糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)*

張淑英，丁 炎，王 澂，朱巧謀，劉志華

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲中心，江蘇蘇州 215004；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 214023；3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科，江蘇蘇州 215004； 4.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215004)

糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)*

張淑英1，丁 炎2△，王 澂1，朱巧謀3，劉志華4

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲中心，江蘇蘇州 215004；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 214023；3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科，江蘇蘇州 215004； 4.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215004)

目的 比較糖尿病(DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝膿腫(KPLA)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。方法 146例糖尿病肺炎克雷伯菌肝膿腫(KPLA-DM)患者根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度分為3組(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%9%)。分別比較3組的一般情況、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 與血糖控制好和良好的患者相比，血糖控制差的患者發(fā)病年齡低[平均住院年齡(59.1±13.8)歲]，住院時間更長[平均住院時間(23.1±7.6)d]；更易合并高脂血癥[49例(77.8%)]，慢性腎功能不全[12例(19.2%)]等基礎(chǔ)疾病；并發(fā)癥及需積極搶救的臨床危象多見；轉(zhuǎn)移性感染多發(fā)。影像學(xué)表現(xiàn)中，血糖控制差的患者膽管系統(tǒng)積氣[18例(28.6%)]，肝靜脈血栓性靜脈炎[20例(31.8%)]，肝膿腫產(chǎn)氣[26例(28.6%)]發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 KPLA-DM患者血糖控制差與肝靜脈血栓性靜脈炎、氣體形成和轉(zhuǎn)移性膿腫并發(fā)癥有關(guān)。

糖尿病；克雷伯菌,肺炎；肝膿腫；糖化血紅蛋白

近年來，研究報道充分證實了肺炎克雷伯菌成為細(xì)菌性肝膿腫優(yōu)勢致病菌[1-4]。糖尿病(DM)患者為肝膿腫的高發(fā)人群。國內(nèi)外已明確了糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)水平與DM并發(fā)癥之間的關(guān)系[5-7]。本研究擬通過對不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯菌肝膿腫(Diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA-DM)患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析研究，比較DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特征，以期對診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2015年9月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院共收治289例細(xì)菌性肝膿腫患者，均有完整臨床資料。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽取膿液培養(yǎng)證實為KPLA 190例(65.74%)，其中KPLA-DM患者146例。

1.2 方法 收集KPLA-DM患者基本信息(年齡、性別、住院時間等)，癥狀和體征(發(fā)熱、腹痛等)，穿刺引流術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲及CT：病灶大小、位置、是否氣體形成、是否合并肝靜脈血栓性靜脈炎等)，并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移感染情況。將KPLA-DM患者根據(jù)HbA1c指標(biāo)分成3組[7-8]：(1)控制好，HbA1c≤7%；(2)控制良好，7%9%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況 KPLA-DM中根據(jù)HbA1c指標(biāo)分成三組：控制好31例，控制良好52例，控制差63例。3組間在性別構(gòu)成、發(fā)熱時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在平均年齡、住院時間、HbA1c水平方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。HbA1c水平控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低，且住院時間更長。見表1。

2.2 臨床特點

2.2.1 基礎(chǔ)疾病 KPLA-DM的基礎(chǔ)疾病第一位是高血壓，其次為高脂血癥、膽道疾病及腹部手術(shù)史。3組間在合并高脂血癥、慢性腎功能不全方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即HbA1c水平控制差組較其他兩組更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全。見表2。

2.2.2 癥狀和體征 3組患者常見的癥狀和體征有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。其他癥狀和體征出現(xiàn)率均低于50%，見表3。

2.2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 3組所見病灶均以單發(fā)為主，多見于肝右葉，在病灶大小方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HbA1c水平控制差組較其他兩組更易見膽道系統(tǒng)積氣(圖1)、膿腔內(nèi)積氣(圖2)、肝靜脈血栓性靜脈炎(圖3)及胸膜增厚的影像學(xué)征象(P<0.05)。見表4。

2.2.4 并發(fā)癥 胸腔積液、腹腔積液、膿毒血癥是KPLA-DM最常見的并發(fā)癥。與HbA1c水平控制好及良好的兩組相比，HbA1c水平控制差組較其他兩組更易合膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需積極搶救的臨床危象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

2.2.5 轉(zhuǎn)移性感染 CT發(fā)現(xiàn)肝靜脈血栓性靜脈炎患者37例，有29例(78.4%)發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染，占發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫患者55.8%。常見發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染包括有腎膿腫、膈下膿腫、心包積液及腹腔膿腫。也有少見發(fā)生部位，比如腦部、肺部及皮膚軟組織。見表6。

2.3 治療方案及結(jié)果 患者入院后，采用超聲引導(dǎo)定位下肝膿腫穿刺引流，若膿液不多，穿刺過程中就將其完全抽取。膿液多，則擺放引流管，持續(xù)引流。所用抗生素包括二代或三代頭孢，外加甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合氟喹諾酮類為主的抗感染治療。本研究中，HbA1c控制不良組中有1例因病情危重死亡。

表1 不同HbA1c水平組的一般情況比較

表2 不同HbA1c水平組的基礎(chǔ)疾病情況[n(%)]

膽道疾病：包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽道囊狀擴(kuò)張等。腹部手術(shù)史：近半年內(nèi)腹部手術(shù)史，包括ERCP、介入治療等。

表3 不同HbA1c水平組的癥狀和體征[n(%)]

a:神智改變包括嗜睡、昏睡、昏迷等。

表4 不同HbA1c水平組的影像學(xué)表現(xiàn)[n(%)]

表5 不同HbA1c水平組的并發(fā)癥情況[n(%)]

表6 不同HbA1c水平組的轉(zhuǎn)移性膿腫情況[n(%)]

圖1 肝內(nèi)膽管積氣的聲像圖

圖2 膿腔內(nèi)積氣的聲像圖

圖3 肝靜脈血栓的聲像圖

3 討 論

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，目前多項研究證實其已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌[1-2]。DM患者為肝膿腫的高發(fā)人群[5]。DM患者易合并KPLA，學(xué)者認(rèn)為這可能與DM患者血管內(nèi)膜異常使其成為肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有關(guān)[9]。肺炎克雷伯菌經(jīng)過膽道、門靜脈、肝動脈和開放性損傷的傷口直接進(jìn)入肝臟。肝臟由于其血運豐富且具有單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的強(qiáng)大吞噬作用，故肝臟原發(fā)性肺炎克雷伯菌化膿性感染不易發(fā)生，KPLA多為在基礎(chǔ)性疾病繼發(fā)感染引起。本研究中，有膽道疾病及腹部手術(shù)史的患者101例(69.2%)，與文獻(xiàn)[3-4]報道相符。

糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,GHb)是葡萄糖與血紅蛋白游離氨基之間非酶促糖化作用的產(chǎn)物，血紅蛋白上的糖化產(chǎn)物HbA1c是GHb的主要成分。大量臨床研究證實HbA1c可作為DM患者長期血糖控制的指標(biāo)，其與DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有密切聯(lián)系[5-7]。在糖尿病和心血管疾病行動(ADVANCE)研究中，對DM強(qiáng)化治療組平均HbA1c下降到7%，標(biāo)準(zhǔn)治療組下降到9%。因此本研究根據(jù)HbA1c濃度分為：(1)控制好，HbA1c≤7%；(2)控制良好，7%9%。本研究中，HbA1c水平控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低，且住院時間長，更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全，并發(fā)癥更多見。

既往的報道只是籠統(tǒng)的認(rèn)為DM是KPLA的致病及預(yù)后不良的因素。當(dāng)DM患者發(fā)生KPLA時，必然存在一個應(yīng)激性血糖升高，且常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖，而HbA1c水平代表測定前8～12周的平均血糖水平，能彌補常規(guī)血糖測定的不足。最新有項研究評估了不同的HbA1c水平來了解KPLA-DM的臨床特點，得出結(jié)論認(rèn)為：血糖控制不良，而非入院時高血糖水平，與KPLA-DM的不良預(yù)后相關(guān)[10]。但此項研究并未系統(tǒng)評估這些患者的CT及超聲的影像學(xué)特點。當(dāng)膿腔中出現(xiàn)氣體時，超聲表現(xiàn)為散在點狀、短棒狀強(qiáng)高回聲光斑，后方伴彗星尾征；CT表現(xiàn)為低密度，常可見液平面。本研究中HbA1c水平控制差組較另外兩組更易發(fā)生膽管內(nèi)積氣及膿腔內(nèi)積氣。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)78.4%的肝靜脈性血栓性靜脈炎發(fā)生了轉(zhuǎn)移性膿腫，轉(zhuǎn)移性膿腫中有55.8%的患者有肝靜脈血栓性靜脈炎的CT證據(jù)，在HbA1c水平控制差組更常見(P=0.008)。據(jù)此筆者認(rèn)為，這一發(fā)現(xiàn)可預(yù)測潛在的轉(zhuǎn)移性感染，尤其是血糖控制不佳的DM患者。這與既往研究認(rèn)為形成氣腔的肝膿腫和肝靜脈血栓性靜脈炎等影像學(xué)征象可能與病死率及并發(fā)癥有關(guān)的結(jié)論相符[11-12]。某些影像學(xué)證據(jù)會有助于臨床治療方案的制訂，當(dāng)發(fā)現(xiàn)特定影像學(xué)特征時必須提高警惕，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难强刂啤⒛撃[引流、營養(yǎng)支持及抗生素的調(diào)整，以避免并發(fā)癥。有研究報道，如果在72 h內(nèi)準(zhǔn)確預(yù)測及識別KPLA的轉(zhuǎn)移性感染的風(fēng)險，有75%的轉(zhuǎn)移性感染是可以避免[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者發(fā)生心包積液、腎臟、腦部、肺部感染，甚至有文獻(xiàn)[14]報道可致眼球及前列腺的轉(zhuǎn)移性感染，這提示在診治過程中不能低估其他部位轉(zhuǎn)移性感染的發(fā)生，胸部CT、頭顱MRI、泌尿系統(tǒng)超聲及超聲心動圖都是有必要的。

總之，KPLA-DM患者血糖控制不佳與肝靜脈血栓性靜脈炎、氣體形成和轉(zhuǎn)移性膿腫并發(fā)癥有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)這些影響預(yù)后的影像學(xué)征象在治療過程中起重要作用。

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The clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c*

ZhangShuying1,DingYan2△,WangCheng1,ZhuQiaomou3,LiuZhihua4

(1.UltasonograpyCenter,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China; 2.DepartmentofUltrasonography,theAffiliatedWuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214023,China;3.DeparmentofClinicalLaboratory,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China;4.DepartmentofEndocrinology,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China)

Objective To analyze the clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c.Methods One hundred and forty-six diabetes patients with KPLA were divided on the basis of their levels of HbA1c into three groups:complete glycemic controlled (HbA1c ≤7%);good glycemic controlled (7%9%).Compared the patients′ characteristics,clinic features,imaging features and complications among each group.Results Compared with patients in groups of complete and good glycemic controlled,patients in group of bad glycemic controlled tend to have younger age at onset[(with an average age of (59.1±13.8)years],longer hospital stay[(with an average stay of (23.1±7.6)day] and more experience complications such as:hyperlipoidemia(49 cases,77.8%),chronic renal failure(12 cases,19.2%),life-threatening clinical crisis,and higher infection rate.Patients in bad glycemic controlled also had high risk of biliary pneumatosis(18 cases,28.6%),hepatic venous thrombosis (20 cases,31.8%)and gas-forming pyogenic liver abscess(26 cases,28.6%)(P<0.05).Conclusion The complications of hepatic venous thrombosis,gas-forming and infection in diabetes patients with KPLA were associated with glycemic uncontrolled.

diabetes mellitus;Klebsiella pneumonia;liver abscess;HbA1c

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.014

蘇州市科技計劃資助項目(SY201548)。 作者簡介：張淑英(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)的研究。△

，E-mail:157817553@qq.com。

R587.1

A

1671-8348(2017)05-0619-04

2016-07-19

2016-09-17)