產后抑郁癥與產后急慢性疼痛研究進展*

張 晗 綜述，何開華 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016)

產后抑郁癥與產后急慢性疼痛研究進展*

張 晗 綜述，何開華△審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016)

產后抑郁癥；產后急慢性疼痛；疼痛管理；多模式鎮痛

產婦是一類龐大且重要的群體，她們的身心健康不僅關系到整個家庭，甚至影響著下一代的健康成長。產后抑郁癥與產后急慢性疼痛的發生在產婦中非常普遍。生產方式是否是產后抑郁癥的危險因子目前還存有爭議，有研究指出產后急性疼痛的嚴重程度可能會增加產后慢性疼痛與產后抑郁癥的發生風險。此外，產后慢性疼痛也常常與產后抑郁癥同時存在，兩者之間互相影響并存在著惡性循環，嚴重地影響產婦的身心健康。對于產婦的疼痛管理沒有得到應有的重視，針對產時及產后的急性疼痛都應提供及時并且完善的鎮痛方案，需強調多模式鎮痛，盡可能減少產后急性疼痛的嚴重程度以及發生率，以期能減少產后抑郁癥以及產后慢性疼痛的發生。現就產后抑郁癥及產后急慢性疼痛的相關研究及兩者之間的聯系做一綜述。

1 產后抑郁癥

美國精神病學會在第4版《精神疾病的診斷與統計手冊》中將產后抑郁癥定義為：既往無精神疾病史的產婦在產后4周內首次出現抑郁癥狀，臨床醫生及研究者將這一概念的時限擴展到產后一年以內[1]。主要的臨床表現有失眠或嗜睡，情緒波動大，需求的改變，恐懼受到傷害，極端擔心新生兒，過度的悲傷或者哭泣，多疑，時常感到內疚和無助，難以集中注意力和記憶減退，失去愛好和興趣，有自殺和殺嬰傾向[1]。產后抑郁癥不僅影響著產婦的健康，對家庭其他成員也有長遠的影響。產婦的抑郁與其子女的認知功能障礙和越來越多的行為問題相關[2-3]。長期生長在抑郁環境中的孩子在未來可能發生抑郁的危險性增高[4]。

由于診斷標準、研究人群等不同，產后抑郁癥發生率的差異也較大，發展中國家產后1 年內產婦產后抑郁癥的發病率為1.9%～82.1%，發達國家為5.2%～74.0%[1]。用于篩查的量表種類繁多，目前應用較為廣泛的是愛丁堡抑郁量表。需要強調該類量表只是篩查工具，而非診斷工具，評定的結果也只能反映短期內的情緒變化[1]。該類量表可以用于非精神科醫生篩查產后抑郁癥。常用的診斷標準是美國精神病學會在《精神疾病的診斷與統計手冊》中制訂的產褥期抑郁癥的診斷標準。其病因與發病機制尚不清楚，可能與遺傳因素，環境因素，心理社會因素，神經生理及內分泌相關[5]。針對病因能采取的措施較少，重點在于對危險因子的預防以及干預。

2 產后抑郁癥的危險因子

Beck[6]對產后抑郁癥的危險因子做了一系列的Meta分析，排在前13位的重要危險因子有:(1)社會支持；(2)產前抑郁；(3)生活壓力；(4)夫妻關系；(5)抑郁病史；(6)嬰兒氣質；(7)社會及經濟地位；(8)撫育兒童的壓力；(9)自負；(10)非計劃妊娠或非自愿妊娠；(11)產后心緒不良；(12)產前焦慮；(13)在婚姻關系中的地位。也有許多研究指出社會心理因素和心理健康史也是產后抑郁癥的危險因子，其中最強的危險因子是妊娠期抑郁。較強的危險因子有孕期焦慮，妊娠期或產后早期的生活壓力事件，較低的社會支持，前次抑郁史，自覺較差的身體條件和沒有進行母乳喂養[7-8]。

關于生產方式是否是產后抑郁癥的危險因子目前還存有爭議。有研究表明生產方式的不同與產后抑郁的發生無關[9]。但同時也有相當數量的研究證明陰道助產、剖宮產可以顯著增加產后抑郁癥的發生率[10-11]。與此同時，Bahadoran等[12]對剖宮產是否會增加產后抑郁癥的發生風險進行過系統評價，得出的結論是兩者之間并沒有明顯關系。一項加拿大的前瞻性研究中表明，生產方式并沒有與產后抑郁癥的發生獨立相關，生產方式可能通過與一些未知的危險因素相互作用而影響著產后抑郁癥的發生[13]。Eisenach等[14]進行的一項大樣本多中心研究中發現，產后36 h內嚴重的急性疼痛的發生率為10.9%，產后持續性慢性疼痛發生率為9.8%，產后4周產后抑郁癥的發生率為11.2%；約有1/5的剖宮產產婦，1/13的經陰道分娩產婦正遭受著嚴重的產后疼痛。產后急性疼痛每增加一個百分點，產后抑郁癥發生率就會增加8.3%，產后慢性疼痛的發生率增加12.7%(產后8周)。該研究指出，產后急性疼痛的嚴重程度，而并非生產方式是產后慢性疼痛及產后抑郁癥非常重要且獨立的危險因子。

3 產后急性與慢性疼痛

國際疼痛協會將疼痛定義為一種不愉快的感受和情感體驗，常伴隨著現有的或者潛在的組織損傷。急性疼痛指由周圍組織損傷引起的短暫過程。而慢性疼痛是指疼痛持續超過2、3個月，或者超過了預期的恢復時間[15]。從該定義上就可以看出疼痛與情感體驗之間有著密不可分的聯系。

在疼痛門診求診的患者中約有1/5的人被認為是手術引起的慢性疼痛，不僅只限于大手術，甚至常見的小手術,如疝修補術也有很大發生慢性疼痛的風險。約有22.5%的手術患者術后會發展為慢性疼痛。心理社會因素在慢性疼痛的發展也有很重要的地位[16]。產后慢性疼痛的原因可能是因為生產造成的軟組織損傷與神經損傷以及局部的炎癥反應，引起的周圍神經敏化與中樞神經敏化[16-17]。已有大量研究證明，急性疼痛與慢性疼痛之有著密切關系。急性疼痛控制不佳會造成有害的生理和心理影響，不但延長住院時間和恢復時間，更增加了慢性疼痛的發生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往是共存的[14,18]。在一項產后慢性疼痛的回顧性研究中發現，產后慢性疼痛的發生率1%～20%，剖宮產是產后慢性疼痛的危險因素，并指出存在產后慢性疼痛的產婦相較而言有著更低的生活質量評分，產后慢性疼痛是一個嚴重影響產婦身心健康的重要問題[17]。在一項關于產后頑固性疼痛的隊列研究中發現，剖宮產后一年內持續性疼痛的發生率(18%)高于經陰道分娩的產婦(10%)。并指出產前疼痛史與產后當天的急性疼痛與產后頑固性疼痛相關[19]。

不僅剖宮產產婦，經陰道分娩產婦也遭受著產后急慢性疼痛的折磨。其生產過程中常伴隨著會陰及陰道軟組織不同程度損傷，有相當數量的產婦需要進行會陰側切，產鉗助產及胎頭吸引更是對會陰軟組織帶來更大的損傷，甚至引起不同程度的會陰裂傷。然而經陰道分娩產婦的產后急慢性疼痛卻并沒有得到應有的重視[19-20]。在一項關于產后會陰痛的研究中發現，產后的急性會陰痛在經陰道分娩產婦中是非常普遍的，隨著會陰軟組織損傷的加重，會陰痛的發生率及嚴重程度也在逐漸增加。經產婦產后會陰痛的比例明顯低于初產婦[20]。有研究表明，母乳喂養對剖宮產手術切口疼痛并無明顯的鎮痛效果,內源性催產素與母乳喂養在緩解剖宮產后傷口疼痛可能不扮演重要角色。母乳喂養會增加陰道和剖宮產后痙攣疼痛，很可能由于哺乳使得催產素分泌增加，因而增加了子宮的收縮而引起[21]。一項對術后慢性疼痛的研究中發現術后有效的硬膜外鎮痛可以顯著降低術后慢性疼痛的發生率[22]。多數女性形容她們的生產過程是痛苦的或是極度痛苦的，第一產程中的疼痛被發現與創傷后應激障礙的發生有關，產痛會增加產后抑郁癥的發生風險[23]。

產時急性疼痛與產后慢性疼痛的發生有著必然的聯系，產時有效的鎮痛就顯得格外重要。有研究指出，經陰道分娩過程中應用硬膜外麻醉(無痛分娩)可以降低產婦產后抑郁癥的風險[23]。很多研究表明多模式鎮痛有助于降低術后疼痛[22-23]。在一項比較兩種多模式鎮痛對剖宮產術后急性疼痛的不同作用的臨床隨機對照研究中發現，增加腰麻的嗎啡用量和口服對乙酰氨基酚，能降低剖宮產術后急性疼痛的風險[24]。術后急性疼痛的“發條效應”和痛覺過敏激勵麻醉醫生提供多模式鎮痛和超前鎮痛去加強術中以及術后的疼痛管理，提供特定的鎮痛模式已被證明不但能改善短期預后，而且能改善長期預后[25]。與此同時，對術后抑郁進行認知干預也可以減輕術后疼痛[18]。

4 預防與治療

產后抑郁癥與產后慢性疼痛往往是共同存在的，兩者的治療也有相輔相成的作用。對于同時存在的產后慢性疼痛與產后抑郁癥應給與雙管齊下的治療方案。需重視對產時及產后的疼痛管理，提供最優的鎮痛模式，以期可以對產后抑郁癥以及產后慢性疼痛起到一定的預防作用。

針對產后抑郁癥，目前主要的治療方法有心理治療、認知療法行為、藥物治療、音樂治療、物理治療等，物理療法主要包括按摩治療、體育鍛煉、睡眠剝奪、亮光治療、電抽搐治療等[26]。對于產后抑郁癥，盡早的篩查與預防更為重要。研究發現不只運用硬膜外麻醉，參加孕婦學校與分娩教育，良好的社會支持，母乳喂養都與降低產后抑郁的風險相關。哺乳也可以使催產素維持在較高的水平，可以降低產婦的焦慮和抑郁[7-8]。

針對產后急慢性疼痛，及時并且充分的產時、產后鎮痛是非常重要的，可以顯著降低慢性疼痛的發生率以及嚴重程度。前文中已經提及無痛分娩技術可以降低產婦產后抑郁癥的發生風險，不但增加了產婦生產過程中的舒適感，更對降低產后抑郁癥以及產后慢性疼痛的發生有所幫助[23]。剖宮產的橫切口可能會損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經，生殖股神經，在這些神經分布區域會遺留慢性疼痛，對上述神經進行阻滯對抑制術后急性疼痛是有益的。不斷提高外科技術，減少軟組織及神經損傷對于減少術后急慢性疼痛的發生也是很重要的，藥物中斷中樞敏化的作用機制可能有助于減少術后慢性疼痛的發病率[16,25]。

5 總 結

產婦在分娩后會立即進入新的角色，她們往往得不到充分的休息。產后最大化的舒適使產婦可以更好地適應母親角色，為其提供一個積極的心理環境。然而產后抑郁癥卻嚴重危害著產婦及家人的身心健康，大量研究表明產后急慢性疼痛的發生與產后抑郁癥密切相關，更有研究指出產后急性疼痛的嚴重程度是產后慢性疼痛及產后抑郁癥非常重要且獨立的危險因子。在疼痛管理方面需要給予更多的重視，為產時及產后鎮痛提供更多的選擇，加強疼痛管理，提供最優的鎮痛模式，增加產婦的舒適性。無痛分娩可以提供有效產時及產后的鎮痛，提高了產婦舒適感，是值得大力推廣的。產科的神經阻滯技術也值得去進一步研究。產后非藥物的鎮痛方法也沒有得到應有的重視，需強調多模式鎮痛。總而言之，為產婦提供最佳的多模式鎮痛方案，減少疼痛對產婦心理及生理上的雙重影響，這也不僅是為了短期的鎮痛療效，更是為了可能因此而降低產后抑郁癥及產后慢性疼痛的發生率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.038

國家臨床重點專科建設項目(財社[2011]170號)。 作者簡介：張晗(1991-)，碩士，主要從事產科麻醉的研究。△

，E-mail:13908396469@163.com。

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