腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療對(duì)異位妊娠患者再次宮內(nèi)受孕時(shí)限的影響

黃超妹+劉園利

摘 要 目的：探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療對(duì)異位妊娠患者再次宮內(nèi)受孕時(shí)限的影響。方法：回顧性分析2015年3月—2016年2月期間我院確診治療的異位妊娠患者110例，依據(jù)治療方法分為腹腔鏡組（69例）和開腹組（41例），采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)時(shí)間和治療前、治療后1、2、3 d的疼痛程度及輸卵管通暢、再次宮內(nèi)受孕情況。結(jié)果：腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)時(shí)間明顯低于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組患者治療后1、2、3 d的VAS得分和再次宮內(nèi)受孕時(shí)限明顯低于開腹組（P<0.05）、輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于開腹組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)可有效減少患者創(chuàng)傷，減輕患者疼痛癥狀，有利于患者身體恢復(fù)，且可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時(shí)限及改善受孕結(jié)局。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 開腹 異位妊娠 再次宮內(nèi)受孕

中圖分類號(hào)：R713.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）01-0041-03

Effect of laparoscopic surgery and open surgery on the time for the second intrauterine pregnancy in the treatment of patients with ectopic pregnancy*

HUANG Chaomei， LIU Yuanli

（Department of Obstetrics and Gynecology， Chenxinghai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528415， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of laparoscopic surgery and open surgery on the time limit for the second intrauterine pregnancy in the treatment of patients with ectopic pregnancy. Methods： One hundred and ten cases of patients with ectopic pregnancy were retrospectively analyzed and were divided into a laparoscopy group with 69 cases and a laparotomy group with 41 cases based on their different methods for surgery. Pain intensity was assessed by visual analogue scale （VAS） and other indications were compared between two groups. Results： The operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， the duration of hospital stay and HCG recovery time were significantly shorter or less in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.05）. VAS scores at the first-third days and the time limit for the second intrauterine pregnancy were significantly lower or shorter while the rates of the tubal patency and the second intrauterine pregnancy were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group after treatment （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery can effectively reduce the trauma and the pain intensity in patients with ectopic pregnancy and is of benefit to the recovery of patients， and can also improve the tubal patency and the pregnancy outcome， shorten the time limit for the second intrauterine pregnancy.

KEY WORDS laparoscopy； laparotomy； ectopic pregnancy； the second intrauterine pregnancy

異位妊娠是臨床上常見的一種婦科疾病，指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，以輸卵管妊娠最常見，可導(dǎo)致停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，異位妊娠的治療以手術(shù)為主，對(duì)有保留生育功能需求者多通過切開輸卵管取出孕卵，可有效緩解患者臨床癥狀及恢復(fù)其生育能力，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中易對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者身體的恢復(fù)，故如何減少術(shù)中創(chuàng)傷成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，具有操作簡(jiǎn)單、低創(chuàng)、療效確切等特點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)已逐漸被應(yīng)用于多種婦產(chǎn)科疾病治療中[3]。本研究通過給予患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療，探討二者對(duì)異位妊娠患者療效、疼痛和再次宮內(nèi)受孕時(shí)限的影響。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

1.1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月—2016年2月期間我院確診治療的異位妊娠患者110例，依據(jù)治療方法分為腹腔鏡組（69例）和開腹組（41例）。腹腔鏡組：年齡20～44歲，平均年齡（30.78±8.75）歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦32例，術(shù)前血HCG值1 265～1 876 IU/L，平均HCG值（1 649.46±248.43）IU/L，停經(jīng)時(shí)間42～68 d，平均停經(jīng)時(shí)間（47.69±12.43） d，包塊直徑1.2～4.1 cm，平均直徑（2.69±0.64） cm，異位妊娠破裂者22例。開腹組：年齡22～40歲，平均年齡（30.02±8.18）歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，術(shù)前血HCG值1 221～1 897 IU/L，平均HCG值（1 634.58±242.49）IU/L，停經(jīng)時(shí)間42～67 d，平均停經(jīng)時(shí)間（46.54±12.03） d，包塊直徑1.1～4.0 cm，平均直徑（2.65±0.62） cm，異位妊娠破裂者13例。兩組患者在年齡、初經(jīng)產(chǎn)、術(shù)前血HCG值、停經(jīng)時(shí)間、包塊直徑、異位妊娠破裂等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、血尿常規(guī)、超聲檢查、術(shù)中檢查等證實(shí)為異位妊娠且有生育需求[4]；術(shù)前尿HCG均呈現(xiàn)陽(yáng)性，血HCG值為425～21 100 IU/L且宮內(nèi)均未見孕囊、宮旁附件有混合性回聲包塊、輸卵管妊娠；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；有精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾病；有血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病。

1 . 2 方法

1.2.1 腹腔鏡組

患者入院后行常規(guī)檢查、資料收集、多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征、鋪巾消毒等術(shù)前準(zhǔn)備，完畢后取頭低腳高位，采用硬膜外結(jié)合靜脈輔助麻醉，于臍孔下緣做約 9 mm的切口并穿刺注入CO2以建立12 mmHg的人工氣腹，完成后置入Trocar 及腹腔鏡，直視下在兩側(cè)腹部置入Trocar作為手術(shù)操作孔，檢查輸卵管周邊情形，依據(jù)妊娠部位采用不同手術(shù)方式，常規(guī)于輸卵管膨大部位的系膜對(duì)側(cè)縱行電凝電切其膨大部位約1 cm后取出輸卵管內(nèi)容物后電凝止血，對(duì)傘端或接近傘端致使傘口擴(kuò)張患者，將胚胎組織自傘端擠出后電凝止血，對(duì)其他部分輸卵管妊娠，根據(jù)破裂與否，采用縱行切開取出胚胎組織和血塊，完畢后常規(guī)退出器械、包扎止血、抗感染等處理。

1.2.2 開腹組

患者術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，完畢后取頭低腳高位，采用腰麻硬膜外復(fù)合麻醉，于下腹部做約6～8 cm的橫行切口，游離皮膚、肌肉等組織，充分暴露輸卵管，直視下行輸卵管開窗術(shù)和輸卵管妊娠胚胎擠出術(shù)，確認(rèn)取出輸卵管內(nèi)容物后電凝止血、退出器械、縫合、抗感染等處理。

1.2.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)[5]

所有患者均采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)時(shí)間和治療前、后1、2、3 d的疼痛程度及治療前、后3 d的輸卵管通暢、再次宮內(nèi)受孕情況，其中VAS總分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。輸卵管通暢度依據(jù)腹腔鏡直視下于輸卵管間質(zhì)部插管注入美蘭液體進(jìn)行評(píng)估，液體充盈于輸卵管內(nèi)部并經(jīng)傘部流出為通暢；液體注入壓力較大、充盈于輸卵管內(nèi)部并出現(xiàn)局部膨脹持續(xù)1 min以上或有傘部黏連現(xiàn)象同時(shí)液體呈細(xì)珠狀緩慢流出傘部為通而不暢；液體注入壓力大且未充盈于輸卵管內(nèi)部或液體充盈膨脹輸卵管而傘部無液體流出為阻塞。

1 . 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 . 1 術(shù)中出血量及手術(shù)、肛門排氣、住院和HCG恢復(fù)時(shí)間比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)時(shí)間明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2 . 2 治療前后各時(shí)段VAS得分比較

治療前，腹腔鏡組和開腹組患者VAS得分比較無顯著差異（P>0.05），腹腔鏡組患者治療后1、2、3 d的VAS得分明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2 . 3 輸卵管通暢和再次宮內(nèi)受孕結(jié)局比較

腹腔鏡組患者輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于開腹組，前者再次宮內(nèi)受孕時(shí)限明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

異位妊娠也稱“宮外孕”，是常見的一種產(chǎn)科疾病，常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行而使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育所致，表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血、腹腔內(nèi)出血體征、子宮旁有包塊等，其常用的治療方法為手術(shù)治療，可有效清除輸卵管內(nèi)的孕卵[6-8]。近年來，隨著人們的生活、環(huán)境、飲食等發(fā)生變化，異位妊娠的發(fā)病逐年增加，其臨床治療也受到人們的重視，但開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)，故如何在確保療效下減少術(shù)中創(chuàng)傷具有重要的臨床價(jià)值[9-11]。

腹腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中僅通過穿刺方式即可完成手術(shù)治療所需的操作，具有操作簡(jiǎn)單、低創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢(shì)，可有效減少對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷[12-15]。腹腔鏡手術(shù)已逐漸被應(yīng)用于異位妊娠治療中，可有效減少術(shù)中出血量和改善患者輸卵管通暢程度，有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間，且對(duì)有保留生育功能需求者也可有效恢復(fù)其生育能力[16-18]。

本研究通過給予患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)時(shí)間和治療后1、2、3 d的VAS得分明顯低于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)可有效減少患者術(shù)中創(chuàng)傷和疼痛。這可能是由于在開腹手術(shù)治療中，需做約6 ～8 cm的橫行切口，且在取出輸卵管內(nèi)容物過程中，需游離皮膚、肌肉等組織，易對(duì)機(jī)體造成較大的損傷，同時(shí)易對(duì)子宮內(nèi)周圍組織造成干擾，影響機(jī)體的恢復(fù)。而在腹腔鏡手術(shù)中，僅需于臍孔下緣做約9 mm的切口，并通過穿刺孔作為手術(shù)操作孔，可有效減少術(shù)中對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，同時(shí)避免手術(shù)操作對(duì)子宮內(nèi)周圍組織的干擾，有利于減少手術(shù)所致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕手術(shù)所致的疼痛，且于腹腔鏡協(xié)助下，也可清晰觀察輸卵管及其周邊情況，使醫(yī)師清楚了解手術(shù)區(qū)域的異位妊娠情況，進(jìn)而確保手術(shù)的治療效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者再次宮內(nèi)受孕時(shí)限明顯低于開腹組，前者輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于后者，表明腹腔鏡手術(shù)可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時(shí)限，有利于患者身體恢復(fù)和改善受孕結(jié)局。這可能是由于在腹腔鏡手術(shù)過程中，減少了術(shù)中創(chuàng)傷和對(duì)子宮內(nèi)周圍組織的干擾，為患者機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造了更為良好的條件，使患者子宮及輸卵管功能得以更快地恢復(fù)，進(jìn)而縮短了再次宮內(nèi)受孕時(shí)限，且可能由于減少了術(shù)中創(chuàng)傷和出血，有利于避免創(chuàng)傷所致輸卵管瘢痕或機(jī)化的發(fā)生，繼而降低輸卵管形成局部黏連與阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者輸卵管通暢程度，從而提高再次宮內(nèi)受孕的機(jī)會(huì)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可有效減少異位妊娠患者的創(chuàng)傷，減輕患者疼痛癥狀，有利于患者身體恢復(fù)，且可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時(shí)限及改善受孕結(jié)局。

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