張艷教授中醫辨治緩慢心律失常經驗探究

趙曉迪

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847)

張艷教授中醫辨治緩慢心律失常經驗探究

趙曉迪

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847)

張艷教授從醫30余年，通過其精厚的中醫基礎理論和豐富的臨床實踐經驗，對緩慢心律失常的中醫病因病機、臨床辨證分型以及辨證治療有獨到的見解。張教授認為，緩慢心律失常病位于心，根源于腎，以痰阻、血瘀、水飲為標，心腎陽氣虛衰為本；治療重在益氣溫陽、活血化瘀、理氣化痰、宣肺利水，標本同治、陰陽平調，同時結合現代中醫藥藥理研究靈活選藥，臨床療效顯著。

心動過緩；辨證論治；名醫經驗；張艷

隨著我國人口老齡化的加劇，緩慢心律失常作為常見的心臟疾病，其發病率日益增高，主以心率緩慢、心室率<60次/min為特征，是由心臟自律性異常或激動傳導障礙引起的病癥[1]，包括竇性心動過緩、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、室上性和室性逸搏等。緩慢心律失常起病隱匿，進展緩慢，心率>50次/min時，患者可無明顯癥狀，而心率<50次/min或出現>3 s的較長間歇時，就可出現一過性暈厥、黑曚等癥狀。長期的心動過緩可引心悸、心慌、胸悶、胸痛、乏力、失眠、運動耐力下降、記憶力減退及充血性心力衰竭等，有時還可引起惡性心律失常，甚至猝死[2]。目前，臨床上治療快速心律失常的藥物較多，而緩慢心律失常的用藥有一定的局限性，主要以腎上腺素、β受體興奮劑、抗膽堿能藥物等對癥治療，且長期服用有一定的毒副作用。當病情嚴重時可安置人工心臟起搏器，費用昂貴、有創，多數患者難以接受，依從性差。而中醫藥治療緩慢心律失常療效確切，安全性高，有一定的優勢。

張艷教授，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，遼寧省名中醫，國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才，遼寧省高等學校優秀人才；兼任國家自然科學基金項目評審委員，中華中醫藥學會心病分會副主任委員，中華中醫藥學會科普分會常務委員，遼寧省中醫藥學會心病分會主任委員。張教授從事臨床工作30余年，精研醫理，醫術精湛，對中西醫結合治療心腦血管疾病有著獨到的見解，擅長以中醫辨證論治各種心血管疾病?，F將張教授辨治緩慢心律失常的經驗探究如下。

1 中醫病名認識

中醫學并無緩慢心律失常的病名，但根據其臨床癥狀可歸為心悸、怔忡、脈遲、眩暈、厥證等范疇?！督饏T要略》中首次提出了“驚悸”病名，即“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，說明了緩慢心律失常導致心悸的特點。《脈經》曰“遲脈，呼吸三至，來去極遲”。而《內經》有載“心主血脈”“心之合脈也，其榮色也”，中醫的脈律與心臟有著密切的關系，故可將緩慢心律失常歸為“脈遲”范疇，常出現脈沉、細、結、代等脈象。心動過緩會導致心腦等器官供血不足，從而出現頭暈、頭痛等癥狀，故可將其歸為“眩暈”范疇。《素問·平人氣象論》載“脈絕不至曰死，乍疏乍密曰死”，當出現阿-斯綜合征時，則歸于“厥證”范疇。

2 中醫病因病機認識

緩慢心律失常多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等原因導致。屬本虛標實之證，虛者因氣、血、陰、陽虧損，使心神失養，而致心悸；實者因痰火擾心、心血瘀阻或水飲上凌，氣血運行不暢。其病位于心，與脾、肺、肝密切相關。

張教授認為，緩慢心律失常主要由“虛”“瘀”“痰”“水”所致?！疤摗奔葱臍獠蛔?，心腎陽虛；“瘀”主要為瘀血內阻，血脈不暢；“痰”則為痰濁阻滯，脈絡不通；“水”即水飲內停，血運不暢，以痰阻、血瘀、水飲為標，心腎陽氣虛衰為本?！督饏T要略》指出“夫怔忡者,此心血不足也”。氣是推動血液在脈道中運行的基本動力，而氣由血生，血隨氣行，氣血互根。故當心氣旺盛時，心血充足，脈道充盈，脈象緩和有力；而當心氣不足時，心血虛衰，無力推動血液在脈道中正常運行，則心神失養，脈象沉弱遲緩。張景岳曰：“陽統乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精?！薄稙l湖脈學》中指出：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒?！毙呐c腎同屬少陰，經絡相連，水火相交，心氣下通于腎，而腎氣上承于心。腎陽為諸陽之本，對人體各臟腑組織起著溫煦的作用。腎陽虛弱則無力鼓動心陽，導致心腎陽虛，心失真火之助，無以溫養心神，而形成本病之根本。現代醫學表明，人體腎臟內含有心肌細胞所分泌的心鈉素受體，具有強大的利鈉、利尿作用，還能擴張血管、降低血壓，這一觀點與中醫學“心火下降于腎，助腎陽氣化津液”的理論有異曲同工之處；而心肌細胞內的性激素受體可以對心肌細胞核酸及脂肪代謝產生影響，也同中醫“心腎相關，心本腎乎”這一理論不謀而合[3]?！夺t林改錯》云“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，故當心氣不足時，血液推動無力，運行不暢，日久成瘀，瘀血內阻于脈，故脈來遲澀或結代。《證治準繩》載“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內虛，心下空虛，正氣內動而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心自不安，故為悸也”。水之上源在于肺，水之下源根于腎，肺失宣肅，內舍于心，肺腎氣虛，損及腎陽，氣化不利，則水飲停滯，聚濕生痰，痰濕內阻，瘀滯脈絡，則脈象遲緩，阻滯胸陽，則心痛且悸。同時，瘀久生痰，痰久化瘀，痰瘀互結，膠結難去，二者互相影響，形成了緊密的病理鏈。由此可見，心腎陽氣虛弱，則心神失養而致心悸，痰水血瘀阻滯，則擾亂心神而致心悸。

3 辨證論治

《丹溪心法》有云“有諸內者，必形諸外”，無論患者癥狀或輕或重，均系機體臟腑功能失司、氣血功能紊亂的外在表現，癥狀改善是機體氣血趨于調暢、漸至陰陽平秘的結果[4]。中醫治療的關鍵是辨證論治，而證候是治療的基礎和前提[5]。張教授在臨床診治中結合患者癥狀、體征、舌象、脈象等整體狀況分析患者的病因病機，將緩慢心律失常分為4種證型，即心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡證及水飲凌心證辨證治療。

3.1 益氣溫陽以和脈 適用于心腎陽虛證，證見心悸，胸悶氣短，乏力，自汗、動則加劇，面色蒼白，形寒肢冷，或背部冷感，腰膝痠軟，眩暈耳鳴，小便清長或夜尿頻多，舌質淡，苔白，脈象虛弱或沉細無力。治宜益氣溫陽，安神定悸。常用桂枝、黃芪、白芍、白術、太子參、炙甘草、淫羊藿、炙麻黃等藥物。桂枝具有溫通心陽、推動血行、調節心律的作用，與黃芪配伍益氣溫陽，和血通脈；配伍白芍養血和營，輔以炙甘草和中益氣；白術、太子參益氣養陰；淫羊藿溫補腎陽；炙麻黃辛溫升散之性較強，能伸發陽氣，溫經散寒。張教授還常在方中配伍玄參、麥冬、生地黃、五味子等滋陰之品，一取“陰中求陽”之意，二可陰陽平調以降滋膩?，F代藥理研究表明，桂枝的主要成分為桂皮醛，可擴張血管，增加血流量，改善竇房結的血供，對竇房結的起搏起到調節作用，從而提高心率[6]。炙甘草主要含甘草甜素、黃酮類、生物堿等成分，可對抗各種心臟節律紊亂、顫動等，提高竇房結自律性，從而治療緩慢心律失常[7]。桂枝、甘草是《傷寒論》中的經典配伍，如桂枝甘草湯、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等，具有辛甘化陽、補益心氣的作用，在臨床上也可以用于治療心陽不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽虛水泛、氣滯血瘀等證型的心律失常[8]。桂枝甘草湯對竇房結的沖動具有雙向調節作用，既能興奮竇房結沖動治療竇性心動過緩，又能抑制竇房結沖動治療竇性心動過速[9]。黃芪含有黃芪多糖、皂苷、黃酮類等化合物，能增強心肌收縮力，保護心血管系統，抗心律失常[10]。麻黃中含有麻黃堿，可擴張冠狀動脈，升高血壓，增強心肌收縮力，對心臟有興奮作用[10]。

3.2 活血化瘀以通脈 適用于心脈瘀阻證，證見心悸不安，胸悶不舒，痛如針刺，牽引肩背，唇甲青紫，肌膚甲錯，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀或結或代。治宜活血化瘀，理氣通絡。藥用丹參、紅花、川芎、當歸、延胡索、益母草、桃仁、赤芍、郁金、牛膝等。丹參活血祛瘀，養血安神，為心病之良藥；桃仁、赤芍、紅花活血祛瘀，通經活絡；川芎、延胡索行氣活血；當歸補血活血；益母草活血調經，利水消腫；牛膝在逐瘀通經的同時還可補益肝腎；郁金行氣破瘀?，F代藥理研究表明，丹參所含的丹參酮具有抗氧化、改善微循環、擴張冠狀動脈的作用，可用于心肌缺血和心律失常的防治[10]。紅花所含的紅黃色素分離物可對抗心律失常[10]。川芎嗪可以擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量和心輸出量[10]。當歸可加強心肌細胞的興奮-收縮耦聯過程，發揮正性肌力作用[11]。延胡索醇提物能擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量，提高心臟的耐氧能力；延胡索總堿還能抗心律失常、抗心肌缺血等[10]。益母草具有強心、增加冠脈血流量的作用[10]。

3.3 理氣化痰以助脈 適用于痰濕阻絡證，證見心悸，胸悶痞滿，惡心嘔吐，咳嗽有痰，身重眩暈，形體偏胖，舌淡胖，苔白滑或膩，脈弦滑或沉細而滑。治宜理氣化痰通絡。藥用瓜蔞、半夏、薤白、陳皮、砂仁、厚樸、枳實、香附等。瓜蔞開胸中痰結；半夏化痰降逆；薤白豁痰下氣；陳皮、砂仁理氣化濕；厚樸可下氣除滿消痰；枳實可破氣化痰；香附疏肝理氣。瓜蔞薤白半夏湯和二陳湯也是祛痰寬胸的良方。現代藥理研究表明，瓜蔞可擴張冠狀動脈，改善心肌缺血[10]。半夏可對抗心律失常和室性期前收縮[10]。薤白可改善心肌缺血，對心肌起保護作用[10]。

3.4 宣肺利水以運脈 適用于水飲凌心證，證見心悸眩暈，渴不欲飲，惡心欲吐，流涎，下肢水腫，形寒肢冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脈沉細而滑。治宜宣肺利水，化氣通脈。藥用茯苓、豬苓、澤瀉、茯神、薏苡仁、車前子、葶藶子、五加皮、紫蘇子等。茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁可利水滲濕，且茯苓和薏苡仁又有健脾以助水運行之功；茯苓、茯神同用可寧心安神定悸；葶藶子、五加皮、紫蘇子可宣肺利水；車前子利尿滲濕?，F代藥理研究表明，茯苓水提物、乙醇提物、乙醚提物均能使心肌收縮力加強，使心率加快[12]。葶藶子具有強心作用，可增加心肌收縮力，同時可增加心輸出量，降低靜脈壓[10]。

4 典型病例

袁某，女，56歲。2016-03-18初診。心慌、氣短3年，加重2周。患者冠心病病史3年，未系統用藥，否認糖尿病、高血壓等其他病史。刻診：心悸，氣短，胸悶，乏力，時有頭暈、腰膝痠軟、眼瞼水腫，納可，寐一般，二便調，舌質淡，苔白邊黯，脈沉細結代。查體：神清語明，雙肺呼吸音清，心律不齊，心音低鈍，心率43次/min，血壓130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa)。查心電圖示：心率45次/min，竇性心動過緩，房性逸搏，ST改變。動態心電圖示：最慢心率39次/min，最快心率89次/min，長間歇2.6 s。西醫診斷：竇性心動過緩，房性逸搏，心肌缺血。中醫診斷：心悸。證屬心腎陽虛兼血瘀證。治宜益氣溫陽，活血定悸。處方：黃芪20 g，當歸15 g，桂枝15 g，炙麻黃10 g，赤芍20 g，白芍20 g，川芎15 g，丹參25 g，紅花15 g，鉤藤10 g，葛根20 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，茯苓20 g，白術15 g，淫羊藿15 g，牡丹皮15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分3次飯后溫服。2016-03-26二診，訴心悸、氣短、乏力較前減輕，時有胸悶，無頭暈，納寐可，二便調，舌質紅，苔白，脈沉細。初診方繼服7劑。2016-04-02三診，病情明顯好轉，偶有胸悶、心悸、乏力，舌質紅、苔白、脈沉。查心電圖示：心率57次/min，竇性心動過緩，ST改變。初診方去鉤藤，加太子參10 g，繼服1個月。其后隨訪(2016-06-05)患者癥狀明顯好轉，未見明顯不適。

按：本例患者中年女性，素體陽虛，加之久病傷正，耗損心腎之陽，陽虛氣乏，無力推動血運，則見血瘀之象，故證屬心腎陽虛兼血瘀。心腎陽氣虛衰，心陽不振，心失所養，則見心悸，氣短，胸悶，乏力；心失所養，心血無力上承腦竅則見頭暈；腎陽虛衰，水失推動，則見腰膝痠軟、眼瞼水腫；舌質淡，苔白邊黯，脈沉細結代，均為心腎陽虛兼血瘀之象。本例用藥方中，薤白、桂枝為君藥，薤白辛溫通陽散結，桂枝宣通心胸之陽，二藥合用，使心陽得以宣散，心氣得以溫養。瓜蔞、淫羊藿、白術、黃芪為臣藥，瓜蔞寬胸散結以助薤白之功，淫羊藿溫補腎陽，白術、黃芪健脾益氣又可助桂枝之力，四藥合用，一則溫腎以助陽，二則益氣以化陽。佐以丹參、川芎、紅花活血祛瘀，赤芍、牡丹皮清熱涼血活血，改善血瘀之象。加當歸、白芍補血活血，使脈道充盈流暢。腎陽虛衰，水失推動，使以茯苓、炙麻黃利水消腫。鉤藤熄風止痙，葛根升舉陽氣，鼓舞機體正氣上升、津液布行，緩解經氣不利、筋脈失養，二藥合用，改善患者頭暈癥狀。全方補中有清，滋而不膩，溫而宜通，標本同治。

5 小 結

張教授對緩慢心律失常的診治有著豐富的臨床經驗，認為其病因病機主要分虛、瘀、痰、水4種，治療主要為溫、通、補、宣4法，且4種致病因素可相兼為病，不拘于一人一證一方。在臨床診治中四診合參，辨證施治，善用經方，取各方之精華。同時緩慢心律失常病勢延綿，需要長期辨證治療，因此對不同階段的表現也要進行本質的判斷，積極尋找引起該病的原發病，整體辨治，提高患者生活質量。

(指導老師：張 艷)

[1] 魏文康，劉紅艷.麻黃附子細辛湯治療緩慢型心律失常30例[J].中國老年學雜志，2012,32(24)：5533-5534.

[2] 申琳，甘井山.緩慢性心律失常中醫治療研究進展[J].天津藥學,2015,27(6)：51-53.

[3] 蔣祥林,鄒飛,方應權.中醫藥治療緩慢性心律失常的研究進展[J].中成藥,2016,38(7)：1582-1585.

[4] 尹克春,陳力,郭碩,等.緩慢型心律失常中醫辨證論治方案的療效[J].廣東醫學,2012,33(4)：545-547.

[5] 任寶琦,樊冬梅,何曉紅.120例緩慢型心律失?；颊咧嗅t證候分布研究[J].遼寧中醫雜志,2013,40(5)：919-921.

[6] 許源,宿樹蘭,王團結,等.桂枝的化學成分與藥理活性研究進展[J].中藥材,2013,36(4)：674-678.

[7] 陳海兵.桂枝甘草湯藥效研究[J].中醫臨床研究,2012,4(6):34.

[8] 謝凌鵬,袁立霞,周楚瑩,等.桂枝甘草配伍治療心律失常淺析[J].江蘇中醫藥,2015,47(4)：57-58.

[9] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:188.

[10] 高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：502，53，376-377，378，364-365，366，381-382，418-419，406-407，306-307，440-441.

[11] 劉芳.當歸的心腦血管藥理作用研究進展[J].咸寧學院學報:醫學版,2010,24(6):551-552.

[12] 張秀明.茯苓藥理作用研究概況[J].中藥材,2001,24(6):446-449.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.003

R541.7；R249；R241.4

A

1002-2619(2017)11-1613-04

趙曉迪(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫結合心血管疾病。

2016-12-15)

曹志娟)