早期氣管切開對重型顱腦損傷患者預后影響的Meta分析*

蔣世雙，茍小紅，李 丹，王 念，唐 澤

(重慶醫科大學附屬永川醫院重癥醫學科，重慶 402160)

早期氣管切開對重型顱腦損傷患者預后影響的Meta分析*

蔣世雙，茍小紅，李 丹，王 念，唐 澤△

(重慶醫科大學附屬永川醫院重癥醫學科，重慶 402160)

目的 評價早期氣管切開與延遲氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響。方法 計算機檢索 Conchrane Library、PubMed、Embase、OVID、CBM、CNKI、萬方和維普數據庫中關于早期氣管切開對重型顱腦損傷患者預后影響的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限由建庫至2016年3月，同時查閱所獲取的參考文獻索引。兩名研究者對檢索收集到的文獻按照制訂的納入、排除標準進行獨立篩選。以呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率，機械通氣時間，ICU住院時間、病死率作為評價指標。對納入文獻進行方法學質量評價，采用 Review Manager 5.3 軟件進行 Meta 分析。結果 最終納入 4篇隨機對照研究，共220例患者。Meta分析結果顯示：早期氣管切開對顱腦損傷患者的VAP發病率(P=0.15)及病死率(P=0.20)差異無統計學意義，但對機械通氣時間(P=0.01)及ICU住院時間(P=0.05)差異均有統計學意義。結論 早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者VAP發病率及病死率，但能減少機械通氣時間和ICU住院時間。

氣管切開；顱腦損傷；預后；Meta分析

重型顱腦損傷是比較常見的一種神經外科疾病，臨床上重型顱腦損傷患者因中樞神經系統嚴重受損，長期昏迷，多數存在急性呼吸功能不全、自主排痰障礙，往往需要建立人工氣道，進行長時間機械通氣。而呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated-pneumonia，VAP)是機械通氣患者常見的并發癥，長時間的機械通氣就不可避免地增加了VAP發生率及ICU住院時間，甚至影響患者最終預后。

對于人工氣道的建立，1989年美國呼吸疾病指導委員會建議：氣管插管僅用于預計機械通氣時間少于10 d的患者，如果超過21 d以上，可考慮行氣管切開。這與1998年的歐洲呼吸協會達成的共識是一致的。因此，對于長期昏迷、長時間機械通氣的重型顱腦損傷患者，氣管切開可增加患者的舒適度，便于進食和護理，減少鎮靜劑的用量及時間，降低患者氣道阻力，有利于縮短機械通氣和住院時間[1-2]；對于此類患者應首先考慮氣管切開，但是目前對于氣管切開時機意見尚不統一[3]。鑒于此，本研究采用Meta分析的方法比較了不同氣管切開時間對重型顱腦損傷患者臨床預后的影響，以期為臨床實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)研究類型為公開發表的隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法，文種不限，地域不限；(2)觀察對象為需要機械通氣輔助治療的重型顱腦損傷患者，GCS評分小于或等于8分；(3)干預組早期氣管切開(3～6 d)，對照組延遲氣管切開(9～14 d)或者長期氣管插管；(4)其他基礎治療基本相似，各組研究基本資料等基線一致；(5)觀察指標：患者VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、病死率。排除標準：非RCT，氣管切開時間點不清楚，研究結局不相同，數據不完整，重復報告，質量差的文獻。

1.2 文獻檢索 計算機檢索 Conchrane Library、PubMed、Embase、OVID、CBM、CNKI、萬方和維普數據庫。中文檢索詞包括 “早起氣管切開、顱腦損傷、隨機” 等。英文檢索詞包括“trcheotomy,tracheostomy,tracheotomies,tracheostomies,head injury,brain injury,randomized controlled trail,randomized”等。檢索時限由建庫至 2016年 3 月。為提高查全率，對相關文獻的參考文獻進行追溯查找。

1.3 質量評價及數據提取 兩位研究人員一起制定檢索策略后，根據納入排除標準，獨立對所選文獻文題及文摘行初步篩選，并進一步閱讀全文進行篩選，選取符合的文獻。然后交叉核對，若有異議則相互討論或參考第三方的意見。若文獻中有未提及的資料及數據，則以郵件的形式與原作者聯系獲取，以保證文獻的完整性。采用 “Cochrane ”協作網的偏倚評價標準來對納入文獻進行質量評價。納入文獻偏倚、質量評價及風險評估：(1)研究中是否明確描述了隨機序列產生的過程；(2)研究者及參與者是否采用掩蓋分配的方法，是否了解分配情況；(3)對參與者及研究中是否采取盲法；(4)對結局評價是否實施盲法；(5)有無退出及失訪等導致結局數據不完整；(6)是否按實驗的計劃完整的報道首先或次要結局；(7)研究有無引入其他來源的偏倚。

1.4 統計學處理 統計軟件為 Review Mannager 5.3 版本。首先用卡方檢驗進行異質性檢驗(檢驗水準:P=0.1)，若P≥0.10，I2<50%，表明納入研究具有同質性，采用固定效應模型計算合并統計量;反之，首先分析異質性的原因，對可能導致異質性進行亞組分析，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型進行計算合并統計量。對二分類變量選擇相對危險度(RR)及其95%置信區間(CI)作為合并統計量。對于連續性變量，選擇加權均數差(MD或WMD)或標準化均數差(SMD)及其95%CI作為合并統計量。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 檢索結果 電子數據庫共檢索出文獻209篇，經閱讀標題、文摘，剔除重復發表、未區分氣管切開時間、非RCT等后，剩余10篇文獻進行全文閱讀。根據納入排除標準篩選后，最終納入4篇RCT[4-7]，共220例患者。納入文獻各種偏倚所占比例見圖1，納入文獻質量評價及風險評估見圖2，納入文獻基本資料見表1。

2.2 分析結果

2.2.1 VAP發生率 4項研究[4-7]均報道了VAP發生率，包括220例患者。各研究無異質性(P=0.34，I2=11%)，采用固定效應模型進行統計量合并，顯示兩組之間差異無統計學意義(RR=0.81，95%CI0.62～1.07，P=0.15，圖3)。但Dunham等[6]研究中關于VAP診斷的培養方法與其他3個研究[4-5，7]不同，可能影響VAP發生率，予排除后再行分析，各研究無異質性(P=0.20，I2=37%)，采用固定效應模型進行統計量合并，仍顯示兩組差異無統計學意義(RR=0.79，95%CI0.59～1.06，P=0.12)，見圖4。

圖1 納入文獻各種偏倚所占比例

圖2 納入文獻質量評價及風險評估圖

納入研究國家年齡(歲)性別(男/女)GCS評分病例數(n)ET組DT組氣管切開時間(d)ET組DT組結局指標基線水平Sugerman等[4]1997美國>18,平均40±2.4未說明≤835323～510～14①③④相似Bouderka等[5]2004摩洛哥>18,平均41±18未說明≤831313～5未規定①②④相似Dunham等[6]2014美國18～65未說明≤81593～510～14①②相似張鴻等[7]2013中國25～6437/30≥3,≤834334～59～10①②③④相似

ET組：早期氣管切開組；DT組：延遲氣管切開組；①：VAP發生率；②：機械通氣時間；③：ICU住院時間；④：病死率。

2.2.2 機械通氣時間 3項研究[5-7]報道了機械通氣時間，包括153例患者。各研究無異質性(P=0.27，I2=23%)，采用固定效應模型進行統計量合并，顯示兩組差異有統計學意義(MD=-0.31，95%CI-0.55～-0.08，P=0.01)，見圖5。

2.2.3 ICU住院時間 2項研究[4，7]報道了ICU住院時間，包括134例患者。研究存在異質性(P=0.000 3，I2=92%)，通過分析無臨床異質性，故采用隨機效應模型進行統計量合并，顯示兩組差異有統計學意義(MD=-2.00，95%CI-3.96～-0.04，P=0.05)。CI未落在無效區，差異有統計學意義，但處于有統計學意義的邊緣，尚待擴大樣本量后進一步分析，見圖6。

2.2.4 病死率 3項研究[4-5,7]報道了病死率，包括196例患者。各研究無異質性(P=0.21，I2=35%)，采用固定效應模型進行統計量合并，顯示兩組之間差異無統計學意義(RR=1.39，95%CI0.84～2.29，P=0.20)，見圖7。

圖3 ET與DT對重型顱腦損傷患者VAP發生率的森林圖

圖4 ET與DT對重型顱腦損傷患者VAP發生率的森林圖

圖5 ET與DT對重型顱腦損傷患者機械通氣時間影響的森林圖

圖6 ET與DT對重型顱腦損傷患者ICU入住時間影響的森林圖

圖7 ET與DT對重型顱腦損傷患者病死率影響的森林圖

3 討 論

本系統評價所納入的4項研究中，都明確說明了統計學方法和研究對象的納入和排除標準，各組基線情況(年齡、GCS評分、VAP診斷標準、氣管切開時間等)有較為詳細的敘述，并且相似性較好。目前國際上有關于氣管切開時間早晚的具體標準尚無明確規定，不同研究之間的分類標準亦不完全相同。20世紀80年代，氣管切開在氣管插管后21 d以內進行被認為是早期。近年有綜述文獻表明，早期氣管切開通常是指創傷后3～8 d進行[8]。故本Meta分析中3～6 d為早期，9～14 d為延遲。但采取不同的時間點為判斷標準，可能對臨床試驗結局有所影響。

本系統評價顯示早期氣管切開不能降低VAP發生率。4項研究均報道了VAP發生率，對VAP的臨床診斷標準基本相似，但培養方法不同，僅Dunham等[6]研究使用肺泡灌洗液培養，其他3項研究[4-5,7]使用直接氣管吸出痰液培養，可能造成VAP發生率的不同。遂排除Dunham等[6]研究，其分析結果仍然差異無統計學意義。最近也有研究表示，盡管培養方法不同，但其培養結果是相似的[9-10]。本研究中還發現VAP發生率都很高，但這與其他研究中有關重型顱腦損傷VAP發生率是相符合的[11-12]，不影響其可靠性，故早期氣管切開并不能降低重型顱腦損傷患者的VAP發生率。

研究發現，早期氣管切開與延遲氣管切開比較，能減少機械通氣時間和ICU住院時間。其主要原因可能與昏迷患者一旦氣道得到良好的開放保護后，有利于有效清除氣道分泌物，進而降低氣道阻力，減輕呼吸肌的負荷，讓呼吸肌得以鍛煉和恢復，維持良好通氣功能，改善自主呼吸，通常也就不再長時間需要機械通氣支持，減少了鎮靜藥物的使用，也就縮短了ICU的住院時間。這在相關研究[13]及動物實驗[14]中是得以驗證的。

研究還發現，早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者病死率。并且Dunham等[6]還對5項回顧性研究[15-19]進行了系統評價，顯示早期氣管切開反而增加重型顱腦損傷患者病死率，這可能與氣管切開可增加院內感染、出血、氣道損傷等風險相關[20-22]，但更多還是與疾病本身危重程度相關。因此，本研究及相關文獻表明，在重型顱腦損傷急性期，早期氣管切開不推薦為一個常規措施，也許在病情相對穩定下更適合。臨床醫生必須根據具體情況(顱腦損傷危重程度、患者家屬的意愿、早晚氣管切開的利弊)來慎重地決定患者氣管切開的時機。

本研究不足之處：(1)納入的研究中，有些研究的樣本量較小，不同研究之間的樣本量存在差異；(2)只檢索了語言為英文和中文的相關文獻；(3)各研究針對的民族、地區等存在不同；(4)Meta分析本身的局限性，Meta分析為二次分析，存在一些不可避免的偏倚，其結果的有效性和真實性依賴于原始文獻的質量。

總之，現有的有限證據表明，早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者VAP發生率及病死率，但能減少機械通氣時間和ICU住院時間，但由于本系統評價納入的RCTs數量有限且樣本量較小，結論的論證強度受到一定程度的限制。進一步的試驗應增加樣本量，采取嚴格隨機的方法分組；同時采用分配隱藏和盲法，將氣管切開時機不同對重型顱腦損傷患者的遠期預后影響納入觀察終點。試驗結果的報告應遵循CONSORT 2010年聲明的要求[23]，提供完全透明的詳細的試驗數據以判斷試驗結果的真實性及可靠性。

[1]Rodriguez JL,Steinberg SM,Luchetti FA,et al.Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting[J].Surgery,1990,108(4):655-659.

[2]Lesnik I,Rappaport W,Fulginiti J,et al.The role of early tracheostomy in blunt,multiple organ trauma[J].Am Surg,1992,58(6):346-349.

[3]Wang F,Wu Y,Bo L,et al.The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Chest,2011,140(6):1456-1465.

[4]Sugerman HJ,Wolfe L,Pasquale MD,et al.Multicenter,randomized,prospective trial of early tracheostomy[J].J Trauma,1997,43(5):741-747.

[5]Bouderka MA,Fakhir B,Bouaggad A,et al.Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury[J].Trauma,2004,57(2):251-254.

[6]Dunham CM,Cutrona AF,Gruber BS,et al.Early tracheostomy in severe traumatic brain injury:evidence for decreased mechanical ventilation and increased hospital mortality[J].Burn Trauma,2014,4(1):14-24.

[7]張鴻,崔汝相,殷應勇,等.重型顱腦損傷患者早期氣管切開的臨床研究[J].中國傷殘醫學,2013,21(9):124-125.

[8]Dunham CM,Ransom KJ.Assessment of early tracheostomy in trauma patients:a systematic review and meta-analysis[J].American Surgeon,2006,72(72):276-281.

[9]Muscedere J,Dodek PS,Fowler R,et al.Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia:diagnosis and treatment[J].Critical Care,2008,23(1):138-147.

[10]Rea-Neto A,Youssef NCM,Tuche F,et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of the literature[J].Crit Care,2008,12(2):R56.

[11]Kallel H,Chelly H,Bahloul M,et al.The effect of ventilator-associated pneumonia on the prognosis of head trauma patients[J].Trauma,2005,59(3):705-710.

[12]Zygun DA,Zuege DJ,Boiteau PJ,et al.Ventilator-associated pneumonia in severe traumatic brain injury[J].Neurocritical Care,2006,5(2):108-114.

[13]Diehl JL,ASD EI,Lemaire F,et al.Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients[J].Respir Crit Care Med,1999,159(2):383-388.

[14]Nathan SD,Ishaaya AM,Koerner SK,et al.Prediction of minimal pressure support during weaning from mechanical ventilation[J].Chest,1993,103(4):1215-1219.

[15]Ahmed N,Kuo YH.Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury[J].Surg Infect(Larchmt),2007,8(3):343-347.

[16]Chintamani,Khanna J,Kalra P,et al.Early tracheostomy in closed head injuries:experience at a tertiary center in a developing country-a prospective study[J].BMC Emerg Med,2005(5):8.

[17]D′Amelio LF,Hammond JS,Spain DA,et al.Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of the head-injured trauma patient[J].Am Surg,1994,60(3):180-185.

[18]Rizk EB,Patel AS,Stetter CM,et al.Impact of tracheostomy timing on outcome after severe head injury[J].Neurocrit Care,2011,15(3):481-489.

[19]Wang HK,Lu K,Liliang PC,et al.The impact of tracheostomy timing in patients with severe head injury:an observational cohort study[J].Injury,2012,43(9):1432-1436.

[20]Celis R,Torres A,Gatell JM,et al.Nosocomial pneumonia:a multivariate analysis of risk and prognosis[J].Chest,1988,93(2):318-324.

[21]Gross AS,Roup B.Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia[J].Am J Med,1981,70(3):681-685.

[22]Kollef MH,Harz BV,Prentice D,et al.Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilation associated pneumonia[J].Chest,1997,112(3):765-773.

[23]Schulz KF,Altman DG,Moher D;CONSORT Group.CONSORT 2010 statement:updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J].Int J Surg,2011,9(8):672-677.

Meta-analysis of the effects of early tracheotomy on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury*

JiangShishuang,GouXiaohong,LiDan,WangNian,TangZe△

(DepartmentofIntensiveCareUnit,theAffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

Objective To evaluate the effects of early tracheotomy and delay tracheotomy on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.Methods Data of randomized controlled test (RCT)of early tracheotomy on the prognosis of the patients with severe craniocerebral injury were retrieved by using Conchrane Library,PubMed,Embase,OVID,CBM,CNKI,Wanfang and VIP database.The retrievaled time was limited from their building to March 2016,and all the index of the obtained references was accessed.Two researchers independently screened the literature in accordance with the established criteria for inclusion or exclusion.The incidence of VAP,mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay,mortality were considered as evaluation indexes.The methodology quality of the included references was evaluated,and the Meta-analysis was performed by using Review Manager 5.3 software.Results Finally,4 randomized controlled studies (RCT)were enrolled,including 220 patients.Meta-analysis results showed that:early tracheotomy did not have any effects on VAP incidence rate (P=0.15)and fatality rate (P=0.20)of the patients with severe craniocerebral injury,there was not any statistically difference;but there was a statistically difference between the mechanical ventilation (P=0.01)and ICU hospitalization time (P=0.05).Conclusion Early tracheostomy could not significantly reduce the incidence of VAP and fatality rate of the patients with severe craniocerebral injury,but it can reduce the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time.

tracheotomy;traumatic brain injury;the prognosis;Meta analysis

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

?證醫學·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.024

重慶市永川區科技劃項目(YCSTC2012BE5008)。 作者簡介：蔣世雙(1984-)，主治醫師，本科，主要從事危急重癥的研究。△

，E-mail：tz0126@126.com。

R651.1

A

1671-8348(2017)05-0654-04

2016-09-22

2016-11-26)