25]研究認(rèn)為，抑郁癥患者由于長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，使血管緊張性增加，小動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，血壓升高。Mazur等[26]研究發(fā)現(xiàn)：焦慮狀態(tài)的患者夜間睡眠質(zhì)量差，其夜間血壓下降不明顯，可見(jiàn)MBPS的上升程度與焦慮狀態(tài)密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn)焦慮狀態(tài)使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)激素分泌增加，而且會(huì)影響淋巴細(xì)胞β-腎上腺素受體密度，這說(shuō)明焦慮情緒可引起血壓升高。

2.2.3 其他因素 本文認(rèn)為高血壓合并焦慮抑郁的患者交感神經(jīng)張力增高，失去了自主神經(jīng)正常的晝夜變化規(guī)律，從而影響血壓晝夜節(jié)律，造成高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者M(jìn)BPS的增高程度與單純高血壓患者不相稱；同時(shí)長(zhǎng)期焦慮抑郁狀態(tài)產(chǎn)生的C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素、降鈣素等炎性因子可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致血壓升高。

3 焦慮抑郁情緒對(duì)高血壓患者血壓晨峰影響的研究進(jìn)展

目前國(guó)內(nèi)外的許多研究已證實(shí)，焦慮抑郁等情緒障礙既是高血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，且與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，也是影響高血壓預(yù)后的重要因素[28]。高血壓合并焦慮抑郁情緒障礙的患者發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險(xiǎn)較單純高血壓患者明顯增加[29]。目前國(guó)內(nèi)研究多通過(guò)對(duì)納入研究的高血壓患者進(jìn)行焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SD）的評(píng)定，將入選患者分為單純高血壓組和高血壓合并焦慮抑郁情緒組，通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)定焦慮抑郁情緒對(duì)血壓的影響。研究結(jié)果顯示：（1）高血壓患者中合并焦慮抑郁情緒的發(fā)生率偏高，2015年發(fā)表于《心血管病防治知識(shí)》的一項(xiàng)研究顯示高血壓合并焦慮抑郁情緒的發(fā)生率高達(dá)40.65%[30]；（2）高血壓合并焦慮抑郁情緒組較單純高血壓組24 h平均收縮壓、舒張壓，晝間和夜間的平均收縮壓、舒張壓，24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性增高，非勺型血壓發(fā)生率明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[31，32]。由此可見(jiàn)焦慮抑郁情緒對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的多個(gè)參數(shù)產(chǎn)生影響，尤其是對(duì)血壓晝夜節(jié)律變異性的影響更為明顯，其中血壓晨峰作為血壓晝夜節(jié)律變異性較為突出的部分卻未引起廣泛的關(guān)注，目前關(guān)于焦慮抑郁等情緒障礙對(duì)血壓晨峰影響的研究較少，也有文獻(xiàn)報(bào)道焦慮抑郁等情緒障礙增加血壓晨峰，但其增高的幅度與患者焦慮抑郁程度之間是否存在相關(guān)性；如何進(jìn)行心理干預(yù)；抗焦慮抑郁治療對(duì)患者血壓晨峰的效果如何等值得我們進(jìn)一步研究。

4 討論

近年來(lái)焦慮抑郁等情緒障礙與血壓晨峰之間的相關(guān)性受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，但仍存在一些亟待解決的問(wèn)題及爭(zhēng)議：（1）血壓晨峰的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，目前學(xué)術(shù)界存在多種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其可靠性有待進(jìn)一步對(duì)比研究證實(shí)。（2）在目前國(guó)內(nèi)外研究過(guò)程中通常是采用焦慮抑郁評(píng)分量表來(lái)測(cè)定抑郁情況，如何獲取真實(shí)準(zhǔn)確的焦慮抑郁測(cè)定結(jié)果在原發(fā)性高血壓患者中開(kāi)展焦慮抑郁測(cè)定；目前國(guó)內(nèi)外存在多種測(cè)定量表，如何選取更為適合研究的測(cè)定量表值得進(jìn)一步研究。（3）目前絕大多數(shù)研究是通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)判定血壓晝夜節(jié)律及血壓晨峰，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)白大衣效應(yīng)；無(wú)安慰劑效應(yīng)；無(wú)測(cè)量者讀數(shù)誤差；血壓測(cè)量值較多；可獲取不同時(shí)段血壓值。其缺點(diǎn)是血壓測(cè)量結(jié)果容易受日常活動(dòng)狀態(tài)的影響；高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者夜間睡眠質(zhì)量差可影響夜間血壓測(cè)量結(jié)果，同時(shí)夜間測(cè)量血壓的過(guò)程也可能影響患者睡眠，導(dǎo)致血壓測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重復(fù)性差。《清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議》2014[20]推薦以家庭血壓監(jiān)測(cè)作為評(píng)估清晨時(shí)段血壓。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與家庭血壓監(jiān)測(cè)哪個(gè)更能準(zhǔn)確評(píng)估清晨時(shí)段血壓及血壓晨峰值得臨床進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

5 展望

近幾年隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來(lái)越快，同時(shí)伴隨著越來(lái)越多的心理壓力，高血壓的發(fā)病率迅速增長(zhǎng)，但對(duì)于原發(fā)性高血壓患者的治療方式仍采用單純的藥物治療，尤其是伴有焦慮抑郁等情緒障礙的患者，通常將其劃分為軀體癥狀，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估，其情緒障礙并未得到關(guān)注，因此對(duì)高血壓患者進(jìn)行積極的心理評(píng)估及干預(yù)刻不容緩。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐認(rèn)為：心理干預(yù)治療與臨床藥物治療、手術(shù)治療、物理治療并列四大治療方式。對(duì)原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行、如何進(jìn)行降壓藥物治療聯(lián)合抗焦慮抑郁治療國(guó)內(nèi)研究甚少；同時(shí)抗焦慮抑郁治療對(duì)原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁情緒患者24 h動(dòng)態(tài)血壓水平、血壓晨峰、晝夜節(jié)律等參數(shù)的影響值得進(jìn)一步研究；此外，在健康人群中普及心理健康知識(shí)、加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)心理障礙疾病的認(rèn)識(shí)，增加其對(duì)身心疾病的臨床知識(shí)和干預(yù)意識(shí)非常必要。

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（收稿日期：2016-06-26）