中醫藥治療卒中后抑郁癥臨床研究進展

張津瑋

(天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，天津 300150)

中醫藥治療卒中后抑郁癥臨床研究進展

張津瑋

(天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，天津 300150)

卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是卒中后常見的情感障礙，嚴重影響患者的康復。PSD病機復雜，近年來應用中醫藥治療PSD療效顯著，且副作用低、安全性高。本文就近年來應用中醫藥治療卒中后抑郁癥臨床研究進行綜述。

卒中；并發癥；抑郁；中醫藥療法；綜述

卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是卒中后產生的并發癥之一[1]，除了因卒中引起的肢體活動障礙、言語不利等癥狀外，還伴隨情緒低落、體質量減輕、食欲不振、疲乏、失眠，甚至有自殺傾向等表現[2]。卒中后抑郁的發病率約為30%～50%[3]，且卒中后抑郁已經成為獨立影響患者卒中后復發和肢體功能恢復的因素[4]。國外文獻顯示PSD發病率約20%～70%[5]。PSD指有明顯臨床癥狀的卒中(相對于靜息性卒中而言)后引發的抑

郁癥，表現為憂郁或郁悶，情緒低落，是對喪失、失望或失敗所產生的一種異常負面情緒反應[6]。抑郁的程度與卒中預后有密切關系，患者常因卒中發病較急，對突發的肢體功能障礙引起日常生活自理困難而難以接受，加上對預后的擔憂和經濟上給家人帶來的負擔，以及肢體功能恢復時間較長等原因易產生悲觀、抑郁情緒，對治療喪失信心，故嚴重影響疾病的康復[7]。近年來應用中醫藥治療PSD療效顯著，且副作用低、安全性高。現就近年來應用中醫藥治療PSD臨床研究綜述如下。

1 現代醫學研究概況

現代醫學對PSD發病機制的認識尚不明確，主要是原發性內源機制和反應性機制兩大學說，前者基于神經解剖部位及神經遞質的改變，而后者則是基于社會、心理因素的影響。其發病機制復雜，多與病灶部位、患者年齡、性別、心理素質、家庭因素、社會環境等密切相關[6]。PSD影響患者的生活品質，帶給患者本人和家庭極大的痛苦和負擔，嚴重時甚至危及社會安全和患者生命。目前，西醫對PSD的治療多以藥物和非藥物為主。藥物主要是抗抑郁藥，其中抗抑郁藥分為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs),選擇性5-HT和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs),NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),NE及多巴胺(DA)再攝取抑制劑(NDRIs),選擇性5-HT再攝取激活劑(SSRA)[8]。臨床常用藥如艾司西酞普蘭、黛力新、文拉法辛等均有一定程度的治療效果，但多伴有不良反應及副作用，長期服用易產生藥物依賴性。非藥物治療主要通過心理護理、音樂治療、高壓氧、手工藝制作及腦功能生物反饋療法[9-12]等，臨床癥狀均有所改善。Alghwiri AA等[13-14]認為PSD的發病可能與大腦損害導致單胺類神經遞質平衡破壞有關，即卒中后NE和5-HT的神經元及通路破壞，使5-HT、NE的含量降低。發生急性卒中的患者中5-HT、NE等神經遞質較低者更易患有PSD，而且PSD患者的5-HT、NE也低于正常人[15-17]。而臨床上使用SSRIs可以緩解PSD的主要癥狀[18-19]，這也進一步證實PSD與單胺類神經遞質偏低有關。

2 中醫病因病機

PSD屬中醫學“中風”“郁證”范疇，屬于“因病致郁”兩者合病而成。中醫學認為，中風的病因病機是在內傷積損的基礎上，復因外邪、情志、飲食等而誘發，導致氣血逆亂。郁證的病因病機是七情所傷，情志不舒導致肝氣郁結，氣機運行不暢。卒中后抑郁是中風后氣血上沖于腦，加之情志不舒，肝氣郁滯所致。其病位在腦，與心、肝、脾密切相關。《古今醫統大全·郁證門》曰“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”。卒中患者身體功能突然喪失，對于康復產生憂慮情緒，情緒變化超出了情志調節范圍，尤其影響肝之疏泄[20]，正如《素問·舉痛論》曰“思則氣結”。《靈樞·本神》曰“憂愁者，氣閉塞而不行”，即情志不舒，肝氣不暢，氣血瘀滯為其病因之一[21]。另一方面，卒中病位在腦，即在“腦絡受損、元神失主”的病理機制下產生了四肢失用的病理狀態[22]，而人的“神”包括思維、意識、情志活動都是外界客觀在腦的反應結果。雖有“五神臟”之說，但不能簡單地把精神情志歸于五臟，“腦神”才是“神明”的主導，“腦神”受損是PSD的另一病因，中風后痰瘀阻閉腦竅，神機不運，出現各種精神不濟的表現[23]。

3 中醫藥臨床研究

3.1 中藥湯劑

3.1.1 中藥經方 肖冰[24]將68例PSD患者隨機分為2組，治療組35例予滌痰湯治療。對照組33例予百憂解治療。2組均治療6周。結果：2組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、抑郁自評量表(SDS)評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優于對照組(P<0.05)。治療組有效率91.43%，對照組有效率88.57%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優于對照組(P<0.05)。張凝遠[25]將102例PSD患者隨機分為2組，治療組52例予柴胡疏肝湯、氟哌噻噸美利曲辛片治療。對照組50例予氟哌噻噸美利曲辛片治療。2組均2周為1個療程，4個療程后統計臨床療效。結果：治療組總有效率94.23%，對照組總有效率76.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優于對照組(P<0.05)。左剛等[26]將80例PSD患者隨機分為2組，試驗組40例予丹梔逍遙散加味治療。對照組40例予鹽酸氟哌噻噸片(黛力新)治療。2組均治療8周后統計臨床療效。結果：2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且試驗組治療后降低優于對照組(P<0.05)。孟長君等[27]將40例PSD患者隨機分為2組，治療組20例予血府逐瘀湯聯合心理疏導治療。對照組20例予鹽酸氟西汀膠囊治療。2組均治療4周。結果：2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優于對照組(P<0.05)。張蔚蓉等[28]將92例PSD患者隨機分為2組，對照組46例予鹽酸氟西汀分散片治療。觀察組46例在對照組治療基礎上加用丹梔逍遙散加減，藥物組成：柴胡10 g，石菖蒲15 g，薄荷3 g，牡丹皮10 g，半夏10 g，當歸10 g，香附10 g，膽南星10 g，郁金10g，炒梔子10 g，白術10 g，茯苓10 g，枳實10 g，白芍15 g，甘草5 g。2組均15 d為1個療程，共治療2個療程。結果：2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后降低優于對照組(P<0.05)。2組治療后Barthel評分均升高，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后升高優于對照組(P<0.05)。張方等[29]將80例PSD患者隨機分為2組，對照組40例予黛力新治療。治療組在對照組治療基礎上加用逍遙散治療。2組均治療8周。結果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率72.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后HAMD、斯堪的納維亞卒中量表(SSS)、改良Barthel指數(MBI)、神經功能缺損程度和日常生活活動能力(ADL)評分均改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。

3.1.2 自擬方治療 王秀梅等[30]將88例PSD患者隨機分為2組，對照組44例予鹽酸帕羅西汀片治療。治療組44例在對照組治療基礎上加用舒肝消郁散治療，藥物組成：郁金25 g，青皮20 g，制香附20 g，甘松15 g，茯苓15 g，醋柴胡18 g，法半夏20 g，紫蘇梗9 g，石菖蒲10 g，厚樸花15 g，土鱉蟲8 g，天竺黃20 g。2組均7 d為1個療程，4個療程后統計臨床療效。結果：治療組有效率91.0%,對照組有效率78.0%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組治療后SDS評分、日常生活活動能力(Barthel)指數、生活滿意度指數A(LSIA)量表評分改善優于對照組(P<0.05)。李二虎[31]將120例PSD患者隨機分為2組，對照組60例予氟西汀治療。治療組60例在對照組治療基礎上加用百合寧神湯治療，藥物組成：當歸20 g，甘草6 g，丹參30 g，合歡花30 g，黃芪15 g，首烏藤、百合各30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒酸棗仁20 g，玫瑰花10 g，女貞子10 g。2組均治療28 d。結果：治療組總有效率91.67%，對照組總有效率78.33%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優于對照組(P<0.05)。陳順革等[32]將60例PSD患者隨機分為2組，對照組30例予鹽酸舍曲林片治療。觀察組30例在對照組治療基礎上加用中醫解郁活血法治療，藥物組成：白芍12 g，茯神15 g，遠志12 g，枳實10 g，地龍10 g，水蛭6 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎12 g，當歸12 g，香附10 g，石菖蒲10 g。結果：治療后3周觀察組中醫證候量化評分及HAMD評分較本組治療前明顯下降(P<0.05)，2組治療后6周中醫證候量化評分及HAMD評分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組下降優于對照組(P<0.05)。張霽[33]將64例PSD患者隨機分為2組，對照組30例予鹽酸氟西汀膠囊治療。試驗組34例予自擬解郁通絡湯治療，藥物組成：郁金10 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎20 g，制半夏10 g，枳殼10 g，蒼術10 g，陳皮15 g，神曲10 g，紅花15 g，梔子15 g，地龍10 g，石菖蒲15 g，雞血藤30 g，遠志15 g。2組均治療8周。結果：2組治療后愛丁堡—斯堪的納維亞量表(MSSS)、HAMD、日常活動能力量表(BI指數)評分均改善(P<0.05)，且試驗組改善優于對照組(P<0.05)。

3.2 針灸治療 佟欣等[34]將60例PSD患者隨機分為2組，對照組30例予鹽酸氟西汀治療。治療組30例在對照組治療基礎上加調神疏肝針刺法(主穴：百會、四神聰、水溝、印堂、內關、三陰交、太沖，如見痰郁加豐隆；心神惑亂加心俞)。2組均連續治療6 d后休息1 d為1個療程，共治療8個療程。結果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率63.33%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后HAMD評分、改良愛丁堡—斯堪的納維亞量表評分(MESSS)及Barthel指數評分均改善(P<0.05)，且治療組治療后改善優于對照組(P<0.05)。孫培養等[35]將60例PSD患者隨機分為2組，針刺組30例采用通督調神針刺法(取穴：百會、風府、神庭、大椎、神道)治療。藥物組30例予百憂解治療。2組均治療4周。結果：針刺組總有效率96.7%，藥物組總有效率83.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，針刺組療效優于藥物組。2組治療后MESSS評分及Barthel指數評分均改善(P<0.05)，且針刺組治療后改善優于藥物組(P<0.05)。葉海敏等[36]將90例PSD患者隨機分為3組，A組30例予針刺雙側合谷治療。B組30例予針刺雙側太沖治療。C組30例予針刺四關(合谷、太沖)治療。3組均治療4周。結果：A組有效率80.0%，B組有效率83.3%，C組有效率96.7%，C組臨床療效均優于A、B組(P<0.05)。曹小軍等[37]將60例PSD患者隨機分為2組，對照組30例予氫溴酸西酞普蘭片治療。觀察組30例在對照組治療基礎上加針刺治療，選取脾俞(雙側)、胃俞(雙側)、膈俞(雙側)、膻中、血海(雙側)、足三里(雙側)、豐隆(雙側)和中脘。2組均治療4周。結果：觀察組治愈率90.00%，對照組治愈率80.00%，觀察組治愈率高于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD、神經功能缺損程度評分(CSS)較本組治療前均下降(P<0.05)，且觀察組下降更加明顯(P<0.05)。2組治療后Barthel指數評分提高(P<0.05)，而觀察組評分提高更加明顯(P<0.05)。李厥寶等[38]研究電針對PSD患者腦血流量的影響，將21例PSD患者隨機分為2組，電針組11例取雙側合谷、太沖電針治療。藥物組10例予鹽酸氟西汀分散片治療。2組均治療8周。在治療前以及治療后的第2、4、8周進行HAMD評分，治療前及治療后8周采用單光子發射計算機斷層成像觀察局部腦血流量(rCBF)的變化。結果：治療后2周電針組HAMD評分低于藥物組同期(P<0.05)，而治療后4周、8周2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周后，電針組rCBF較藥物組改善更佳(P<0.05)。李曉艷等[39]將70例PSD患者隨機分為2組，電針組35例予電針頭三神、四關穴治療。藥物組35例予百憂解治療。2組均連續治療4周。結果：電針組總有效率91.4%，藥物組總有效率68.6%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，電針組療效優于藥物組。王勇軍等[40]將90例PSD患者隨機分為3組，3組均在常規治療加康復宣教。對照組30例將電極片貼于穴位模擬假針刺。針灸組30例選取雙側太沖、足三里、內關、百會及神庭針刺治療。電刺激組30例在針灸組治療基礎上貼上電極采用疏密波治療。3組均治療14 d。結果：3組治療后HAMD評分均下降(P<0.01)，電刺激組和針灸組較對照組下降更加明顯(P<0.05)，電刺激組療效比針灸組更優(P<0.05)。靳會欣等[41]在常規藥物治療基礎上加用左側前額葉外側區高頻重復經顱磁刺激治療PSD 30例。結果：神經功能缺損評分和HADM評分均明顯下降(P<0.05)。楊丹等[42]將40例PSD患者隨機分為2組，治療組20例在常規內科及康復治療的基礎上刺絡放血(少沖、中沖、大敦、隱白、涌泉)，對照組20例在治療組治療基礎上加服帕羅西汀。結果：治療組有效率85%，對照組有效率80%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4 總結與展望

PSD的發病機制尚不明確，西醫臨床主要選取抗抑郁藥和心理干預的手段，其治療效果多不顯著，且藥物毒副作用大，常產生藥物依賴。中醫多采用中藥、針灸、電針、眼針、穴位敷貼、穴位注射、刺絡放血、五行音樂等多種方法治療PSD，臨床治愈率不僅提高，改善抑郁癥狀，同時促進神經功能損傷的恢復，且安全毒副作用小。大量文獻表明，中醫藥對PSD的治療顯著療效，是臨床公認的有效方法之一。縱觀近幾年的文獻發現，研究過程中存在諸多不足，部分研究樣本含量少、隨機分配不合理、療效評判標準不統一、評價量表不統一及評價過程中存在的主觀因素，缺少遠期隨訪，在很大程度上影響了療效的可信度。因而，筆者建議在今后的研究中，我們應該在科學設計的基礎上增加樣本含量、隨機對照、統一評價標準以及減少主觀因素的影響以提高研究的可信度。希望隨著中醫的深入研究，進一步闡述中醫治療腦卒中后抑郁的機制，提高臨床療效造福廣大患者。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.035

張津瑋(1971—)，男，副主任醫師，博士。研究方向：中醫治療腦血管病。

R743.3;R749.410.25;R749.410.5

A

1002-2619(2017)05-0777-05

2017-02-22)