心房顫動的中西醫治療研究進展※

王 宇 魏 娜 周忠焱 趙外榮 唐靖一

(上海中醫藥大學2015級碩士研究生，上海 201203)

心房顫動的中西醫治療研究進展※

王 宇 魏 娜 周忠焱1趙外榮1唐靖一△

(上海中醫藥大學2015級碩士研究生，上海 201203)

心房顫動(AF)是一種常見的心律失常，發病率隨著年齡增長而上升，且誘發卒中、認知障礙等并發癥，隨著新型口服抗凝藥和左心耳封堵術的應用，AF治療擁有越來越多的選擇，中醫藥在預防和治療上也逐漸發揮出越來越大的作用，但中醫對AF的研究多停留在臨床療效觀察和個案總結上，未來應當更好發揮中醫及中西醫結合特色，文章對AF的中西醫治療研究進展進行綜述。

心房顫動；治療；綜述

心房顫動(atrialfibrillation，AF)是治療最困難的房性快速性心律失常，全球當前AF人數約為3 350萬人，且隨著患者年齡的增長，患病率逐年增加，預計2060年全球AF人數將再增加2倍[1-2]。大多數患者臨床表現為心悸、胸悶、疲乏、頭暈、黑矇等癥狀。AF時心房正常收縮功能完全失常，血液淤滯在心房內易形成血栓。同時血栓脫落隨血液運行會形成腦、腎等臟器的動脈栓塞，有極高的致殘、致死率。AF是心房電紊亂中最嚴重的情況，其分類雜亂不一，按發作時間可分為陣發性AF、持續性AF、永久性AF，按病因也可分為瓣膜性AF、非瓣膜性AF、孤立性AF。近年來針對AF的研究取得了較大成就，開拓了許多新的治療理念,我們將AF的中西醫治療進展綜述如下。

1 流行病學研究

近年來，一些大規模的AF流行病學調查多來源于歐洲和美洲，因發病時間、地區、確診措施及對AF的具體定義不同，關于AF發生率的詳細結果存在一定差異，但是各項研究均體現出近年來AF發生率存在明顯升高趨勢，最新的美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)預計美國成人AF的發病率為0.4%～1.0%，男性高于女性，且隨著年齡增長，發病率不斷升高，60歲以下人群發病率最低，80歲以上人群發病率最高，高達8%[3]。發達國家AF發病率為1.5%～2.0%，隨著年齡增長而增加，并估計其發病率在50年內增長至少2.5%[4]。當前，所有關于AF發病率的調查研究均認為AF的發病率被低估，最主要是因為陣發性AF的漏診及無癥狀AF患者的就醫積極性偏低，且隨著老齡化的加重，60歲以上的老年人比例增加，其他危險因素如原發性高血壓、冠心病、2型糖尿病等患病率的升高及肥胖人群的增加，未來AF患病率會不斷升高。我國對AF流行病學的研究起步較晚，樣本量較歐美等國家明顯偏少，周自強等[5]選用第5次全國人口普查結果得出我國AF發病率為0.65%。

2 現代醫學治療

2.1 心室率控制 藥物控制心室率的成功率在80%左右，有效的心室率控制可使左室射血分數明顯增加[6]，目前控制心室率的一線用藥是β受體阻滯劑[7]。但控制心室率并未解決AF的根本問題，心房的電傳導重構和結構重構仍在悄無聲息地進展，可使原本只是陣發性AF發展為持續性、永久性AF，血栓栓塞風險也同步升高。心室率控制的最佳目標值仍有許多爭議。《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》[8]指出，AF的心室率控制應達到以下目標：充足的心室舒張期以滿足心室充盈；防止心率過快及心律嚴重不規整導致的心肌缺血和心動過速性心肌病；盡量防止心室內差異性傳導從而影響心室收縮的同步性；避免藥物不良反應，如影響心臟收縮功能、低血壓、致心律失常作用、傳導阻滯等。臨床上經常使用的藥物包括鈉離子(Na+)通道阻滯劑、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、鉀離子(K+)通道阻滯劑、洋地黃類及其他抗心律失常藥物。心室率控制的藥物選擇需結合多方面的因素進行綜合判斷，如AF癥狀的嚴重程度、血流動力學狀態、是否伴有心力衰竭等。

2.2 節律控制 節律控制是指恢復并且要維持心臟正常的舒縮節律，即竇性心律。包括藥物復律、電復律、內科導管消融及外科消融。盡管大部分患者選擇了前2種治療方法，但是外科消融的療效仍普遍被認可，其治療地位非常重要。研究顯示，一部分AF患者實施AF轉律后，可顯著改善臨床癥狀和生活質量，逆轉心肌電重構，使全因死亡率、復合終點(死亡、缺血性卒中、心肌梗死和因心力衰竭住院)和心血管事件的發生都有所減低[9-12]。及早進行節律控制，對防止年輕AF患者進一步發生心肌電重構及心肌重構具有重要意義。

2.2.1 藥物復律 對于新發AF患者或發作持續時間<7 d的AF患者來說，藥物復律是首選，且較安全，但對持續時間>7 d的AF患者療效較差。且抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用，導致致命的并發癥，需小心使用。目前，臨床上治療AF的藥物主要包括4類，Ia類為適度阻滯鈉離子Na+通道，奎尼丁等；Ib類為輕度阻滯Na+通道，利多卡因、美西律等；Ic類為明顯阻滯Na+通道，普羅帕酮等；Ⅱ類為β受體阻滯劑，普萘洛爾、美托洛爾等；Ⅲ類為K+通道阻滯劑，胺碘酮、索他洛爾等；Ⅵ類為非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，維拉帕米、地爾硫卓等。

2.2.2 電復律 雖然復律成功率更高，但操作稍復雜，且需鎮靜或麻醉，而且容易產生皮膚灼傷、短暫的心律失常、心肌損傷等一系列并發癥。持續性AF且伴血流動力學改變的患者，以及AF伴心室率快且血流動力學不穩定時，應馬上選擇電復律[13]。為防止引發心室顫動，應采用同步電復律的方式。以較高能量為起始電流可提高有效率且減少電擊次數。

2.2.3 導管消融 2007年美國心律學會(HRS)/歐洲心律學會(EHRA)/歐洲心臟節律學會(ECAS)[14]在《心房顫動導管和外科消融專家共識》中指出，AF導管消融的適應證為癥狀性AF,至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受。2010—2012年，歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)和加拿大心血管協會(CCS)更新AF治療指南[15-19]，均將癥狀性陣發性AF,不伴或僅伴輕微心臟結構異常,對至少一種抗心律失常藥物治療無效列為導管消融的適應證。至于一些持續性AF患者，經過多次消融，大多數患者也可維持心律[20]。多個實驗表明[21-23]，導管消融在治療陣發性和持續性AF中的作用得到了肯定。但對于持續性AF消融策略的爭論從未休止，這正說明了當前持續AF消融的效果還有待進一步提高。

2.2.4 外科消融 AF外科治療包括經典迷宮手術、改良迷宮手術、微創外科消融及雜交手術等。迷宮手術首創了外科治療AF的先河，迷宮手術[24]是切割縫合左、右心耳，以及肺靜脈、冠狀竇等處的心房肌，使有折返環的區域變成像迷宮一樣的電絕緣區域。后來發展成其他幾種改良迷宮術，經典迷宮手術雖然成功率高，但因創傷較大，已被大多數外科醫生摒棄。微創外科消融具有導管消融不具有的優勢：①微創外科雙極消融消融線的質量高；②微創外科消融能同期處理左心耳，降低中風風險；③能夠從心外膜消融自主神經節、切斷Marshal韌帶[25]。微創外科可在不損傷食管和肺靜脈的情況下同期切除左心耳，從而實現心臟自主神經去神經化，但左心房峽部及三尖瓣環等特殊解剖部位的消融比較困難[26]。雜交手術為了結合以上兩者的長處，Pison L等[27]對26例AF患者行全胸腔鏡下雙側肺靜脈消融及左心房后壁盒狀消融，同期實施心內導管消融彌補外科消融線的縫隙，追加二尖瓣峽部消融，部分患者追加下腔靜脈至三尖瓣峽部消融。結果：AF總治愈高達92%，說明同期或分期行雜交手術治療AF，可提高單次治療成功率，降低并發癥發生率。但雜交手術目前尚存爭議，僅在少數幾個中心開展。

2.3 評估風險 評估患者血栓栓塞的風險,在對AF患者進行任何治療之前都必須高度關注。AF是卒中的獨立危險因素[28]。最新的心房顫動血栓危險度評分(CHADS2)將年齡≥75歲由1分改為2分，補充了血管疾病、年齡65～74歲和性別(女性)3個危險因素，最高評分為9分，評分≥2分的患者需服抗凝藥物，評分=1分的患者口服抗凝藥物或阿司匹林或不進行抗栓治療均可；無危險因素，即評分0分的患者不需抗凝治療[29]。抗凝治療前必須對AF患者抗凝的出血風險進行評估，出血風險評分(HAS-BLED)≤2分為出血低風險者，HAS-BLED評分≥3分時說明出血風險增高[30]。《2016年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》[31](以下簡稱《2016年指南》)指出，患者不建議服用阿司匹林抗血小板治療(Ⅲ類推薦，證據為A級)，這是由于近來有些臨床研究和實際工作數據表明，阿司匹林對AF患者預防卒中的獲益與安慰劑相似，但其出血風險卻與口服抗凝藥物(OAC)或新型口服抗凝藥物(NOAC)治療的出血風險幾乎類似。且《2016年指南》提出對非瓣膜病性AF患者，NOAC不僅作為一級推薦，并且作為優先選擇抗凝治療(Ⅰ類推薦，證據為A級)。對于非瓣膜病性AF患者來說，因為90%以上的血栓來源于左心耳[32]，除外藥物預防血栓栓塞外，還有另外一種日益成熟的預防方式，經皮左心耳封堵術。目前公認的左心耳封堵術最適宜人群是>75歲的卒中高危患者[33]。Protect-AF研究是關于左心耳封堵術的第1個隨機對照試驗(RCT)研究[34]。其23個月的長期結果表明，左心耳封堵術在有效終點方面不劣于華法林[35]。更長期的45個月隨訪證實，左心耳封堵術不僅在有效性上首次證實優于華法林，而且在安全性上首次證實不劣于華法林[36]。

3 中醫對AF的認識

3.1 中醫對AF病因病機的認識 古醫籍中并無AF之名，根據臨床癥狀和體征，應屬于心悸、驚悸、怔忡范疇。《內經》對心悸癥狀有了最早的記錄，《素問·舉痛論》曰“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，并在《素問·三部九候論》中記載了“參伍不調”“乍疏乍數”“脈代而鉤”等異常脈象。漢代張仲景明確提出了“心悸”的病名，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》記載“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。朱丹溪認為“虛”和“痰”是心悸的病因，《丹溪手鏡》指出“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”“有氣虛者，由陽明內弱，心下空虛，正氣內動，心悸脈代，氣血內虛也，宜炙甘草湯補之”。清代王清任《醫林改錯》指出“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發百中”，提出了用活血化瘀法治療心悸。近代名醫張錫純在《醫學衷中參西錄·論心病治法》中指出“有其驚悸，恒發于夜間，每當交睫于甫睡之時，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也。宜清痰之藥與養心之藥并用，方用二陳湯加當歸、菖蒲、遠志煎湯送服朱砂細末三分。有熱者加玄參數錢，自能安枕穩睡而無驚悸矣”。

3.2 中醫對AF的治療

3.2.1 方藥治療 王立玉等[37]應用溫陽活血、化痰安神法治療AF 30例，予復方益心湯(藥物組成：黃芪、桂枝、赤芍、郁金、半夏、瓜蔞皮、珍珠母)，心悸重者加煅龍骨、煅牡蠣、磁石；乏力明顯者重用黃芪，加仙鶴草；陽虛明顯者重用桂枝，加附子、肉桂；瘀血重者加川芎、丹參、桃仁、紅花；兼有氣滯者加柴胡、枳殼；痰火擾心者加黃連、梔子、竹茹。對照組31例予常規西藥治療。結果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率70.97%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當；治療后治療組在中醫證候療效、心臟彩超指標及氧化應激指標改善方面優于對照組(P<0.05)。王天錫[38]應用桃仁紅花煎(藥物組成：桃仁、紅花、丹參、赤芍、延胡索、香附、青皮、當歸、生地黃)聯合華法林鈉片治療血瘀型非瓣膜性AF。結果：患者中醫證候改善明顯，并對患者出血事件、肝腎功能、血液檢驗指標等均無明顯影響，不良反應少。徐晨等[39]應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減聯合鹽酸胺碘酮片治療心陽不振型AF 32例，并與對照組應用鹽酸胺碘酮片治療32例對照觀察。結果：治療組中醫證候療效高于對照組(P<0.05)，在對竇性節律和心室率控制上優于對照組(P<0.05)，說明中西藥聯合應用能明顯提高臨床療效。馬英明[40]認為根據《內經》脾病論述，AF當屬脾病，故從脾論治AF，治以培補中氣、提舉宗氣、溫中化飲，設立培土散[藥物組成：炙黃芪、黨參(或太子參)、炒白術、高良姜、炒麥芽、炒山藥、茯苓、當歸、陳皮、法半夏]、升陷加味湯(藥物組成：生黃芪、高麗參、生麥芽、柴胡、升麻、桂枝、當歸、干姜、半夏)、化飲散(藥物組成：炮附子、干姜、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、枳實、陳皮、黨參、淫羊藿)。陳光等[41]提出心與小腸相表里的生理關系體現在食物與水液代謝方面，心之主宰影響小腸功能，而小腸泌別清濁以保持心之清靈，若小腸泌別清濁失司，則清氣在下所致之虛與濁氣在上所致之實濁蒙心神，發為AF，治療上可調小腸之氣，以暢心氣，利小腸之通路，給邪氣以出路，從而安神魂。張保國等[42]應用加味補陽還五湯治療慢性心力衰竭合并AF。結果：加味補陽還五湯能很好地改善患者心功能及其臨床癥狀，同時控制心率。吳華芹等[43]將AF的常見證候分為4種，即氣陰兩虛證、陰虛火旺證、痰火擾心證、氣滯血瘀證，分別治以芪珀生脈湯(藥物組成：生黃芪30 g，琥珀3 g，太子參15 g，五味子12 g，麥冬20 g，僵蠶15 g)、三參棗芍湯(藥物組成：太子參15 g，沙參12 g，玄參12 g，炒酸棗仁30 g，白芍10 g，生地黃20 g，麥冬20 g，生龍骨30 g)、連蔞膽星湯(藥物組成：黃連6 g，全瓜蔞30 g，膽南星12 g，合歡皮15 g，甘松12 g，茯苓 30 g，蒼術15g，竹茹15 g，生牡蠣30 g)、桃紅枳雞湯(藥物組成：桃仁12 g，紅花12 g，枳殼15g，雞血藤20 g，郁金15 g，蒺藜15 g，延胡索12 g，丹參20 g)。

3.2.2 中成藥治療

3.2.2.1 穩心顆粒 穩心顆粒由黨參、三七、黃精、甘松、琥珀組成，蔡艷萍等[44]用穩心顆粒聯合鹽酸胺碘酮片和培哚普利叔丁胺片治療老年陣發性AF患者58例，并與對照組應用鹽酸胺碘酮片和培哚普利叔丁胺片治療58例對照觀察。比較2組治療前后心室率、房顫次數、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心房內徑(LAD)、左心房最大容積(LAVmax)、P波最大時限(Pmax)、P波離散度(Pd)、A峰峰值流速(VA)指標變化。結果：對照組除LAD外，2組治療后以上觀察指標均較本組治療前改善(P<0.05)。杜浩等[45]發現穩心顆粒聯合常規西藥治療能更有效更快地降低心室率，提高轉復率，減少不良反應，進一步提高臨床療效。

3.2.2.2 參松養心膠囊 參松養心膠囊是由人參、麥冬、桑寄生、山茱萸、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參、赤芍、土鱉蟲、黃連和紅木香12味中藥組成，全方以脈絡學說為指導，補、養、斂三法并用，針對心律失常的中醫病理機制，溫清并用，通補兼施，既補又通，還清心經虛火，使心絡氣陰充盛，體現了對本病多環節發病機制的整合調節作用[46-47]。Chen G等[48]收集了2 347例陣發性AF患者的數據，通過Meta分析發現參松養心膠囊聯合其他抗心律失常西藥治療效果優于單用抗心律失常西藥治療。

3.2.2.3 注射用益氣復脈(凍干) 竇新宇等[49]將60例氣陰兩虛型AF患者隨機分為2組，對照組30例予基礎治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用注射用益氣復脈(凍干)。結果：注射用益氣復脈(凍干)可降低AF患者心率，減少發作次數，提高生活質量，改善心電圖表現，未發現不良反應，具有安全性和可靠性。

3.2.3 針灸治療 楊志新等[50]納入28例永久性AF患者，通過治療“相對穴”，選取內關透外關，郄門透三陽絡，合谷、神門、大陵、太沖。辨證配穴：心陽不振加大椎、心俞；痰火擾心加豐隆；心血瘀阻加膈俞、三陰交；心脾兩虛加心俞、脾俞；水飲凌心加腎俞、陰陵泉。結果：針刺“相對穴”對控制心室率、改善心功能有較好療效。黎滔等[51]認為針灸預防AF的發生發展可能有賴于神經通路的信息傳遞，特別是神經信號的雙向傳輸及腦內遞質的多維整合，針刺信號還可能影響某些細胞內信號的傳導及基因表達，并通過體液、內分泌乃至心臟局部的多重調節而糾正心律失常，其效應由多因素、多層次、多方位的整體調節而實現。夏元石等[52]將90例陣發性快速AF患者隨機分為2組，對照組40例予常規藥物治療，治療組50例在對照組治療基礎上加用平補平瀉法針刺內關、郄門和提插補瀉法針刺血海、三陰交。結果：治療組總有效率86.0%，對照組總有效率52.5%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組，治療組能夠有效改善患者AF癥狀，提高患者生存質量。

4 小 結

近年來，針對AF的發病機制及防治手段進行了大量的探索，取得了一定成績，但仍未完全闡明，現在的治療方案還存在許多缺陷，許多問題亟待解決。中醫藥治療各類AF均有不同程度的臨床療效，在復律、控制心室率、緩解癥狀、改善心肌重構、預防血栓栓塞及提高AF患者生存質量等方面發揮著重要作用，且中醫藥具有治法多樣、毒副作用小、安全性高等特點。但目前中醫對AF的研究多停留在臨床療效觀察和個案總結上，缺乏前瞻性、大樣本、多中心的臨床數據整理，不利于大范圍的臨床推廣，限制了AF中醫診治水平的提高。未來應當更好發揮中醫及中西醫結合特色，期待較大樣本的臨床研究、藥物篩選、治療方案優化、機制探索等研究工作的深入開展，尤其是在運用現代藥物及治療手段基礎上，中醫藥將會進一步突顯臨床優勢，提供治療新思路。

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綜述

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.034

R541.75；R-05

A

1002-2619(2017)11-1740-07

※ 項目來源：國家自然科學基金委員會資助項目(編號：81603549)；上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(編號：20154Y0052)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病研究室，上海 200030

1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病研究室，上海 200030

王宇(1993—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中西醫結合防治心血管病。

2017-09-13)

習 沙)