腦造通器聯合腦內鏡在基底節區腦出血手術中的應用研究

零達尚+王海東+張曉峰+張建國+劉遠來+林其炎+張著+孫異春

【摘要】 目的：探討腦造通器聯合腦內鏡在高血壓腦基底節出血手術中的臨床效果。方法：選取本院2013年6月-2015年6月收治的高血壓腦基底節出血患者56例為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組各28例，治療組行腦造通器管鞘輔助下神經內鏡手術治療，對照組行傳統開顱顯微鏡下手術治療，觀察兩組手術情況，術后隨訪3個月觀察兩組預后效果。結果：治療組手術時間和術中失血量均顯著低于對照組（P<0.05），術后3個月治療組GOS評分4～5分患者比例顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腦造通器管鞘輔助下聯合內鏡手術治療高血壓腦出血創傷小，出血少，預后好，值得臨床應用。

【關鍵詞】 腦造通器管鞘； 神經內鏡； 基底節區腦出血； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate clinical application and effect of endoscope combined with cerebral corridor creator for the surgery of hypertensive basal ganglion hemotoma（HBGH）.Method：56 cases diagnosed as HBGH were selected from June 2013 to June 2016，they were randomly divided into two groups，28 cases in each group.The surgery group was given endoscope combined with cerebral corridor creator，and control group was given regular microscope surgery.The outcome of two groups were observed and documented in 3 months follow-up.Result：Compared with control group，the surgery time and blood loss in surgery group decreased obviously （P<0.05）， and the rate of patients with GOS 4-5 scores in surgery group was higher than control group after 3 months follow-up，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Surgery with endoscope combined with cerebral corridor creator for the treatment of HBGH has less injury and blood loss，also good prognosis，it is worth to clinical application.

【Key words】 Cerebral corridor creator； Neuro-endoscope； Basal ganglion hematoma； Treatment

First-authors address：The Xiaolan Hospital of Nanfang University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.003

高血壓基底節腦出血是一種常見的、嚴重危害人類健康的疾病，致殘率和病死率都高，治療方法多種多樣。隨著微創外科的發展，神經內鏡技術不斷改進和提高，神經內鏡微創技術用于治療高血壓腦出血，已成為一種重要的外科治療方法[1-3]。2013年6月-2015年6月本院采用新型腦造通器創建基底節區微創腦出血手術通道，在不同角度腦內鏡清晰顯示下清除血腫，本研究回顧性分析了腦造通器聯合腦內鏡治療基底節區腦出血的手術治療效果并與同期顯微鏡下開顱血腫清除手術的病例進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月-2015年6月收治的高血壓腦基底節出血患者56例為研究對象，采用CT作為診斷工具，明確診斷為高血壓基底節區腦出血，并除外動脈瘤、動靜脈畸形出血以及出血傾向腦出血；血腫量在25 mL以上，有高血壓病史，有神經缺損癥狀；不伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官的功能障礙以及腦干功能衰竭患者。隨機分為治療組和對照組，每組各28例。治療組行腦造通器管鞘輔助下神經內鏡手術治療，其中男18例，女10例，平均年齡（49.7±6.2）歲，術前血腫量為（36.5±8.2）mL，GCS評分為（8.7±2.8）分。對照組行傳統開顱顯微鏡下手術治療，其中男16例，女12例，平均年齡（50.8±5.5）歲，術前血腫量為（39.5±7.5）mL，GCS評分為（8.5±3.0）分。兩組患者術前的一般情況進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組患者（或家屬）對手術方法均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉的手術方式，（1）治療組：技術設備：高清顯像系統、冷光源、神經內鏡、透明導管鞘、柱形球囊擴張器和內鏡下專用吸引器、雙極電凝器等，其中柱形球囊擴張器和透明導管鞘為深圳市擎源醫療器械有限公司生產并擁有自主研發的國家級專利產品（專利號：ZL 201520913056.6）。氣管插管全麻后仰臥位，頭偏健側。根據CT體表定位，于血腫最大層面為中心，采用直切口，長度5 cm。乳突牽開器牽開皮膚肌肉組織，暴露顱骨，電鉆鉆一孔后咬骨鉗擴大骨窗（亦可用銑刀銑取骨孔）約為2.0×2.0 cm，硬膜放射狀剪開后，牽向周邊，暴露腦皮層，局部電凝止血后用腦穿刺針作血腫穿刺，深達血腫部位后回吸見有陳舊性不凝血，即可確定進入血腫腔。用柱形球囊擴張器插入穿刺道，緩慢多次反復由外向內擴張，每次球囊直徑控制在2 cm以內，擴張間歇1 min，擴張結束后，球囊引導置入腦造通器達血腫腔拔出內芯，使用具備攝錄和顯示屏幕裝置的內鏡系統，同時使用內鏡（可選擇0°或30°）、雙極電凝及吸引器等器械。手術操作均在內鏡下完成清除血塊，如發現有血管活動出血，給予雙極電凝血管止血。血腫腔反復沖洗，殘腔用止血紗覆蓋，放置引流管，縫合硬膜，鎖孔蓋板固定，縫合頭皮各層，術畢。（2）對照組：設備為常規手術顯微鏡及相應的顯微手術器械，氣管插管全麻后患者仰臥位，頭偏健側，根據CT體表定位，于血腫最大層面為中心，采用馬蹄形小切口（或直切口），長度8～12 cm。暴露顱骨，電鉆鉆一孔后，銑刀骨瓣開顱，骨窗直徑約為3.0～5.0 cm，硬膜放射狀剪開后，牽向周邊并縫吊硬膜，暴露腦皮層，腦穿刺針刺入皮層下，突破感后回吸見有陳舊性不凝血后，沿穿刺道皮層小造瘺電凝切開，腦壓板向兩側牽開，逐層深入進入血腫腔，調整顯微鏡角度，在顯微鏡下清除血腫，如發現有血管活動出血，給予雙極電凝止血。血腫腔反復沖洗后殘腔用速即紗覆蓋，放置引流管，關顱時根據患者情況決定是否行去骨瓣減壓術。頭皮分層縫合，術畢。

1.3 術后處理 行常規處理，密切觀察患者生命體征，控制血壓及顱內壓，預防并發癥。記錄手術時間、術中出血量并做好記錄；術后當天和次日進行CT掃描，查看血腫清除情況，觀察兩組患者血腫清除率。根據血腫清除情況決定拔管時間，如殘留血腫較多可經引流管注入尿激酶促進血凝塊溶解排出，根據病情恢復情況進行適當康復（高壓氧、肢體按摩、針刺物理治療等）治療。存活患者術后3個月采用GOS進行預后評分：5分：恢復良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術情況比較，治療組手術時間和手術失血量均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者血腫清除率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組患者術后恢復情況比較，術后隨訪3個月，治療組預后4～5分患者21例，占75.0%，對照組15例，占53.6%，術后兩組恢復良好及輕度神經功能障礙患者相比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，為目前中老年人致死和致殘性疾病之一[4-5]，高血壓腦出血的手術治療方式較多[6-8]，至今尚未形成一種公認的最佳方式[9-11]，比較常見的方式有：顱骨鉆孔/立體定向穿刺置管血腫引流術、骨窗/骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術、骨窗開顱神經內鏡下血腫清除術等[12-15]。大骨瓣開顱腦內血腫清除手術創傷較大，且手術操作的時間較長、出血多，由于高血壓腦出血多發生于中老年人，常合并心、肺等其他重要器官的損害，對大手術耐受能力差可能會影響預后。鉆顱血腫置管引流術雖然操作比較簡便，相對開顱手術損傷較小，但存在一定的盲目性，有可能術中剌傷血管引起新的出血或置管位置偏移；另外，不能直視下清除血腫，雖然立體定向手術準確性高，但操作復雜，存在不能術中止血的缺陷[16-17]。

近10年來神經內鏡技術和設備發展很快，其手術適應證已由原來的腦室內病變發展到顱底和腦實質內病變。本組通過使用新型腦牽開設備-腦造通器（透明塑料制成，內徑2 cm，遠端有充盈的柱形球囊內芯圓滑閉鎖）；在病側顳部皮層與血腫垂直距離最近處作小骨窗開顱切開硬腦膜，經皮層用腦探針作血腫腔穿刺證實血腫部位后，首先采用柱形球囊（10F圓柱形）反復緩慢擴張入經通道，目的是擴創和推移創道周圍腦組織和血管，再將腦造通器經擴創通道置入達血腫部位后拔出內芯，形成手術通道。該方法所創建手術通道具有創傷小，空間相對較大，內鏡下腔內以空氣為媒經放大后屏幕圖像顯示清晰。通過內鏡攜帶的光源，能夠清晰地顯示深部血腫腔的情況，減少了因手術引起的出血，提高了手術的有效率和安全性。管鞘對周圍腦組織和血管有良好保護，管鞘方向可根據血腫部位靈活調整，內鏡只用于照明與觀察，操作時內窺鏡的鏡頭不必進入血腫內，血腫與鏡頭之間維持著無血的空間，保持了一個清晰可辨的手術視野，吸引器、雙極電凝器、沖水等所有操作均在內鏡外進行，通道內能夠同時容納雙極電凝、吸引器及腦內鏡等腦深部病變處理必備器械，可在不同角度內鏡的引導下，清除不同方位的血腫并徹底止血。清除血腫時筆者習慣從血腫中心向周邊擴展，到達血腫周邊時可以見到灰白色腦組織，此時術野明顯變亮，注意手術器械不要觸碰腦組織，如遇出血可用較低能的雙極電凝止血，粘附較緊密的小血塊可以保留，以防已凝的小血管再出血。改變管鞘方向或選擇不同角度的內鏡可以直視下完全清除腦內血腫并徹底止血，創腔帖附止血紗。根據手術情況決定是否置入引流管，術后復查CT，如殘余血腫較多可以經引流管注入尿激酶促進血塊溶解排出。

相對不足是由于神經內鏡在視頻上只呈現二維圖像，缺乏立體感，術野中產生的“魚眼效應”容易導致手術操作者的錯覺[18-19]，因此需要術者強化立體概念，逐步適應。血腫腔內操作，內鏡易被血液粘染造成視野模糊，這就要求術者不斷積累和豐富操作經驗，術中單手持鏡，鏡頭接近病灶可清晰顯示，但觸碰血腫即被粘染，因而強調雙手要協調動作、手眼配合，要熟悉內鏡下解剖方位和熟練掌握神經內鏡技術。

內鏡在熟練的術者手里是安全和高效的，但需要一個學習過程，早期難以適應，因此除加強三維概念和手眼配合訓練外，嚴格掌握適應證，對血腫的定位要準確[20]。當內鏡手術操作難以完成時要適時轉換為顯微鏡手術，以避免手術失敗。

綜上所述，應用神經內鏡技術治療高血壓腦出血療效確切，本技術融合了顯微鏡下操作鉆孔引流術和開顱血腫清除術的優點。只要掌握好手術適應證，術中規范操作，就應該是一種創傷小、術后恢復快、住院時間短、術后并發癥少的微創手術，隨著神經內鏡設備的不斷更新，技術熟練，神經內鏡將在高血壓腦出血的治療中發揮越來越大的優勢。

參考文獻

[1] Ikram M A，Wieberdink R G，Koudstaal P J.Internationalepidemiology of intracerebral hemorrhage[J].Curt Atheroseler Rep，2012，14（4）：300-306.

[2] Liu M，Wu B，Wang W Z，et al.Stroke in China：epidemiofogy， prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

[3] Basali A，Mascha E J，Kalfas I，et al.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy [J].Anesthesiology，2000，93（1）：48-54.

[4]陳祎招，徐如祥，賽力克.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國神經精神疾病雜志，2010，9（10）：616-619.

[5] Pang C H，Lee S E，Kim C H，et al.Acute intracranial bleeding andrecurrence after bur hole craniostomy for chronic subduralhematoma[J].J Neurosurg，2015，123（1）：65-74.

[6]陳維福，程遠，馬穎.高血壓性腦血外科治療術式淺析[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8（3）：217-218.

[7]魏雪峰，曹富裕，李宗正.三種不同方式治療高血壓性基底節區腦出血的回顧性臨床研究[J].臨床神經外科雜志，2014，11（5）；456-458，461.

[8]陳祎招，黃大勇，徐如祥等.腦出血三維重建工作站輔助高血壓腦出血內鏡手術治療[J].中華神經外科雜志，2012，28（3）：240-244.

[9]王剛，田力學，呂新兵.神經內鏡結合小骨窗治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，2010，26（9）：826-828.

[10]張騰，鄒華山，陳偉強.小骨窗開顱術與骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較[J].中華神經醫學雜志，2011，10（9）：953-955.

[11] Nagasaka T，Tsugeno M，Ikeda H.Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula： preliminary study in comparison with craniotomy[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，20（3）：208-213.

[12]潘仁龍，張曉峰.腦室鏡輔助治療高血壓腦出血手術探討[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11（4）：234-236.

[13] Kuo L T，Chen C M，Li C H，et al.Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage：case selection， surgical technique， and long-term results[J].Neurosurg Focus，2011，30（4）：221-236.

[14]趙應群，黃培贊，宋永福，等.超早期小骨窗開顱治療幕上高血壓腦出血[J].臨床神經外科雜志，2011，8（6）：328.

[15]黃毅，黃純真，趙霞.高血壓腦出血內鏡手術治療進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（5）：472-474.

[16] Foley R N，Parfrey P S，Sarnak M J.Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease[J].Am Soc Nephrol，2013，9（12S uppl）：S1623.

[17] Ronning P，Sorteberg W，Nakstad P，et al.Aspects of intracerebra Hematomas-an update[J].ActaNeurolScand，2008，118（6）：347-361.

[18]智松，周錦堯，邱曉瑜，等.神經內鏡下清除顱內血腫的實驗研究[J].中華神經外科雜志，2013，29（7）：674-677.

[19] Wang W H，Hung Y C，Hsu S P C，et al.Endoscopic hematoma evacuation in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Journal of the Chinese Medical Association Jcma，2015，78（2）：101-107.

[20]王海洋，劉利，張帆，等.神經內鏡技術清除高血壓腦出血的治療體會[J].中華神經外科雜志，2014，30（6）：629-631.