基于臟腑辨證的前列腺癌中醫治療進展概述

張 瑤 賈英杰

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300193)

基于臟腑辨證的前列腺癌中醫治療進展概述

張 瑤 賈英杰△

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300193)

前列腺癌是常見的泌尿生殖系惡性腫瘤。由于發病隱匿，約50%的患者在確診時已屬局部晚期，約30%的患者在確診時已出現骨轉移，嚴重威脅著老年男性的健康。中醫學在治療前列腺癌方面獨具特色，臟腑辨證是十分重要的辨證方法，即在認識臟腑生理功能和病理特點的基礎上，將四診所搜集的癥狀、體征及相關病情資料，進行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。經分析前列腺癌中醫證候相關文獻得出，前列腺癌的病變臟腑主要責之腎與膀胱，并涉及肝、脾、肺。

前列腺腫瘤；臟腑辨證；綜述

前列腺癌是常見的泌尿生殖系惡性腫瘤。在歐美，其發病率居男性惡性腫瘤發病的第2位[1]。在亞洲，其發病率相對較低，但也呈逐年上升趨勢。由于前列腺癌發病隱匿，約50%的患者在確診時已屬局部晚期，約30%的患者在確診時已出現骨轉移[2]，嚴重威脅著老年男性的健康，故前列腺癌的治療受到越來越多學者的關注和重視。中醫學在治療前列腺癌方面獨具特色，通過辨證論治給予患者個體化治療。其中，臟腑辨證是十分重要的辨證方法，即在認識臟腑生理

功能和病理特點的基礎上，將四診所搜集的癥狀、體征及相關病情資料，進行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法[3]。臟腑辨證是中醫學的精粹。中醫古籍中并未記載前列腺癌這一病名，但根據其發病特點及臨床癥狀，可將其歸為淋證、癃閉、腎巖、尿血、癥瘕、積聚等范疇。前列腺癌的發病可概括為虛、毒、瘀、濕四字，其中虛為內因，毒為誘因，瘀、濕既是病理產物又是重要致病因素[4]。前列腺癌是全身疾病的局部體現，其病機特點為本虛標實。賈英杰等[5]分析了1979—2013年中國期刊全文數據庫(CNKI)發表的前列腺癌中醫證候相關文獻得出，前列腺癌的病變臟腑主要責之腎與膀胱，并涉

及肝、脾、肺。茲以臟腑辨證為基礎，對前列腺癌的治療進行簡要概述。

1 臟腑虛證

1.1 腎虛證 《難經·三十九難》云：“腎有兩臟，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也。”故前列腺為藏精之所，屬命門之腎。腎為先天之本，主水，主骨，前列腺癌的發病與腎臟關系尤為密切，腎臟陰陽俱損導致氣化無力，瘀血敗精聚積下焦而為病，故前列腺癌臨床表現為進行性排尿困難、下肢水腫、尿血、腰痛等特點，且極易出現骨轉移。

彭培初教授認為，由于前列腺癌導致腎臟真陰受損，封藏之責失司，根治術后亦然，故臨床多見腰痠背痛、小便滑利等癥狀，治療當以扶正、滋腎陰為主，方用六味地黃丸加味[6-7]。王禹堂教授認為前列腺癌發病的主要決定因素為“內虛”，其中以“腎虛”最為突出，臨床以六味地黃丸為基礎方，并根據患者病情進行加減化裁，同時強調六味地黃丸為滋膩礙胃之品，加之腫瘤久病多傷脾胃，故在使用時多佐以健脾益胃之品，如雞內金、砂仁、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)等[8]。王樹聲等[9]在治療晚期前列腺癌法從扶正補虛，進而減輕患者痛苦，改善生活質量；晚期出現骨轉移，責之癌毒損傷腎主水主骨的功能，出現腎陽虛之證，方用真武湯加減。陳志強教授結合晚期前列腺癌病機特點和臨床表現，提出扶正抑瘤法治療Ⅳ期前列腺癌的學術觀點，其基本方為：黃芪、太子參、龜版、全蝎、茯苓、陳皮等，針對腎氣虛證則在此基礎上加菟絲子、巴戟天、牛膝；腎陽虛加附子、干姜、肉桂；腎陰虛加知母、黃柏、生地黃[10]。呂立國[11]認為晚期前列腺癌的病因病機總屬虛實夾雜，以虛為主。結合老年人以腎虛為主，且腎陽虛多見的特點，提出扶陽法是治療晚期前列腺癌的根本大法，方用參附湯等溫陽扶正，常用藥為紅參、附子、干姜、肉桂、桂枝等。此外，也有研究表明，溫陽益氣法治療晚期前列腺癌腎陽虛證不僅可以緩解臨床不適癥狀，還可提高機體免疫力[12]。王濤[13]采用補腎溫陽法治療腎陽虧虛型前列腺癌，方用右歸飲加減，藥用制附子、肉桂、熟地黃、山藥、枸杞子、豬苓、瞿麥、杜仲、茯苓等。朱曉光等[14]在運用中醫藥療法改善前列腺癌泌尿系統癥狀時，依據患者癥狀如小便不通或點滴排出、腰膝痠冷無力、少氣怯弱，舌淡脈沉細，辨證為腎氣虧虛證，治以溫陽補腎利尿，方用濟生腎氣丸加減。王居祥教授強調前列腺癌病機屬腎陰虧耗、腎火偏亢，提出“益陰瀉火，和于術數”的治療理論，即采用益腎陰、泄腎火的方法使得腎陰腎陽重歸平衡，方選知柏地黃丸加減。此外，王教授在臨證用藥方面還提出，①以益氣養血為佐，兼以理氣，即在應用健脾益氣養血的同時，少佐佛手、綠萼梅等疏理肝氣；②以益陰為綱，配以補益腎氣之品，張介賓曰：“善補陰者，必陽中求陰。”故在滋腎陰的同時酌情加入補骨脂、肉蓯蓉等藥；③以清利為主，輔以化瘀解毒。癌毒日久遷延難愈，在臨床可選1～2味蟲類藥，走竄入絡，搜剔病邪[15]。李遠鵬[16]治療前列腺癌腎陰虛證，治以滋養腎陰，方用知柏地黃丸加味；腎陽虛證治以溫補腎陽法，方用右歸飲加味。

1.2 肝腎陰虛證 《靈樞·經脈》謂足厥陰肝經：“起于大指叢毛之際……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽。”前列腺為肝經循行所過，又《素問·上古天真論》曰：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”由于肝氣郁結，疏泄不及，致使氣滯經脈，血行不暢，脈絡瘀阻于會陰而成病，乙癸同源，腎精虧虛必然導致肝精、肝血虛。

周維順、魏睦新等醫家根據前列腺癌發病進程將疾病進展的中期階段歸為肝腎陰虛證，由于前列腺癌病情呈進行性加重，患者出現排尿困難，尿流變細、排尿痛甚并放射至腰骶及下腹部，伴頭暈耳鳴，腰膝痠軟，口干心煩，舌紅少苔，脈細數。治以滋陰降火，滋補肝腎，方選知柏地黃湯加味[17-18]。賈英杰教授認為前列腺癌患者在內分泌治療后出現頭面及五心煩熱、口干、口苦、煩躁易怒等癥狀可歸結為肝腎陰虛證論治，由于肝陰肝血的耗傷致使虛火內生，循肝經上蒸熏津外泄，面部烘熱，汗出不止，又因乙癸同源，肝陰外泄當與腎同治，治以滋水涵木，方用知柏地黃湯加味[19]。前列腺癌患者去勢手術后，體內雄激素水平驟降，內分泌失調、紊亂，癥見潮熱盜汗、口燥咽干、大便干燥、舌紅少苔、脈弦細，李輔仁教授認為，去勢后腎之精氣驟降，天癸枯竭，導致臟腑功能障礙紊亂，證屬肝腎陰虛，治宜滋補肝腎，養陰清熱[20]。

1.3 脾腎虧虛證 《景岳全書》記載：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎是人之根本。脾為“氣血生化之源”，主運化，主升清，主統血，前列腺癌患者出現乏力，食少便溏，尿血，以及放化療后血象降低，皆為脾腎虧虛之象。

王樹聲等[9]對晚期前列腺癌進行分期辨證研究，認為當病情進展為激素非依賴性前列腺癌時，由于正氣損傷，邪毒擴散，導致病入膏肓，此時證屬脾腎陰陽虧虛，基礎方為黃芪、太子參、巴戟天、龜甲等，在口服湯劑的同時配合參芪扶正注射液以增強療效。朱曉光等[14]在治療前列腺癌泌尿系癥狀時，當見到小便淋瀝、排尿無力、食少納差、乏力、自汗等癥狀時，辨證為脾氣虛弱證，治以健脾益腎，用補中益氣湯加味。張亞強教授治療前列腺癌脾腎虧虛型，方用前列消癥湯(藥物組成：黃芪、山藥、黃精、豬苓、薏苡仁、龍葵、白英、白花蛇舌草、土貝母、莪術)合六味地黃丸加減，并根據具體病情進行臨證加減，潮熱加女貞子、墨旱蓮；盜汗加浮小麥；小便不利加牛膝、冬葵子；心悸加枳實、薤白。同時，也強調慎用淫羊藿、鹿茸等雄激素樣作用的中藥，以免加重病情[21]。孫桂芝教授認為，前列腺癌的施治應以扶正為第一要義，考慮到老年人命門火衰，腎陽虛弱，脾陽不振，方選右歸丸合四君子湯加減，同時考慮到補腎陽類藥物有類似雄激素藥物的作用，故初起腎陽得生后即減少用量，而少佐滋腎陰之品，以防“陰不制陽”[22]。另外，李輔仁教授[20]治療去勢后脾腎陽虛型前列腺癌，采用健脾益腎、溫陽化氣法。劉永年教授治療腎精虧虛、脾虛濕困所致的脾腎兩虛型前列腺癌病例1則，以二仙湯、左歸丸、六君子湯、牡蠣散復方化裁組方，達到脾腎雙補、陰陽兼顧、動靜結合、寒熱并用、升降平衡的功效，療效顯著[23]。

1.4 肺腎陰虛證 《景岳全書·雜證謨·痰飲》曰：“陰水不足，陰火上升，肺受火邪。”腎為陰中之陰，以陰為本，肺為陽中陰臟，喜潤惡燥，二者同病，因最易虧[19]。金水相生，腎水不足可累及肺金。

根據“肺主治節”和五行金水相生理論，虛則補其母，賈英杰教授從肺腎陰虛論治前列腺癌患者內分泌治療所致血管舒縮癥狀，且肺腎虧虛，水液代謝失職，則見自汗出，臨證以左歸丸合生脈散加減，每用效果頗佳[19]。彭培初教授提出，內分泌治療期，患者陰虛之證較甚，腎水虧虛可累及肝肺，治以金水相生、滋水涵木佐以軟堅散結，方用大補陰丸合消瘰丸[6]。

1.5 脾胃虛弱證 《慎齋遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中……脾胃一虛，四臟皆無生氣，故疾病日久矣……補腎不如補脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者頗多。”加之目前大多數補腎類藥物都具有類雄激素作用，高榮林教授認為，針對難治性前列腺癌，中醫治療可將補腎轉入補脾，通過調理脾胃可到達：①化生精微，榮養五臟六腑；②升清降濁，調暢全身氣機；③使四季脾旺，能幫助機體扶正祛邪，益壽延康。采用六君子湯為基礎方進行隨癥加減[24]。《醫宗必讀》云：“后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬物之母。”宋豎旗等[25]認為脾胃健運，元氣則充盛，營衛氣血化源充足，肌腠則致密，百病則不生，若脾胃損傷則氣血衰敗，導致百病沓來。“善調脾胃者，可以治五臟”，故在治療前列腺癌時，采用西醫常規治療同時依據患者癥狀、體征，采取辨證論治，以調理脾胃基礎方六君子湯進行化裁，主要藥物有黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、半枝蓮、夏枯草等。

2 臟腑實證

前列腺癌可謂是時代病[4]，隨著現代生活節奏的加快，飲食結構改變，嗜食肥甘厚味燥烈之品，導致脾胃生熱蘊濕，濕熱下注膀胱；或縱欲過度、思欲不遂導致相火妄動，使得前列腺常處于充血狀態，日久導致瘀血阻滯；加之外界邪毒乘虛而入，致使腎與膀胱氣化失司，臟腑功能紊亂，導致濕熱、瘀血、痰濕、癌毒內生，最終誘癌發生。

2.1 濕熱蘊結證 高瞻等[26]認為前列腺癌患者在等待觀察期間，出現病情進展或臨床癥狀明顯時，此時期多數屬濕熱下注膀胱證，方用知柏地黃湯加味。孫桂芝教授強調濕熱蘊結是前列腺癌較為典型的病理狀態，且會伴隨疾病始終，治療方選八正散合小薊飲子加減。一則旨在解放被困之脾陽，二能改善前列腺處排泄不暢所致穢濁環境，進而預防癌毒的產生。方中以瞿麥、萹蓄、梔子清利濕熱，車前子、滑石清熱祛濕，滑利尿道[22]。蘇淼毅等[27]總結郭軍、魏睦新等多位醫家觀點，認為濕熱蘊結型前列腺癌多發生在疾病初期，治宜清熱解毒，利濕散結，方用八正散加減或萆薢分清飲加減。此外，張亞強教授根據患者證見小便不暢、尿道灼熱，偶伴尿血、會陰部墜脹不適，大便不爽，舌紅苔黃膩，將其歸為濕熱蘊結證，采用前列消癥湯合八正散加減以利濕解毒，清熱涼血[21]。朱曉光等[14]應用萆薢勝濕湯加減治療前列腺癌濕熱蘊結膀胱所致的小便點滴不通、尿短赤澀等泌尿系癥狀。

2.2 瘀血阻滯證 《葉氏醫案存真》云：“精腐瘀血阻閉溺竅為痛，似淋非淋。”瘀血阻滯型前列腺癌患者臨床以疼痛多見，臨床表現為腰痛連及少腹、會陰部，尿痛，排尿不暢，舌質紫黯，脈細澀，治療多宜活血化瘀，散結通利，方用抵擋丸加減[14]；王濤[13]治療該型前列腺癌患者，法從活血化瘀，方用桃仁紅花煎加減。但臨床獨見瘀血阻滯證型的病例較為少見，多與其他證型夾雜并見。

2.3 毒瘀互結證 毒邪外侵導致局部血運不暢、郁積日久則發為癌腫，臨床多表現腰痛連及會陰部，且熱毒癥狀較為明顯，治以清熱解毒，活血化瘀，方用五味消毒飲合血府逐瘀湯倍柴胡、牛膝、桃仁加烏藥[16]。由于前列腺癌局部瘀血癌毒凝結，氣血不通，術后殘存的癌毒易與局部瘀血膠著生變，孫桂芝教授認為適當的活血化瘀藥在治療前列腺癌是必要的，同時應佐以理氣藥，增強統攝能力，防治癌毒因活血而擴散，方多以四物湯為基礎[22]。張亞強教授在繼承前人的基礎上，以扶正培本為主，祛瘀解毒為輔的原則治療毒瘀互結型前列腺癌，方用前列消癥湯合四物湯加減[21]。

2.4 痰濕瘀毒證 周智恒[28]根據前列腺癌的發病特點，將激素依賴型前列腺癌納入痰濕瘀毒型前列腺癌。患者經根治術或去勢后，出現排尿不暢，潮熱汗出，納少，尿道澀痛，大便干，口苦等癥狀，治宜化痰祛瘀解毒，常用藥為土茯苓、白花蛇舌草、白英、蛇六谷、三棱、莪術等。郭軍教授治療痰濕毒瘀型前列腺癌，法從軟堅散結，化痰祛瘀，方用膈下逐瘀湯加減[29]。此外，李遠鵬[16]運用解毒散結、化痰逐瘀法治療該型前列腺癌，方選血府逐瘀湯合溫膽湯加烏藥、浙貝母、地龍。

3 虛實夾雜證

前列腺癌發展后期病機復雜，表現出本虛標實的病機特點，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，治療應以“急則治其標，緩則治其本，治本為先，標本兼顧”為原則。曾小菊[30]治療前列腺癌骨轉移患者，依據其小便淋瀝、刺痛、墜脹、納差、面色萎黃、舌紅少苔脈沉細等臨床癥狀，將其辨為腎陰虧虛，濕熱下注，兼有脾虛，治以清熱利濕通淋，養陰益腎，佐以健脾。在應用龍葵、白花蛇舌草、半枝蓮的同時加用六味地黃丸，起到補益腎精的作用。賈立群教授認為，前列腺癌主要病機為腎氣虧虛，痰濕蘊結，腎氣虧則病邪有機可乘，過食五味則導致脾虛痰濕內生，則脾胃虛弱，氣血生化無源，后天無以資先天，形成惡性循環。治療應補益腎氣、祛痰利濕佐以活血，方用六味地黃丸加味。此外，還強調治療應“清補兼施”，補為清補，不宜用大辛大熱之品；清為化痰祛濕，輕清為宜[31]。張亞大教授將前列腺癌病機歸結為腎虛為本，癌毒為標，針對虛實夾雜的病因病機，應施以扶陽益陰、解毒化瘀治療，以右歸丸為主方，臨床進行加減變化，取其補益腎陽之功效，經百余例臨床實踐證明，運用此法可增強患者體質，提高患者機體免疫力[32]。周智恒[28]依據前列腺癌病理發展過程，將激素非依賴性前列腺癌歸為肝腎虧虛、氣滯血瘀證，該證型的患者多見乏力倦怠，少氣懶言，排尿不暢，潮熱汗多，腰膝痠軟，下腹會陰脹痛，治療以益肝溫腎、活血化瘀為原則。郁超等[33]認為前列腺癌的發病當責之腎與膀胱，內因患者年事已高，臟腑虛衰，外因濕熱內聚，瘀血內停，疫毒凝結而發病，基于臨床實踐創立前列負陰方(藥物組成：黃芪、苦參、熟地黃、補骨脂、益母草)，用于治療腎氣虧虛，毒瘀互結證的前列腺癌，方中君為黃芪扶正益氣、利尿托毒，臣以補骨脂溫腎助陽、益母草活血散瘀、利水解毒。彭培初教授將前列腺癌激素非依賴期的證型歸為腎陽衰敗、寒凝濕滯，此期患者經內分泌治療失敗后，疾病進入終末期，陰損及陽，腎陽衰敗，營血不足導致筋骨血脈一派虛寒之象，應治以溫陽補血，散寒通滯，方用陽和湯加減[6]。此外，有些前列腺癌骨轉移患者在行放療后，導致機體熱毒陰傷，瘀熱內結，方用犀角地黃湯加減，以化瘀清熱解毒[9]。

4 問題與展望

前列腺癌發病臟腑主要責之腎與膀胱，其次是脾胃，并涉及肝、肺。實證多為濕熱、氣滯、痰瘀，虛證多為氣虛、陽虛[34]。由于臨床工作中遇到的患者群體不盡相同，臨床表現不一，所歸納的證型也各異；同一患者在疾病發展的不同階段，其表現的證候也不盡相同，雖然臟腑辨證在診治內傷雜病中最為常用，但目前仍沒有一個公認的辨證標準，不同醫家在治療前列腺癌使用的方藥差異也較大，還需臨床醫生根據患者實際病情，結合疾病臨床分期進行準確辨證[35]。

中醫辨證論治是個體化診療模式的集中體現，中醫藥在治療前列腺癌方面有其獨特的優勢與思路，治療可以貫穿前列腺癌病情發展的全過程，當疾病終末期，西醫治療無效時，中醫仍可以緩解患者病情發展，提高患者生存質量；中藥配伍靈活，作用靶位廣泛，腫瘤發展后期，病機復雜，病情多變，中藥復方可將補虛、攻邪等多種作用集于一方，中藥藥對還可以增強療效，故中藥在抑制疾病發展過程中起到不容忽視的作用。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.038

張瑤(1988—)，女，醫師，碩士。研究方向：中西醫結合治療惡性腫瘤。

R737.25

A

1002-2619(2017)02-0308-05

2016-07-10)

△ 通訊作者：天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300193