平脈預測和防治急危重癥探析*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院老年病科

劉玉超 王振裕(北京100010)

平脈預測和防治急危重癥探析*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院老年病科

劉玉超 王振裕(北京100010)

目的：平脈辨治危急重癥具有重要的臨床價值，而運用脈診預測危急重癥的發生而提前干預則具有更重要的臨床意義。筆者在臨床實踐中不斷摸索，根據脈之陰陽五行生克乘侮運用對危急重癥予以辨治和預防，效果顯著。

脈診；平脈辨治；平脈預測；危急重癥；陰陽五行；生克乘侮

Analysis of Prediction and Prevention of Critical Diseases with Smoothing Pulse

隨著臨床的逐步深入和對經典脈診理論的反復學習，筆者發現平脈不僅可以辨治危急重癥，而且運用脈診還可以預測危急重癥的發生而提前干預，危癥則可以轉危為安，所以其具有重要的臨床意義。平脈預防辨治危重癥雖然重要，但臨床中并未得到重視，今結合經典論述和臨床案例予以闡述說明，并與同道探討。

1 平脈辨治及預防危重癥案例3則

筆者平脈辨治和預防危急重癥的思想主要來源于臨床實踐和經典理論的學習，其中有3個關鍵病例對筆者悟出平脈辨治和預防危重癥的規律有很大的啟發。

病例1 患者劉某，男，66歲，2013年12月住院，間斷胸悶26年，加重伴喘憋、咳嗽、左下肢浮腫1個月，不能平臥3 d。患者咳白痰，痰多，易咯，喘憋，不能平臥，左下肢浮腫，納尚可，大便干，小便量少。舌淡紅，舌底胖，有裂紋，苔薄白，左寸脈沉弱、左尺細數、右尺旺、余脈弦滑。患者既往冠心病病史26余年。中醫診斷證候為喘病 心氣不足，陰虛火旺，痰飲內停。西醫診斷為心功能不全心功能IV級 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。西醫以利尿、擴冠等治療，中醫方面以防己黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯并加當歸、生地黃等藥化裁治療，經治1月余，患者喘憋好轉，心衰控制，順利出院，后繼續用中藥治療5個月，喘憋癥狀消失,此外，其多年的白發變黑、斑禿消失而生出黑發。

此病例，心脈得沉弱為得相克脈，因心脈當得洪脈，反而得沉弱脈，說明其病重，左尺細數，右尺旺，為陰虛火旺，余脈弦滑。心衰病例常可心脈得沉而無力脈，再進一步辨氣虛、血虛、陰虛還是陽虛。患者白發變黑、斑禿消失而生出黑發是意外收獲，說明中醫重在平脈辨治，則獲良效。

該患者在治療半年后，諸癥緩解，但患者左寸脈始終沉弱，當時已至夏季，根據心洪腎沉以及夏洪冬石的脈理，夏季心脈得沉弱脈仍屬病較重，即使患者癥狀減輕，仍不能掉以輕心，否則則病重應在冬季、亥子日、夜半加重。因此讓患者堅持服用中藥，至2016年患者總體情況進一步好轉，而且意外收獲多年之打鼾癥也消失之效，于2017年2月患者心脈的沉弱脈消失，患者的病情得到較大改善。

病例2 患者王某，男，80歲，2014年6月查胸片時發現右側滿灌胸水而求治于中西醫的一位住院患者。有次筆者夜班時，查看病人，發現患者左手寸脈沉微。 心脈應洪，夏脈應洪，而恰恰患者心脈為沉微，又值夏季，患者雖生命體征尚平穩，但病情是很重的。筆者判斷患者夜半會加重，當時考慮只要子時(夜間11點)前用藥提前干預就行了。但筆者沒來得及處理時，患者夜間10:30發生急性左心衰了，突然間滿肺哮鳴音，然后立即利尿擴冠、解痙平喘治療，并與參麥注射液益氣養陰治療，患者逐漸好轉，心衰進而糾正。

當時筆者平脈辨治和預防危急重癥的思想和技術尚未純熟，對心病左手寸脈摸到沉微脈，雖判斷出夜半加重，但干預時期把握不好，認為只要子時前與相應干預就會預防，其實沒有理解還有亥時子時皆屬水，心病當日加重，應期在亥子之時。因此當時應該當機立斷，立刻與生脈飲或參麥注射液益氣養陰，并宣肺利水等治療，就不會出現后面的急性左心衰了。

病例3 金某，男，78歲，一位腎衰尿毒癥患者，每天晚上胸痛1～2次，常含服硝酸甘油而緩解。2013年11月30日晚23:00胸痛，血壓130/70 mmHg，心肺(-)，雙下肢輕腫。舌淡紅，苔白，脈沉弱。查心電圖S-T段壓低，予硝酸甘油0.5 mg 含服，緩解，但30 min后再次疼痛，再予硝酸甘油，仍不緩解，急查 TNT:150 ng/L，患者腎衰，基礎病多，家人拒絕冠造和植入支架等治療，與阿司匹林、波立維300 mg嚼服抗血小板聚集，泵愛倍50 mg擴冠，泵速5 mL/h。至凌晨2:30，患者胸痛不緩解，與針灸內關透郄門后迅速好轉。此后，筆者每次值夜班，先與其針灸，預防其夜間急性冠脈綜合征發作，果然其發作次數明顯減少，生活質量明顯改善。此外，意外的是，患者禿發，經針灸治療3個月后，黑發逐漸長出。

此例患者，心脈應洪，其脈為沉弱，自然與心脈相克，心病當夜半加重，患者每晚常發心絞痛，在發現針灸對其療效較好后，每次先其發作時用針灸治療，其發作次數明顯減少，生活質量改善。患者禿發，經針灸后黑發重生，也說明平脈提前干預心經而取得的出人意料的效果。

2 平脈預測急危重癥理論淵源

平脈預防辨治危急重癥理論淵源在《黃帝內經》、《難經》、《傷寒論》、《脈經》中均有論述，后世醫家也有相關論述，其主要以脈之陰陽五行生克乘侮的理論為依據進行預測，而在預測出之后在相應的節點進行辨治干預就往往可以取得較好的療效。

2.1 平脈預測急危重癥的應季節理論 《傷寒論》[1]的平脈法講述了平脈預測急危重癥的應季節的方法：“問曰：二月得毛浮脈，何以據言至秋當死？二月之時，脈當濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝屬木，故應濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來克木，故知至秋死。他皆仿此。”其中蘊含的平脈預測的其實是五行生克之理。因為金克木，二月本應得弦脈，而得金脈，到秋則金旺，木更虛，金乘木而病重，所以說至秋當死。其他臟腑依次類推。

《黃帝內經》[2]更全面介紹了平脈預測急危重癥的方法，其依據的同樣是五行生克乘侮之理：“宣明五氣篇第二十三：五邪所見，春得秋脈，夏得冬脈，長夏得春脈，秋得夏脈，冬得長夏脈，名曰陰出之陽，病善怒，不治。是謂五邪。皆同命，死不治。”這一段指出，五邪可由脈上察出，春季得秋之毛脈，夏季得冬之沉脈，長夏得春季之弦脈，秋季得夏季之洪脈，冬季得長夏之緩脈，皆時節與脈證相克，這些均是不治之癥。

據以上理論，平脈預測危重癥應季節推理可以舉一反三：春得秋(毛)脈，至秋乃死；夏得冬(石)脈，至冬乃死；長夏得弦脈，至春乃死；秋得洪脈，至夏乃死；冬得長夏之緩脈，至長夏乃死。

2.2 平脈預測急危重癥的應日期理論 平脈辨證，其應日期是如何預測的？這在《素問·平人氣象論》中有明確論述：“肝見庚辛死，心見壬癸死，脾見甲乙死，腎見戊己死，是謂真臟見，皆死。”

肝有問題的到了庚辛日，兇，會死，或加重；心有問題的到了壬癸日，兇，會死，或加重；脾有問題的到了甲乙日，兇，會死，或加重；肺有問題的到了丙丁日，兇，會死，或加重；腎有問題的到了戊己日，兇，會死，或加重；如病人見真臟脈，遇相克的日子，即死。

因此醫療中應重視疾病加重的應期預測。

2.3 平脈預測急危重癥的應時辰理論 平脈預測急危重癥的應時辰變化是筆者在病房的醫療中，尤其是在值夜班過程中不斷摸索驗證的，而反過來再學習《內經》、《傷寒雜病論》、《難經》等經典，嘆服這些早已在經典中存在的精彩論述。

《素問·臟氣法時論》：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。脾病者，日慧，日出甚，下晡靜。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜。腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。

子時為夜半，寅時為平旦，卯時為日出，日中為午時，日晡為申時。

依據臟氣法時的理論，肝病加重的申時，心病加重在子時，脾病加重在卯時，肺病加重在午時，腎病所說四季甚是指丑、辰、未、戌4個時辰加重。

臨床中疾病加重的時辰多與臟氣法時論的論述相合，但也需臨床中的進一步觀察與證實。

3 平脈防治危重癥的思考

平脈預測出患者疾病加重的季節、日期、時辰，中醫有很多提前干預的方法。

如病情較重者需當機立斷立即干預防止疾病的進一步發展，如冠心病患者，若心脈沉微者，一般夜半加重，即使生命體征平穩，也需立即予參附湯回陽救逆或生脈飲益氣養陰生脈治療，其往往取得較好療效。好轉的標志是心脈趨于和緩、有根。

如果按季節、日期規律，仍以心病為例，根據《素問·臟氣法時論》，心病冬天為甚，愈在長夏，加于壬癸，愈在戊己，即心病冬季重，長夏輕，壬癸日重，戊己日輕，因此心病按季節冬病(長)夏治，按日期治在戊己，是心病提前干預的最佳時機。

以上說明平脈預測與防治危重癥應用的仍然是陰陽五行生克乘侮理論。《傷寒論·平脈法》[1]中指出：“脈有相乘，有縱有橫，有逆有順，何謂也？師曰：水行乘火，金行乘木，名曰縱；火行乘水，木行乘金，名曰橫；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也。”可見，在脈診中，五行生克乘侮脈診運用廣泛。如得相克脈，即春得浮脈，夏得沉脈，秋得數脈，冬得洪脈，則為病脈，心脈得沉脈，肺脈得數脈，脾胃脈得弦脈，肝脈得浮脈，為病脈，預后較差。陳士鐸在《脈訣闡微》也指出：“查四時之節氣，春夏異于秋冬，審一日之晷時，寅卯殊于申酉，大約逢克則兇，逢生可救，我生則緩，我克難醫，因五行而推斷，舉一隅而可知。”

可見歷代醫家對平脈預測與防治危急重癥的思想是一致的，結合現代醫學有關危重癥的認識，相互補充，相信在危重癥的防治中會有新的成果。

[1]漢·張仲景 述，晉·王叔和撰次，錢超塵，郝萬山整理.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社，2005.8-11

[2]黃帝內經[M]. 北京：中醫古籍出版社，2003.54-58

(2017-05-15 收稿)

Department of Geriatrics, Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated to Capital Medical University

LIUYu-chaoWANGZhen-yu

(Beijing 100010)

It is of great value to treat critical diseases with pattern differentiation by smoothing pulse, and more clinically valuable to predict so as to intervene the occurrence of critical diseases with pulse diagnosis. The author explored continually in clinical practice, and got significant effect in differentiating and preventing critical diseases through the application of generation, restriction, over-restriction and counter-restriction among yin and yang and five elements of pulses.

pulse diagnosis; pattern differentiation by smoothing pulse; critical diseases; yin and yang and five elements; generation, restriction, over-restriction and counter-restriction

*北京市醫院管理局北京市屬醫院科研培育計劃：No.PZ201709；北京中醫醫院首屆杏林優材計劃項目

王振裕，男，主任醫師。

R241.1

A

1007-5615(2017)04-0012-03

理論與臨床論著