劉亞嫻教授靈活運用黃芪甘草湯經驗研究*

(天津 300193)

天津中醫藥大學 2014級博士研究生

名老中醫經驗

劉亞嫻教授靈活運用黃芪甘草湯經驗研究*

霍炳杰常靚△劉淑彥△檀金川△△范煥芳△△(天津 300193)

天津中醫藥大學 2014級博士研究生

黃芪甘草湯出自《醫林改錯》，原方載“治老年人溺尿玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效”。劉亞嫻教授臨床上靈活運用此方，并重用黃芪和甘草效如桴鼓，現研究劉老靈活應用黃芪甘草湯經驗，為進一步拓展該方的應用提供了思路。

劉亞嫻; 黃芪甘草湯；經驗；靈活運用；尿潛血；尿蛋白；夜尿頻

劉亞嫻老師是河北醫科大學第四醫院(河北省腫瘤醫院)主任醫師、教授、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼，為河北省首屆十二大名中醫之一，全國名老中醫劉亞嫻名醫工作室獲全國“首屆先進名醫工作室”稱號，為第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾獲中華中醫藥學會首屆中醫藥傳承特別貢獻獎，2017年被評為“全國名中醫”。[1]劉老在臨床上造詣頗豐，筆者研究分析劉老靈活運用黃芪甘草湯經驗如下，以便為進一步拓展應用提供了思路。

1 黃芪甘草湯及其應用

黃芪甘草湯出自《醫林改錯》，原方載“治老年人溺尿玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效”。[2]劉教授認為臨床應用黃芪甘草湯應注意以下3點。[3]

1.1 辨證要點 該方應從“老年人”“溺尿”“玉莖痛如刀割”3點引發思考：(1)老年人多有“腎藏衰”；(2)“溺尿”病位在腎(與膀胱)；(3)“痛如刀割”則提示“瘀滯不通”。故本方辨證要點為：腎氣不足挾有瘀滯，病位在腎與膀胱。

1.2 黃芪應重用 原方黃芪為4兩，劉教授臨證常用120～240 g。醫界多公認王清任為活血化瘀之高手，劉教授認為王清任也是應用黃芪(特別是重用黃芪)之高手，分析有關方劑便可得知：除名方補陽還五湯外，黃芪防風湯，(生黃芪四兩、防風一錢)治脫肛；古開骨散加四兩生黃芪治難產，以之補氣而升(治脫肛)降(治難產)氣機；其用治“癱腿”之黃芪赤風湯，用于“或因病虛弱，服之皆效”，并指出“此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。[4]其他配伍應用黃芪的方劑可熄風(黃芪桃紅湯治產后抽風，黃芪八兩、桃仁三錢、紅花二錢及足衛和榮湯治痘后抽風)，可止瀉(止瀉調中湯)，可化滯(保元化滯湯)，可助陽(助陽止癢湯)，可愈瘡(足衛和榮湯)……，[5]重用黃芪可謂廣矣。

1.3 甘草也應重用 劉教授認為，眾多學者多以甘草調和諸藥，多數情況下使“國老”在方劑中成為“侍者”，忽視重用甘草之作用。在仲景著作中，僅以甘草命名之方劑即十余方，皆以甘草為主藥。《醫林改錯》中重用甘草，除黃芪甘草湯外，其癲狂夢醒湯中，亦重用甘草，并言“倍用甘草緩其中”；《湯液本草》言：“《經》云：以甘補之，以甘瀉之，以甘緩之。……蓋甘之味有升降浮沉，可上可下，可內可外，有和有緩，有補有泄，居中之道盡矣。”；《本草備要》指出：仲景有多方“無不重用甘草，贊助成功。即如后人益氣、補中、瀉火、解毒諸劑，皆倚甘草為君，必須重用，方能建效，此古法也，奈何時師每用甘草不過二三分而止，不知始自何人，相習成風，牢不可破，附記于此，以正其失。”可見，甘草之功用不可小覷。

2 驗案舉隅

2.1 尿蛋白合并尿潛血陽性案 呼某, 男, 81歲, 河北省某單位退休職工。2013年7月7日初診。主訴：體檢發現尿蛋白并潛血陽性半月。現病史：患者半月前體檢時發現尿蛋白及潛血陽性，后多次復查，尿蛋白持續在++～+++、潛血+～+++。既往史：2004年4月14日因頭暈仆倒，查血壓130/70 mmHg，腦CT提示腦梗塞，經治療好轉。2004年11月9日因耳聾檢查左耳愈合性穿孔，右耳可疑穿孔。證候：患者除有耳聾外,現自覺無何不適，診脈緩察舌紅苔白。輔助檢查：尿常規：蛋白(++)潛血(++),患者及家屬拒絕腎穿刺，要求中醫治療。辨證分析：腎失封藏。患者年事已高，雖無明顯不適，然《內經》曰：“丈夫……八八，天癸竭，精少，腎藏衰……”，腎氣不攝，故尿蛋白持續陽性，尿潛血陽性而無尿痛，非淋證，亦腎氣不攝使然。治則：益腎澀精。處方：金匱腎氣丸加味。熟地黃25 g, 山茱萸10 g, 山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g,肉桂、炮附子各6 g, 白芍10 g, 芡實15 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以腎氣丸方藥溫腎助陽，加芡實脾腎雙調以利固攝，加白芍與附子相配以斂陰合陽。2013年8月20日復診：服藥以來病情無變化。證候：下肢稍有浮腫，脈緩舌紅苔白，尿常規：蛋白+++，潛血+++。辨治分析：治以益腎澀精未見明顯效果，擬重用益氣以攝精法治之。處方：黃芪甘草湯加味。生黃芪120 g, 生甘草24 g, 冬瓜皮30 g, 山茱萸15 g, 山藥30 g,知母10 g, 旱蓮草15 g, 水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

方以黃芪甘草湯，劉教授重用黃芪以益氣攝精，用知母者，一者依張錫純之用以佐黃芪，再者患者下肢輕度浮腫，不宜過于通利，故以知母與冬瓜皮相合以下水氣。《本經疏證》曾言：“知母能益陰清熱止渴，人所共知，其能下水，則以古人用者甚罕，后學多不明其故。”方中佐旱蓮草，意在益腎止血(患者尿常規檢查潛血陽性)。2013年9月24日復診：服藥病情無明顯變化。證候：仍稍有下肢浮腫，診脈緩察舌紅苔白，尿常規：蛋白+++，潛血++。辨治分析：初診重在益腎澀精，復診重在益氣攝精，然尿蛋白及潛血依然，故合二法以施治。處方：熟地黃40 g, 山茱萸15 g,山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 生黃芪120 g, 生甘草24 g ,砂仁6 g,桑白皮10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

劉教授方以金匱腎氣丸合黃芪甘草湯方補腎澀精與益氣攝精合而用之，砂仁與熟地黃并用，一者助脾腎之陽氣，再者以制熟地黃之膩滯，佐以冬瓜皮、桑白皮以行水氣，去二診時的知母、旱蓮草使處方更貼近溫攝。2013年11月4日復診：服藥后下肢浮腫減輕，查尿常規：蛋白+，潛血+，舌脈同前，服藥已見初效，繼服9月24日方。水煎服，每日1劑分2次服，每周服6劑。以上法施治，尿蛋白及潛血均在(+)，至2013年11月26日因感冒復診：近日因“感冒”咽痛，下肢又現輕度浮腫，診脈緩察舌紅苔白。輔助檢查：尿常規蛋白(++)，潛血(++)。辨證分析：外邪襲表，肺失宣降，通調水道失職。治宜：辛涼解表，當防邪氣擾腎，引動水氣停蓄。方為銀翹散加味：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、 淡豆豉、生甘草、桔梗、蘆根、杏仁、 浙貝母、玄參、地骨皮各10 g,薄荷(后下)、蘇葉各6 g，水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以銀翹散辛涼解表，加杏仁、浙貝母、蘇葉以助宣肺解肌，玄參、地骨皮以清肺利咽。2013年12月13日復診：服藥后咽痛好轉，下肢未見明顯浮腫。證候：食欲欠佳，脈緩舌紅苔白。檢查尿常規：蛋白(+++)，潛血(++)。辨治分析：外邪襲表，擾動腎之封藏，表雖解里未和腎未安也，故尿常規檢查又現反復。仍擬2013年9月24日方原方加雞內金10 g以助脾之運化，外感始愈恐邪熱未凈加知母10 g合桑白皮清肺以利通調水道。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年1月6日復診：服藥后食欲增加，自覺稍有口渴，診脈結察舌紅苔白。檢查尿常規：蛋白(-)，潛血(+)。尿常規檢查明顯改善，故仍以原方治之，脈結，故加柏子仁以養心，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年1月20復診：無明顯自覺癥狀，脈緩舌紅苔白。檢查尿常規：蛋白(-)，潛血(±)。效不更方，擬原方治之，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年2月13日復診：近日口舌生瘡，余無不舒，脈緩舌紅苔黃。迭進溫腎益氣，尿常規檢查見顯效，雖有口舌生瘡，不宜清利，擬《宣明論》小方：柴胡10 g，地骨皮15 g，水煎服，輕取之以觀療效。2014年3月3日復診：口瘡愈，下肢稍見浮腫，診脈緩察舌紅苔薄黃。查尿常規：蛋白(+)，潛血(+)。處方仍依2013年9月24日方進退：熟地黃40 g,山茱萸15 g,山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 桑白皮10 g, 生黃芪120 g, 生甘草24 g,知母、黃柏各10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。2014年3月24日復診：患者尿常規檢查蛋白(-)，潛血(±)，脈緩舌紅苔白微黃。仍以原方加滑石、甘草各10 g,稍事清利。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年3月31日、2014年4月9日復診：均無明顯癥狀，查尿常規潛血均(-)，脈緩舌紅苔白，故仍以上法間斷服藥以鞏固之。自2014年3月下旬后至2014年9月初連續多次(每月約2～3次)尿常規、潛血檢查均無異常，至2015年1月追訪，情況良好。

按：該患者尿常規檢查有較大量之蛋白尿且尿潛血陽性，然無明顯之自覺癥狀，給“辨證”帶來一定困難，劉教授著眼于腎之“封藏”則取得了療效，其中將客觀檢查的陽性發現納入“證候”中去考慮，在中醫理論指導下去論治是一個重要的思維方法，再者初診以益腎澀精，再診以益氣攝精均未見療效，而將二法合而用之，則取得了較好療效，劉教授認為，其值得思考之處在于：靈活應用黃芪甘草湯，體現了發掘前人經驗方之活躍的思維，不僅對黃芪和甘草的作用有了更為全面的認識，而且為進一步拓展該方的應用提供了思路。

2.2 前列腺癌骨轉移案 魏某,男,63歲, 石家莊市干部。2013年7月22日初診。主訴：尿頻不爽，下肢拘緊。現病史：患者因肺部CT提示雙肺結節影，考慮轉移癌而于2013年6月17日住河北省石家莊市某部隊醫院檢查治療。查血PSA：FPSA 90.00 Hng/mL，TPSA 341.00 Hng/mL。前列腺病理回歸：(左、右葉)前列腺腺癌(Gleason評分4+4=8分)，河北省某醫院核素掃描象印象：骶骨、髂骨轉移，診為前列腺癌骨轉移(T4N1M1)而行內分泌治療，針對骨轉移用雙磷酸鹽預防骨相關事件，住院11 d，患者及家屬要求出院調治，故于2013年6月28日出院。證候：尿頻數不爽(夜尿頻)，下肢拘緊不舒，脈滑舌紅苔白。據證劉教授予以黃芪甘草湯加味治之。處方：生黃芪240 g，甘草24 g，紫菀30 g，浙貝母、黃柏各10 g，肉桂6 g，白芍15 g,懷牛膝、杜仲各10 g，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。加用知母、黃柏、肉桂，系因排尿不爽，取滋腎通關方意，加紫菀、浙貝母、知母乃宣肺化痰(肺部有結節，雖無咳嗽等癥狀，仍應以化痰散結法施治)，加用白芍取芍藥甘草湯以緩下肢拘緊不舒，加懷牛膝、杜仲以益腎強筋骨。2013年8月19日復診：病無著變，脈弦舌紅苔白。仍以原方施治，因夜寐欠安，加炒棗仁10 g養心安神。水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。2013年11月5日復診：證候：排尿不爽，下肢酸沉不著，自汗少寐，口干渴，診脈緩察舌紅苔白。仍以黃芪甘草湯加味治之，處方：生黃芪240 g, 生甘草24 g,炒棗仁、知母各10 g,芡實15 g,浮小麥、生牡蠣各30 g, 生地黃20 g,山茱萸10 g,山藥30 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以黃芪甘草湯，加炒棗仁養心安神，加知母一者有酸棗仁湯之意，再者滋液而佐生黃芪，加浮小麥、生牡蠣合炒棗仁以斂汗(汗為心之液)，加六味地黃湯之生地黃、山茱萸、山藥，配芡實以固腎。2013年12月27日復診：服上方后排尿不爽、下肢酸沉、少寐減輕。證候：仍夜尿頻(5次/每晚)，伴自汗口渴，脈滑舌紅苔白，仍以黃芪甘草湯加味治之。處方：生黃芪120 g,生甘草24 g, 熟地黃40 g,山藥30 g, 山茱萸15 g, 茯苓15 g, 牡丹皮、澤瀉各10 g,肉桂、炮附子各8 g, 知母、當歸各10 g, 水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

因本次就診以夜尿頻為主證，故加金匱腎氣方藥以溫腎固澀，以知母佐黃芪，以當歸合生黃芪補氣養血以固衛止自汗。2014年1月27日復診：病無著變，偶有腰痛便干，脈滑舌紅苔白。仍以2013年12月27日方加生龍骨30 g,炒棗仁10 g，養心斂元氣以止自汗，加桃仁10 g合當歸以潤燥滑腸。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年4月8日復診：仍有便干，余證不著，脈滑舌紅苔白。仍以2013年12月27日方治之，加肉蓯蓉、柏子仁各10 g以潤腸，去炒棗仁之酸斂。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年5月26日復診：便干夜尿頻數減輕，偶有腰痛，脈滑舌紅苔薄黃。以原方加獨活8 g取其“去腎間風邪……治……腰脊痛”(王好古)，因舌苔薄黃故去炮附子、肉桂。2014年8月26日復診：諸證均減輕，診脈滑察舌紅苔白，查前列腺特異性抗原無異常(FPSA0.03 Hng/mL，TPSA0.15 Hng/mL)。用藥之療效尚屬滿意，仍以黃芪甘草湯加益腎強筋骨鞏固治療。處方：生黃芪120 g, 生甘草24 g,熟地黃40 g, 山茱萸10 g, 山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g, 當歸、肉蓯蓉各10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服下，每周服6劑。至2014年12月底情況良好。

按：患者病情較重，以黃芪甘草湯加味治療1年多來(其間配合有西藥內分泌治療)，療效滿意，值得進一步進行臨床探討，其中黃芪甘草湯的作用更值得重視。

[1] 劉亞嫻. 劉亞嫻醫論醫話[M]. 北京:學苑出版社, 2008. 5

[2] 王清任. 醫林改錯[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2005. 54-56

[3] 劉亞嫻. 劉亞嫻中醫證治晚期癌略例[M]. 北京:中國中醫藥出版社, 2013. 65

[4] 黃德弘. 劉孟淵. 王清任氣血理論和調氣活血組方思想特色探析及應用體會[J]. 上海中醫藥雜志，2014, 48(5): 26-29

[5] 鄧穎，夏敏，張利梅. 《醫林改錯》拾遺[J]. 長春中醫藥大學學報，2017，33(3): 497-499

(2017-17-17 收稿)

StudyofExperiencesofProfessorLiuYa-xianinFlexibleApplicationofHuangqiGancaoTang

HUOBing-jieCHANGLiangLIUShu-yanTANJin-chuanFANHuan-fang(Tianjin 300193)

Doctoral Candidates of 2014, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

HuangqiGancaoTang(Astragalus and Licorice Decoction) is fromCorrectionofErrorsinMedicalWorks.The original prescription carried that "it treats severe painful urination of aged people with immediate effect no matter how many years it lasts". ProfessorLiuYa-xianapplies this formula flexibly in clinic and pays much attention to the immediate effects ofhuangqiandgancao. This paper is to study the experience of ProfessorLiuin application ofHuangqiGancaoTang, providing a way to further expand the application of the formula.

LiuYa-xian;HuangqiGancaoTang; experience; flexible application; urine occult blood; urine protein; frequent nocturia

R249.2/.7

A

1007-5615(2017)05-0042-04

* 國家自然基金資助項目：No.81202679

△ 河北中醫學院 中醫基礎教研室(石家莊050091)

△△ 河北省中醫院(石家莊050011)