糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染的臨床診治研究*

李 勇，孫黎波，周航宇，吳雙江，夏德林，肖金剛,2△

(1.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學口頜面修復重建和再生實驗室，四川瀘州 646000)

糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染的臨床診治研究*

李 勇1，孫黎波1，周航宇1，吳雙江1，夏德林1，肖金剛1,2△

(1.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學口頜面修復重建和再生實驗室，四川瀘州 646000)

目的 回顧總結糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染的臨床特點和治療經驗。方法 對22例患者的基本信息、感染來源、實驗室結果、氣道護理、切口的選擇、引流方式、治療效果等進行總結和回顧性分析。結果 68.2%患者為牙源性感染，膿液培養以肺炎克雷伯菌和鏈球菌屬為主；36.4%患者入院時出現呼吸困難癥狀。22例患者入院后根據經驗選擇抗生素靜脈給藥，待細菌培養+藥敏試驗結果返回后，調整給藥；控制血糖；膿腫及早切開，5例患者行負壓封閉引流術；局部+全身對癥支持治療；21例痊愈，1例死亡。結論 伴有糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者治療的關鍵在于做好氣道管理，膿腫及早切開，合理應用抗生素，有效降血糖等，綜合運用改良手術切口和負壓封閉引流技術，能提高治愈率。

糖尿病；引流術；多間隙感染；口腔頜面部；綜合治療

口腔頜面部間隙感染是口腔頜面外科較常見的疾病之一，大部分患者，由于早期延誤診治、濫用抗生素或切開引流不暢等，發展成為嚴重多間隙感染[1-2]。其中部分患有糖尿病等基礎性疾病的患者，感染累及間隙更多、更難于控制，早期即出現嚴重的呼吸困難、下降壞死性縱隔炎(descending necrotizing mediastinitis,DNM)、菌血癥等，患者的病死率比非糖尿病患者更高[3-6]。因此，合理有效的治療對于伴有糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者具有重要意義。傳統主張不保守的綜合治療，但存在手術切口過大、住院時間延長和愈合后瘢痕明顯等缺點。近年來，隨著負壓封閉引流技術在口腔頜面外科的運用，其持續引流、促進血管出芽生長和控制感染等方面的優越性為臨床提供了新的治療思路[7-8]。

作者回顧總結西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科2008年8月至2015年10月收治的伴糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者22例臨床診治經驗，探討改良手術切口和負壓封閉引流技術的綜合運用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科2008年8月至2015年10月收治的伴糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者22例，其中男15例，女7例，年齡31～80歲，平均年齡(52.85±2.46)歲。其中，15例患者為牙源性感染，3例患者為腺源性感染，4例患者感染原因不明；19例患者曾于院外自行服用或靜脈滴注抗生素治療，8例患者曾于院外行不規范的膿腫切開引流術(切口不合理，引流不暢等)；8例患者入院時出現呼吸困難癥狀。所有患者入院時均可見頜面部腫脹，不同程度的張口受限，進食、吞咽困難等。

1.2 實驗室資料 患者收入西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科后，急診行血常規、生化功能、全身CT及血液、膿液培養+藥敏試驗等相關檢查。

1.3 治療方法 急診完善相關檢查后，根據患者病情需要，請內分泌科、感染科、呼吸內科、心胸外科、心血管內科、麻醉科等科室協同會診，評估患者的全身狀況，共同制定個體化綜合治療方案。首先，膿腫經穿刺確診有膿液者，及早行膿腫切開引流術?；颊咴谌橄拢x擇改良手術切口，然后用血管鉗鈍性分離到感染累及的所有間隙，使膿液充分引流，膿腔用3%的過氧化氫、稀碘伏和生理鹽水交替沖洗，合理安置乳膠管，通暢引流。術后加強沖洗、換藥。對伴有開口困難影響進食者，留置鼻飼管；伴有呼吸困難者，早期預防行氣管切開術；并發縱隔和胸膜間隙感染者，請胸心外科協同行胸腔閉式引流。早期根據經驗選用廣譜抗菌藥物，用藥的同時，完善血液、膿液培養+藥敏試驗，隨后根據藥敏試驗結果調整用藥。局部+全身對癥支持治療：患者局部冰敷或硫酸鎂濕敷，減輕患者的痛癥；全身靜脈應用白蛋白糾正低蛋白血癥，維持水、電解質和酸堿平衡。監測血糖，請內分泌科協同治療，根據患者具體情況選擇降糖方式(口服或靜脈給藥)、降糖藥物，并有效調整患者飲食，盡量將患者血糖控制在8 mmol/L以下。其中，2015年收治的5例患者，行負壓封閉引流術。

2 結 果

2.1 實驗室結果 22例患者均為2型糖尿病，入院時空腹血糖8.8～22.6 mmol/L；血常規+生化功能示：所有患者的白細胞都明顯升高，高達(12.4～30.6)×109/L；中性粒細胞百分數75.1%～94.4%；所有患者的血漿清蛋白均降低，在13～25 g/L。血液、膿液培養+藥敏試驗示：18例患者膿液培養陽性，其中革蘭陽性菌9例(40.9%)，分別為葡萄球菌屬3例(13.6%)，鏈球菌屬6例(27.3%)；革蘭陰性菌9例(40.9%)，分別為大腸埃希菌1例(4.5%)、肺炎克雷伯菌7例(31.8%)和銅綠假單胞菌1例(4.5%)。

2.2 治療結果 本組22例患者中17例患者均按照上述個體化綜合治療后，痊愈16例，平均住院20 d；死亡1例，占5.9%，死亡原因為口腔頜面部嚴重多間隙感染合并全身多器官功能衰竭。2015年收治的5例患者行負壓封閉引流術，其中菌培結果為肺炎克雷伯菌感染者3例，鏈球菌屬感染者2例；整個圍術期負壓引流管無堵塞，腫脹疼痛未加重，無感染擴散、呼吸道梗阻和下降壞死性縱隔炎等并發癥發生；均痊愈出院，平均住院12 d。21例治愈患者在住院過程中，16例行膿腫切開引流術，其中，11例為改良手術切口，引流通暢，愈合后瘢痕??；8例預防行氣管切開術；并發縱隔和胸膜感染6例，感染性休克1例，敗血癥1例。

2.3 典型病例

2.3.1 患者女，33歲，因“右側面部腫痛10 d”入院 患者自述10 d前右側面部腫脹疼痛，于外院行靜脈滴注抗生素(具體藥物名稱不詳)和膿腫局部切開引流治療，癥狀無好轉，且右側頰部、下頜下、頦下進行性腫脹，有糖尿病史。入院時查體見：右側下頜下見一約2 cm大小切口，放置乳膠管引流，引流不暢，見圖1。急查血常規和生化示：WBC 18.7×109/L，N 84%，Alb 18 g/L，空腹血糖10.08 mmol/L。頭頸部CT示：膿液覆蓋右頰部、下頜下、頦下等間隙。請內分泌科、感染科、麻醉科等共同制定綜合治療方案。由西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科急診行“右頰部、下頜下和頦下膿腫切開引流術”，手術切口在原來的基礎上，約平行于下頜骨體部下緣以下2 cm做一約3～4 cm切口，頦下正中腫脹最突出處做一約1～2 cm切口，放置乳膠管，通暢引流，見圖2。術后每天用3%的過氧化氫和生理鹽水沖洗換藥；根據經驗選用廣譜抗生素(頭孢呋辛)靜脈給藥；降血糖(二甲雙胍，1 000 mg/d，分2次口服，10 d)；局部+全身支持治療(局部硫酸鎂濕敷，靜脈輸注白蛋白等)?；颊呓涍^近20 d的綜合治療，痊愈出院。

右頰部、下頜下、頦下腫脹，右側下頜下見一約2 cm大小切口，引流不暢。

圖1 典型病例1入院時情況

改良手術切口：分別位于下頜骨體部下緣以下2 cm和頦下正中腫脹最突出處，乳膠管通暢引流。

圖2 典型病例1術中情況

負壓封閉引流管在位，左側顳下部、腮腺咬肌區、頰部腫脹明顯消退。

圖3 典型病例2術后第7天情況

2.3.2 患者男，48歲，因“左側面部腫脹疼痛伴發熱3 d”入院 患者于3 d前感覺左側面部腫脹疼痛，自行口服阿莫西林無好轉。入院時查體見：左側耳屏前區腫脹明顯，皮溫較高，壓痛，無波動感，口內未見瘺管。血常規和生化檢查示：WBC 13.56×109/L，NEU 78%，Alb 28 g/L。頭頸部CT示：左側顳下部、腮腺咬肌區、頰部膿腫形成。考慮患者膿腫已形成，且不與口腔交通，表面皮膚無破潰流膿。建議行負壓封閉引流術：在全麻下，約平行于左側下頜骨體部下緣以下2 cm做一約2 cm大小切口，間隙間相互貫通，不留死腔，膿腔用匯涵術泰和生理鹽水交替沖洗，使膿液及時流出；放置負壓引流管，對位縫合封閉切口，并用生物半透明膜固定引流管，貼膜嚴密縫合，超過切口邊緣3 cm以上，使貼膜范圍內形成一個密閉的空間；引流管另一端接院內中心負壓，負壓為50～60 kPa。術后前3 d行持續性負壓引流，每日引流出血性液體約30～40 mL/d；第4天時引流液、滲出物明顯減少，約15 mL/d，之后改為間斷負壓引流，即負壓引流30 min，停30 min后再行負壓引流；第7天時，負壓基本消失，引流量僅約6 mL/d，患者左側顳下部、腮腺咬肌區、頰部腫脹明顯消退(圖3)，拆除負壓引流裝置；術后第12天拆線?；颊呷鲈?。

3 討 論

3.1 病因分析 口腔頜面部間隙感染是病原微生物侵入口腔頜面部及頸以上潛在性筋膜間隙所發生的炎癥性疾病的總稱。口腔、鼻腔與外界相接觸，易于各種混合菌群的定植；其黏膜、扁桃體和齦溝的溫度、濕度適宜，富含豐富的營養物質，便于細菌滋生和繁殖；加之齲病、牙周病和智齒冠周炎等頻發。當機體抵抗力下降而病原菌毒力增強時，相應部位的感染累及牙周、頜骨及頜面部蜂窩組織，發展為口腔頜面部間隙感染[9-10]。伴有糖尿病等基礎性疾病的患者，由于胰島素分泌或作用缺陷，長期碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂而出現多系統的損害，在口腔較常見的是牙周病、齲病、口腔假絲酵母菌病等。其中牙周病是糖尿病的第六大并發癥[11]。因此，糖尿病患者更容易并發口腔頜面部多間隙感染，且二者呈惡性循環，即高糖狀態下，機體對感染的應答能力減弱，感染導致難于控制的高血糖，而高血糖又進一步加重感染[12]。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染病情進展迅猛，感染更難于控制，最常并發呼吸道梗阻和下降壞死性縱隔炎，病死率更高。本組22例患者，牙源性感染15例，占68.2%；說明牙源性仍是糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染的主要途徑[11]。

3.2 糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染的綜合治療 本組17例伴糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者行個體化綜合治療，16例痊愈出院，僅1例死亡，病死率5.3%。回顧西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科多年來的診治經驗，正確把握氣管切開的時機，合理選用抗生素，有效降血糖，綜合運用改良手術切口等，能顯著提高治愈率。

3.2.1 氣管切開時機的選擇 伴有糖尿病的口腔頜面部嚴重多間隙感染患者早期易并發呼吸道梗阻，若處理不及時，將會導致患者窒息而亡。因此，患者入院時，除進行口腔?？茩z查外，還應重點關注患者的舌體、口底是否腫脹，是否出現呼吸窘迫(呼吸短促、口唇發紺)及三凹癥等[10]。對伴有口底、咽旁或翼頜間隙腫脹壓迫呼吸道者，應立即行環甲膜穿刺或床旁氣管切開；對Ⅱ度喉阻塞或安靜時伴有輕度吸氣呼吸困難的患者，應預防行氣管切開術；對伴有頸深部膿腫的患者，應同時行氣管切開術和膿腫切開引流術[13]。本組17例患者中，2例入院24 h內即出現窒息、意識不清等，血氧飽和度96%，緊急行氣管切開；3例在全麻下預防行氣管切開和膿腫切開引流術；還有3例患者全麻下，氣管插管后行膿腫切開引流術，術后腫脹消退、呼吸平穩，未予氣管切開。

3.2.2 改良手術切口的運用 及早膿腫切開，通暢引流，有助于緩解局部壓力，防止膿液向下擴散出現下降壞死性縱隔炎。膿腫切開引流的方式多樣，傳統切口包括多處小切口和“T”形大切口[10]。隨著嚴重多間隙感染患者發病率逐年遞增，同時伴有糖尿病等消耗性疾病，感染累及間隙更多，更難于控制。多處小切口易出現引流不暢的問題，而導致感染進一步加重。針對這類患者，臨床提倡不保守治療，即行頸部“T”形大切口。但由于切口過大，患者術后疼痛癥狀加重，創口愈合延遲，瘢痕明顯，住院時間延長。本組16例行膿腫切開引流術的患者，其中11例選擇改良手術切口，即包括一個主切口和一個副切口。綜合傳統小切口和“T”形大切口的優點：主切口位于膿腔的最低位，長短合適，便于分離到位，不留死腔，充分引流出膿液；副切口約位于頦正中腫脹最突出處，放置乳膠管后，與主切口形成一個通暢的通道，便于膿液引流和術后沖洗換藥。主切口和副切口之間不連通，約留有3 cm左右皮膚組織，愈合后瘢痕不明顯。

3.2.3 根據病原菌屬變化，合理選用抗生素 給藥原則：首先根據經驗選擇廣譜抗菌藥物，綜合患者的病情和藥物使用說明書，嚴格控制給藥劑量、給藥次數和給藥途徑。給藥的同時完善血液、膿液培養+藥敏試驗檢查，待結果返回，及時調整給藥(經驗給藥和藥敏結果協同考慮)。患者癥狀消退、各項生命體征恢復正常后，繼續給藥72～96 h[13]。本研究結果顯示，伴有糖尿病的口腔頜面部多間隙感染最常見的致病菌為肺炎克雷伯菌，其次為鏈球菌屬，與其他報道基本一致[3-4,14-15]。從而提示在臨床上針對伴糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者，早期根據經驗用藥時，應選擇合適的抗生素。

3.2.4 局部+全身對癥支持治療，控制血糖是關鍵 根據無痛、舒適的原則，局部予以冰敷或硫酸鎂濕敷，達到降溫、鎮痛、緩解炎癥的目的[13]。糖尿病患者，長期碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，入院時均可見：高血糖，低蛋白血癥，水電解質、酸堿平衡紊亂等。多科協同治療，有效控制血糖；靜脈應用清蛋白；同時全身營養支持治療，維持水、電解質和酸堿平衡。有助于增強機體的抵抗力，控制感染。

3.3 負壓封閉引流技術 負壓封閉引流是一種主動引流技術[7-8]，主要原理是：皮膚表面生物半透明膜覆蓋形成一個密閉的空間，負壓引流管一端位于間隙內，另一端接負壓引流瓶或中心負壓，使間隙內的負壓低于大氣壓，持續的吸出間隙內的滲出物、膿液等。雖然負壓封閉引流是人為的創造一個負壓封閉環境，封閉空間內負壓缺氧，但負壓封閉引流使細菌滋生和繁殖的微生物環境被破壞，有效抑制細菌生長，阻止局部的感染向其他組織侵襲；同時，持續負壓增大局部微循環血液流速和血管口徑，提高膿腔周圍組織的灌流量，使血液中的攜氧量增加，抑制厭氧菌的生長繁殖，促進血管出芽生長，有助于創口愈合[7,16]。目前還未有研究證實負壓封閉引流會促進厭氧菌生長繁殖。本組5例行負壓封閉引流術患者，其中肺炎克雷伯菌感染者3例，鏈球菌屬感染者2例。均為有效負壓引流，整個圍術期感染無加重，愈后無復發。因此，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染患者都可行負壓封閉引流技術。對于此類患者，負壓封閉引流在整個圍術期過程中是否會導致感染菌群的改變，以及在需氧菌和厭氧菌混合感染中，是扮演促進或抑制的角色，則有待更多的病例實踐。

行負壓封閉引流術后的患者，每日只需檢查負壓指示器的負壓標志，判斷負壓引流瓶或院內中心負壓是否存在。直到引流量小于10 mL/d，即可拆除負壓引流裝置。整個圍術期勿需沖洗、換藥及更換負壓引流管。一次有效的負壓引流需保持整個引流過程通暢，無堵塞、漏氣及引流管脫出等。負壓封閉引流創傷小，減輕患者痛苦；感染控制效果好，患者住院時間縮短；抗生素應用減少；同時也大大減少了醫生沖洗換藥的工作量。西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科2015年1月以來，5例患者行負壓封閉引流術，平均住院12 d，大大縮短了患者住院時間。但是，負壓封閉引流的前提是需要形成負壓環境，因此對于口內相通或皮膚表面破潰的患者則有待考慮；同時，對于多間隙感染患者，易殘留死腔，而導致感染復發；針對頸深部腫脹壓迫呼吸道的患者，膿液不及時充分引流，易導致患者窒息而亡。因此，負壓封閉引流技術還需要更多的臨床實踐研究。

總之，伴糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者，病情迅猛，感染難于控制，累及間隙多，最常并發呼吸道梗阻和下降壞死性縱隔炎，病死率高。針對這類患者，其治療的關鍵在于做好氣道管理，膿腫及早切開，合理應用抗生素，有效降血糖等，以及綜合運用改良手術切口和負壓封閉引流技術，能顯著提高治愈率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.029

四川省科技廳項目(2014JY0044)。 作者簡介：李勇 (1990-)，在讀碩士，主要從事口腔頜面外科的基礎與臨床研究?！?/p>

，E-mail:drxiaojingang@163.com。

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1671-8348(2017)05-0670-04

2016-07-26

2016-09-24)