硬膜外分娩鎮痛中途轉行硬膜外剖宮產麻醉危險因素分析

趙海飛

【摘要】 目的：分析硬膜外分娩鎮痛中轉硬膜外剖宮產麻醉的危險因素。方法：選取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩鎮痛中轉硬膜外剖宮產麻醉產婦100例，根據麻醉成功情況將其分為成功組（88例）和失敗組（22例），比較兩組硬膜外鎮痛情況、分娩結局。結果：入選的100例產婦均行硬膜外剖宮產麻醉，麻醉失敗12例產婦中局部輔以安定鎮痛8例，異丙酚全麻4例。成功組鎮痛30 min后VAS評分低于失敗組，補救鎮痛次數明顯少于失敗組，鎮靜持續時間短于失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）；成功組產婦產程時間、產后24 h出血量、子宮復原時間均明顯少于失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）；成功組新生兒分娩1 min后Apgar評分顯著高于失敗組，差異有統計學意義（P<0.05）。非條件多因素Logistic分析結果顯示，鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、鎮痛持續時間為硬膜外剖宮產麻醉的危險因素（P<0.05）。結論：硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉主要危險因素為鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、持續鎮痛時間延長。

【關鍵詞】 硬膜外分娩鎮痛； 剖宮產； 硬膜外麻醉； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0023-02

分娩疼痛僅次于燒灼痛，居醫學疼痛指數的第二位，據統計約50%產婦難以忍受分娩痛，35%感中等程度疼痛[1]。目前我國分娩鎮痛率不足1%，隨著人們生活水平逐漸提高，圍產醫學水平隨之不斷提高，越來越多的孕婦均希望分娩時無痛。鎮痛分娩作為一項新興的技術通過硬膜外麻醉進行鎮痛，可應用于分娩全過程，單純采用硬膜外分娩鎮痛失敗率較低（<3%），而若采用硬膜外剖宮產麻醉，則麻醉失敗率較高（>30%）[2]。目前，國內接受硬膜外分娩鎮痛產婦相對較少，關于硬膜外分娩鎮痛中途轉硬膜外剖宮產麻醉的效果影響因素尚不明確，故本次研究對比分析硬膜外分娩鎮痛轉硬膜外剖宮產麻醉成功和失敗產婦的麻醉效果，對產婦和胎兒的影響，旨在為今后更好地預防各項危險因素，確保母嬰安全提供參考和借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩鎮痛中轉硬膜外剖宮產麻醉產婦100例，根據麻醉成功情況將其分為成功組（88例）和失敗組（12例）。納入標準：（1）年齡20～35歲；（2）身高155～175 cm；（3）體重60～85 kg；（4）足月，孕周38～40周；（5）骨盆外測量均在正常范圍，頭盆評分為7分；（6）分娩鎮痛中途轉剖宮產產婦；（7）臨床資料齊全者。排除標準：（1）入產房前應用過縮宮素或者米索前列醇者；（2）入產房前胎心異常者；（3）胎膜早破、羊水污染；（4）過敏體質，對研究中所用藥物過敏者；（5）硬膜外導管回血、脫出，或者硬脊膜穿破者；（6）注入藥物后手術切片時間短于10 min。兩組產婦年齡、身高、體重、BMI、孕周、孕次等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

產婦取臥位，當產婦宮口開大3 cm時，使用1%利多卡因局部麻醉后于左側或者右側L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm，進入硬膜外腔后注入1.5%利多卡因3 ml，觀察5 min，針刺測痛，排除脊麻并確定阻滯平面。首劑量0.12%甲磺酸羅哌卡因+20 μg芬太尼10～15 ml，觀察30 min，若無異常反應，連接電子輸注泵[江蘇亞光醫療器械有限公司，國食藥監械（準）字2014第3540985號]行自控止痛法（PCA），維持鎮痛藥物選擇0.12%甲磺酸羅哌卡因+2 μg/ml芬太尼懸合液100 ml，背景量設定為8～12 ml/h，追加劑量為6 ml/次，鎖定時間設定為15 min，控制總量不能超過24 ml/h。分娩期間實時監測產婦的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，同時檢測產婦VAS評分，若仍感疼痛明顯則可補救給藥。仍不能耐痛者則轉剖宮產麻醉，回抽硬膜外導管觀察有無腦脊液或者血液，直接注入2%利多卡因10～15 ml，注藥后10 min開始行剖宮產手術。

1.3 麻醉失敗標準

硬膜外注入利多卡因后10 min患者阻滯范圍過窄或者偏向一側，甚至阻滯不完全，產婦疼痛明顯，肌肉不松弛，甚至完全無效果，必須采取輔助性局麻或者全身麻醉方能完成剖宮產手術。

1.4 觀察指標

硬膜外鎮痛情況，包括置管深度、分娩時宮口開放情況、鎮痛前VAS評分、鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、鎮痛持續時間；分娩結局，包括產程時間、產后24 h出血量、新生兒Apgar評分、子宮復原時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，危險因素分析采用非條件多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉成功情況

入選的100例產婦均行硬膜外剖宮產麻醉，其中成功88例（88.00%），失敗12例（12.00%）。麻醉失敗12例產婦中局部輔以安定鎮痛8例，異丙酚全麻4例。

2.2 兩組產婦硬膜外分娩鎮痛情況比較

麻醉成功者鎮痛30 min后VAS評分低于失敗者，差異有統計學意義（P<0.05），補救鎮痛次數明顯少于失敗者，差異有統計學意義（P<0.05），鎮靜持續時間短于失敗者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 分娩結局

成功組產婦產程時間、產后24 h出血量、子宮復原時間均明顯少于失敗組，差異有統計學意義（P<0.05）；成功組新生兒分娩后1 min Apgar評分顯著高于失敗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 硬膜外剖宮產麻醉危險因素的非條件多因素Logistic分析

非條件多因素Logistic分析結果顯示，鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、鎮痛持續時間為硬膜外剖宮產麻醉的危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

分娩過程復雜，子宮收縮、胎頭下降等因素導致產婦劇烈疼痛均可讓機體分泌大量的兒茶酚胺，若未得到及時處理則可致產程延長或滯產，甚至可導致產婦難產或產后出血，嚴重影響母嬰的健康，故在分娩過程中安全可靠、起效快的鎮痛方式不僅可確保分娩過程中順利進行，還可避免對母嬰的影響，進一步提高生育質量。目前，國內外學者和專家一致認為理想的分娩鎮痛主要特點為：（1）對母嬰影響輕微；（2）給藥方便，起效快，作用確切，可滿足整個產程鎮痛的需求；（3）無運動阻滯，不會影響宮縮和產婦運動；（4）保持產婦清醒，積極主動參加分娩過程；（5）必要時可滿足手術的需要；（6）鎮痛效果確切[3]。

產前產婦行硬膜外分娩鎮痛，故在分娩過程中若需轉剖宮產則行硬膜外麻醉，基本可滿足手術的麻醉需求，但仍存在一定的失敗率[4]。而麻醉失敗則會影響產婦和胎兒的安全，故探尋麻醉失敗的原因及應對措施具有極其重要的臨床價值和意義。目前，關于硬膜外鎮痛轉硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素報道各異，部分學者認為年齡、體重、孕周、VAS評分、補救鎮痛次數、持續鎮痛時間為其危險因素，而部分學者認為僅補救鎮痛為其危險因素。本次研究發現鎮痛30 min 后VAS評分、補救鎮痛次數、持續鎮痛時間均為麻醉失敗的危險因素，故認為補救鎮痛次數和持續鎮痛時間延長應為硬膜外剖宮產失敗的確切的危險因素和預示指標[5]。

分娩過程中轉行剖宮產情況較為緊急，時間不足等待測試產婦的麻醉平面而致麻醉失敗后多采用局部麻醉或者全身麻醉進行補救，全身麻醉極大程度增加手術難度，同時給母嬰的安全帶來一定風險[6]。本次研究中，非條件Logistic多因素結果顯示：鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、鎮痛持續時間為硬膜外剖宮產麻醉的危險因素（P<0.05）。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉主要危險因素為鎮痛30 min后VAS評分、補救鎮痛次數、持續鎮痛時間延長，麻醉失敗會對母嬰健康和安全帶來風險，故需及早識別和處理鎮痛分娩的危險因素，采取有效的麻醉方式確保母嬰安全。

參考文獻

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[3]湯劍鋒，戎宇霖，張文，等.0.1%羅哌卡因符合舒芬太尼在可行走分娩鎮痛中的應用[J].繼續醫學教育，2014，28（10）：45-47.

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（收稿日期：2016-09-26）