椎管病變致急性/亞急性非創傷性脊髓損傷的診治策略

劉碧明，胡 榮，馮 華

(1.重慶市云陽縣人民醫院神經外科 404500；2.第三軍醫大學西南醫院神經外科，重慶 400038)

椎管病變致急性/亞急性非創傷性脊髓損傷的診治策略

劉碧明1,2，胡 榮2△，馮 華2▲

(1.重慶市云陽縣人民醫院神經外科 404500；2.第三軍醫大學西南醫院神經外科，重慶 400038)

目的 總結椎管內病變致急性及亞急性脊髓損傷的臨床特點、診治和手術治療策略。方法 回顧性分析第三軍醫大學西南醫院神經外科2010年1月至2015年12月住院的46例椎管內病變致急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料，總結其手術治療效果。結果 所有患者均隨訪3個月以上。其中男27例,女19例，年齡10～70歲，平均40.7歲。入院時ASIA分級：A級9例(19.6%)，B級6例(13.0%)，C級12例(26.1%)，D級19例(41.3%)；椎管內病變包括膠質瘤10例，占21.7%；轉移瘤5例(10.9%)；神經鞘瘤11例(23.9%)；脊膜瘤3例(6.5%)；腸源性囊腫1例(2.2%)；椎間盤髓核4例，占8.7%；血腫5例(10.9%)；血管畸形7例(15.2%)；46例患者術前均行MRI檢查，均行椎管探查、病變切除和(或)椎板減壓術。本組8 h內手術者，癥狀和體征明顯好轉6例(75.0%)；8～24 h內手術者好轉2例(25.0%)，超過24 h手術者好轉25例(83.3%)。結論 急性及亞急性脊髓損傷患者應及時行MRI影像檢查，明確診斷后急診行椎管探查、病變切除和(或)椎板減壓手術是治療急性及亞急性脊髓損傷的關鍵。

脊髓損傷;診斷;外科手術;椎管

脊髓損傷是一種高致殘率的嚴重創傷，其延遲診斷、治療后的不良預后，如：肢體活動障礙、大小便失禁、結石、褥瘡等，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。脊髓損傷可分為外傷性和非外傷性兩大類。外傷性常有外傷史，多在外傷后立即出現脊髓損害,診斷相對容易，而對于非外傷性脊髓損傷，其病因包括腫瘤、椎間盤突出、炎癥、椎管狹窄、血管性疾病等，診斷則相對困難[1-2]。因此，椎管內病變引起的急性及亞急性脊髓損傷，正確的診斷和及時正確的治療對于患者的預后至關重要。然而，目前對于急性及亞急性脊髓損傷的手術治療時間窗和早期手術是否會增加手術風險仍存在較大爭議。作者對第三軍醫大學西南醫院神經外科2010年1月至2015年12月收治的 46例椎管內病變致急性及亞急性非外傷性脊髓損傷患者病因診斷和外科治療時間窗及手術風險進行總結、分析，旨在提高椎管內病變致急性及亞急性非外傷性脊髓損傷治療水平，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集第三軍醫大學西南醫院神經外科2010年1月至2015年12月住院的46例椎管內病變致急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)發病到住院時間小于等于7 d；(2)術前、術后必須行MRI檢查；(3)隨訪時間至少3個月。排除標準：(1)外傷性脊髓損傷；(2)發病到入院時間大于7 d；(3)椎管狹窄有脊髓損害表現，但查體無明確脊髓損傷平面。

1.3 研究方法 對符合上述納入、排除標準的急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧性統計、分析。收集指標包括：患者的一般臨床資料和隨訪資料，一般臨床資料包括性別、年齡、發病到入院時間、入院時癥狀、入院及出院時肌力、感覺及大小便功能、脊髓損傷節段、入院到手術時間、手術方式、術后病理。患者出院后由神經外科醫師在門診或電話隨訪。隨訪資料包括患者的生存情況、四肢活動、感覺及大小便功能狀態等。

1.4 脊髓損傷及預后評價方法 脊髓損傷的分級采用美國脊髓損傷協會(ASIA，2011版)的神經損傷分級方法[3]。預后評價：治愈為出現至少1個ASIA等級的神經功能恢復，其ASIA達到D、E分級；即患者能正常行走，大小便自解，感覺障礙不明顯；好轉為出現至少1個ASIA等級的神經功能恢復，其ASIA達到B、C分級，即患者肌力改善1級以上，但仍不能行走；無效為患者ASIA分級無改變，即癥狀、體征無明顯變化或者惡化。

2 結 果

2.1 一般臨床資料分析 46例患者中,男27例,女19例,年齡10～70歲，平均40.7歲,病程5 h至7 d。從病變節段分布看,頸段14例(30.4%)，胸段者20例(43.5%)，頸胸段者4例(8.7%)，腰骶段者8例(17.4%)；入院時ASIA分級：A級9例(19.6%)，B級6例(13.0%)，C級12例(26.1%)，D級19例(41.3%)。

2.2 臨床表現 本組病例中所有患者早期均有疼痛感，隨著病情進展疼痛加劇。伴感覺障礙共33例(71.7%)；運動障礙:所有病例均有不同程度運動功能障礙,32例(69.6%)為肢體不完全性癱瘓，14例(30.4%)完全性癱瘓；括約肌功能障礙20例(43.5%)。

2.3 輔助檢查 46例患者術前均行脊柱X線及MRI檢查,X線顯示均有不同程度的椎弓根狹窄,椎弓根間距增寬；MRI檢查均顯示病變的形態及病變與周邊組織的關系(圖1)。術前MRI提示頸4椎體下緣水平見腫塊狀不均勻等T1稍長T2異常信號影，該腫塊影位于相應水平椎管內并經右側椎間孔穿出椎管，椎管內大小約10.1 mm×9.0 mm×13.0 mm，椎管外大小約21.0 mm×19.0 mm×19.0 mm，相應水平脊髓受壓，偏向左側。術后72 h內所有患者均復查MRI，使之與術前對比(圖2)。術后椎管腫瘤以全切，相應節段骨髓內可見高信號，椎板及棘突切除(術后改變)。

A：T1增強MRI；B：術前MRI。

圖1 典型病例術前增強MRI及MRI檢查結果

2.4 手術治療 8例患者于8 h內行手術治療，8例于8～24 h手術，>24 h手術者30例。術前根據患者影像學檢查定位，常規后正中入路，切口達病變上下棘突，充分咬除椎板。術中發現15例邊界不清，其中膠質瘤10例，轉移瘤5例；15例病變邊界清楚(其中神經鞘瘤11例，脊膜瘤3例，腸源性囊腫1例)，12例血腫(其中7例為血管畸形)，4例椎間盤髓核。術中盡可能完全切除病變組織，充分解除脊髓壓迫，硬脊膜保持完整。術中用生理鹽水充分清洗傷口。病變組織全切44例，2例轉移瘤因廣泛浸潤骨質有殘留。根據術中病變情況，術后給予激素、脫水、抗感染治療。1例血腫的患者術后因顱內感染、多器官功能衰竭死亡。

A：T1 MRI；B：T2 MRI；術后MRI提示椎管內腫瘤全切。

圖2 典型病例術后MRI 檢查結果

2.5 術后病理性質 術后病理檢查結果：膠質瘤10例(21.7%)；轉移瘤5例(10.9%)；神經鞘瘤11例(23.9%)；脊膜瘤3例(6.5%)；腸源性囊腫1例(2.2%)；椎間盤髓核4例(8.7%)；血腫5例(10.9%)；血管畸形7例(15.2%)。

2.6 手術時機與患者預后 本組45例患者在術后3個月至3年，通過電話、門診隨訪。隨訪期間4例小細胞肺癌伴脊髓轉移，1例大B細胞淋巴瘤患者因原發部位腫瘤擴散死亡,2例膠質母細胞瘤患者因腫瘤復發死亡。8例患者8 h內手術，6例(75.0%)患者治療有效；8例8～24 h手術，2例(25.0%)患者治療有效;30例大于24 h手術，25例(83.3%)治療有效。見表1。

表1 隨訪時患者預后情況(n)

根據患者的脊髓損傷程度分為完全性和不完全性。在完全性脊髓損傷的患者中，4例8 h內手術，4例(100.0%)患者治療有效；2例8～24 h手術，1例(50.0%)患者治療有效。3例大于24 h手術，2例(66.7%)治療有效；在不完全性脊髓損傷的患者中，4例8 h內手術，3例(75.0%)患者治療有效；6例8～24 h手術，4例(66.7%)患者治療有效。27例大于24 h手術，25例(92.6%)治療有效。見表2。

表2 不同脊髓損傷患者隨訪時預后情況(n)

表3 不同病變患者隨訪時預后情況(n)

根據患者術后病理檢查分為良性病變、惡性病變和出血性病變。在惡性病變的患者中，4例8 h內手術，4例(100.0%)患者治療有效；3例8～24 h手術，2例(66.7%)治療有效；8例大于24 h手術，6例(75.0%)治療有效。在良性病變的患者中，無患者在8 h內手術；2例8～24 h手術，1例(50.0%)患者治療有效；17例大于24 h手術，16例(94.1%)治療有效。在出血性病變的患者中，4例8 h內手術，3例(75.0%)患者治療有效；3例8～24 h手術，2例(66.7%)患者治療有效；5例大于24 h手術，5例(100.0%)治療有效。見表3。

3 討 論

3.1 急性及亞急性脊髓損傷的臨床特點判斷要準確 非外傷性急性及亞急性脊髓損傷最多見病因為椎管內病變，本組主要總結了與神經外科密切相關的脊髓疾病，其中腫瘤性病變占大部分。椎管內腫瘤占神經系統腫瘤的10%～15%，可發生在椎管的任何部位[4]。其中，胸段為最多[5-6]。本組病例中以神經鞘瘤及膠質瘤最多見。其中神經鞘瘤發病率居椎管內腫瘤第1位，為23.9%(11/46)，低于王忠誠[7]報道842例椎管內腫瘤的病理分類中神經鞘瘤的34.7%，且多位于椎管內硬膜外。膠質瘤發病率居椎管內腫瘤第二位，為21.7%(10/46),高于楊樹源等[8]報道的402例椎管內腫瘤中膠質瘤的5.2%，多位于脊髓髓內。

3.2 急性及亞急性脊髓損傷輔助檢查的選擇要恰當 脊髓損傷是椎管內病變共有的臨床癥狀，正確的診斷需要詳細的詢問病史、體格檢查及合理的、有針對性的輔助檢查。MRI能直接地顯示腫瘤的邊界與周圍組織的結構關系。因MRI檢查的范圍及成像特點優于CT掃描,漏診較少[9]。本組46例患者術前均急診行MRI檢查,均報告為椎管內占位。因此MRI已成為診斷椎管內腫瘤的重要方法。MRI在判斷椎管內病變性質、部位、大小、形態與周圍組織的關系有重要的意義[10]。體格檢查多用于定位診斷，而輔助檢查主要用于定性診斷。

3.3 急性及亞急性脊髓損傷臨床診斷思路要清晰 脊髓損傷定位診斷首先應通過詳細的病史詢問和體格檢查明確引起脊髓損傷的大體位置，從而選擇恰當的輔助檢查。患者癥狀、損傷類型、體征、既往史等對定位有重要作用。(1)患者既往史，如脊柱手術史、放化療病史、腫瘤病史均有助于疾病的診斷和輔助檢查的選擇。(2)患者的癥狀和體征常常具有定位價值常指示病灶所在。但在慢性起病的脊髓壓迫癥中并非真正的病灶所在[11]。(3)脊髓損傷的類型不僅可提示病變的部位，而且有時也可指示病變的性質。急性完全性脊髓損傷主要見于脊髓病變[12]。慢性不完全性脊髓損傷，在臨床中最常見，多見于脊髓壓迫癥。

定性診斷應重視起病的方式和病程特點，以及既往史、癥狀及體征、影像學和電生理檢查。由于急性截癱特點為急性起病，術前不可能行所有相關檢查，脊柱MRI對椎管內疾病起著非常重要的作用[13]。故筆者認為，脊髓損傷患者術前均建議行MRI檢查。

3.4 急性及亞急性脊髓損傷手術救治要及時正確 當前臨床對外傷性脊髓損傷認識較深刻，急診手術觀念較強。但對于椎管內病變如出血、腫瘤等引起的脊髓損傷，急救觀念不強，尤其在當前的醫患關系狀況下，而手術時機也沒有定論。根據2007年《關于脊髓損傷若干臨床問題的專家意見》,在條件允許的情況下，手術治療的時機宜早,盡早減輕脊髓的壓迫有助于挽救脊髓功能[14]。Lawton等[15]認為,術前脊髓損傷級別相同的患者，發病后12 h內手術的恢復明顯優于12 h后手術。Hakalo 等[16]則認為脊髓損傷的最佳手術時間為8 h以內。而在近年的報道中，早期手術的時間窗多定義為24 h[17]；而且美國多數的脊柱外科醫師也主張在24 h內手術[18]。本組8 h內手術者，癥狀和體征明顯好轉6例(75.0%)；8～24 h內手術者好轉2例(25.0%)，超過24 h手術者好轉25例(83.3%)。在本研究中，超過24 h手術者好轉率較8 h內、8～24 h內手術者高，結合亞組分析考慮與超過24 h組患者入院時脊髓損傷程度較輕，ASIA分級多為C、D級，而8、8～24 h組ASIA分級多為A、B組有關。椎管病變引起的急性及亞急性脊髓損傷患者總體預后尚可。因此，術前及時檢查后急診手術是治療關鍵。

急性及亞急性脊髓損傷患者預后與發病特點、病變部位及大小、癱瘓程度及發病到手術的時間等多種因素有關。本研究提示對于急性及亞急性脊髓損傷患者,明確病因后，應盡快進行椎管探查、病變切除加椎板減壓手術。手術應仔細、準確,防止出現副損傷,術前定位很重要。本組均行術中C臂定位，采用后路進入,既可行減壓,又可行腫瘤切除。

[1]Mckinley WO,Seel RT,Hardman JT.Nontraumatic spinal cord injury:incidence,epidemiology,and functional outcome[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80(6):619-623.

[2]Hess ChW.Non-traumatic acute transverse spinal cord syndromes[J].Praxis (Bern 1994),2005,94(30/31):1151-1159.

[3]李建軍,王方永.脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)[J]．中國康復理論與實踐，2011，17(10)：963-972．

[4]修彬華，劉紹明，史有才，等．椎管內腫瘤的診斷與顯微外科治療[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(4)：341-344．

[5]李想，洪毅，張軍衛，等．非創傷性脊髓損傷的臨床特點[J]．中國康復理論與實踐，2014，20(3)：282-284．

[6]程立冬，舒凱，陳旭，等．椎管硬脊膜外占位并急性截癱的診治:14例報告[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2014，13(6)：552-554．

[7]王忠誠．神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，1998:97-101．

[8]楊樹源，洪國良．椎管內腫瘤402例報告[J]．中華神經外科雜志，2000，16(3)：162．

[9]楊期東．神經病學[M]．北京：人民衛生出版社，2001：114-117．

[10]Srivastava T,Kochar DK.Asymptomatic spinal arachnoiditis in patients with tuberculous meningitis[J].Neuroradiology,2003,45(10):727-729.

[11]Barrenechea IJ,Lesser JB,Gidekel AL,et al.Diagnosis and treatment of spinal cord herniation:a combined experience[J].J Neurosurg Spine,2006,5(4):294-302.

[12]高緒文，鄭明新．臨床脊髓病學[M]．北京：人民衛生出版社，1997：121-130．

[13]Smith PM,Jeffery ND.Spinal shock--comparative aspects and clinical relevance[J].J Vet Intern Med,2005,19(6):788-793.

[14]唐碩，許揚濱．脊髓損傷的治療原則及進展[J]．臨床急診雜志，2011，12(5)：312-315．

[15]Lawton MT,Porter RW,Heiserman JE,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome[J].J Neurosurg,1995,83(1):1-7.

[16]Hakalo J,Wroński J.Importance of early operative decompression of spinal cord after cervical spine injuries[J].Neurol Neurochir Pol,2004,38(3):183-188.

[17]Fehlings MG,Vaccaro A,Wilson JR,et al.Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury:results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS)[J].PLoS One,2012,7(2):e32037.

[18]Fehlings MG,Rabin D,Sears W,et al.Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury[J].Spine (Phila Pa 1976),2010,35(21 Suppl):S166-173.

Investigate the strategy for diagnosis and surgical treatment of acute and subacute nontraumatic spinal cord injury

LiuBiming1,2，HuRong2△,FengHua2▲

(1.DepartmentofNeurosurgery,YunyangPeople′sHospital，Chongqing404500,China；2.DepartmentofNeurosurgery,SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038,China)

Objective To summarize the clinical features,diagnosis and surgical strategies of the acute and subacute nontraumatic spinal cord injury.Methods We analyzed retrospectively 46 cases of patients with acute and subacute nontraumatic spinal cord injury,who were admitted in the southwest hospital between January 2010 and december 2015.We summarized the clinical data and the effects of the surgical treatments.Results Among the 46 patients,There were 27 males and 19 females with mean age of 40.7 years (10-70).They were followed up for more than 3 months.Neurological function of ASIA at the initial admission included A in 9 cases,B in 6,C in 12 and D in 19.There were 5 hematoma patients (10.9%),11 neurilemmoma cases(23.9%),4 cases of acute disc herination (8.7%),Vascular Malformation 7 cases (15.2%),5 meningioma patients (10.9%),glioma 10 cases(21.7%)and enterogenous cyst 1 case(2.2%).46 patients underwent preoperative MRI examination,followed by spinal canal exploration,lesion resection and/or decompression.Operation within 8 hours,the signs and symptoms were improved in 6 cases.Operation within 8-24 hours were improvement in 2 cases,Operation after 24 hours improvement in 25 cases.Conclusion Early MR imaging and emergency spinal canal exploration and lesion resection with or without lamina decompression surgery is effective for the treatment of patients with acute and subacute nontraumatic spinal cord injury.

spinal cord injuries;diagnosis;surgical procedures,operative;spinal canal

劉碧明(1981-)，主治醫師，本科，主要從事神經外科的研究。△

，E-mail：fenghua8888@vip.163.com。▲共同通信作者，E-mail:huchrong@aliyun.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.018

R619.9

A

1671-8348(2017)05-0632-03

2016-06-24

2016-08-22)