解放軍援塞醫(yī)療隊執(zhí)行援塞抗埃任務的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

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解放軍援塞醫(yī)療隊執(zhí)行援塞抗埃任務的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

埃博拉病毒病；解放軍醫(yī)療隊；行動籌備；感染防控；臨床病例管理

2014年3月23日WHO宣布西非埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease, EVD)疫情在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等3國迅速蔓延，成為人類健康史上規(guī)模最大的一次EVD爆發(fā)[1-2]。2014年9月中國政府組成了包括臨床診療、實驗室檢測、公共衛(wèi)生培訓等在內(nèi)的軍地聯(lián)合醫(yī)療救援隊前往塞拉利昂和利比里亞展開EVD醫(yī)學救援。中國人民解放軍第三○二醫(yī)院組建的解放軍援塞醫(yī)療隊分3批次赴塞拉利昂首都弗里敦參加當?shù)鼗颊叩呐R床收治工作。在2014年9月至2015年3月半年內(nèi)，共收治疑似埃博拉病毒病患者773例，其中確診285例，圓滿完成患者收治任務的同時實現(xiàn)了全體醫(yī)護人員“零感染”的目標。在整個任務的籌備、EVD診療中心運營管理、EVD病例的臨床管理、感染防控及國際交流協(xié)作等各方面，為我軍首次執(zhí)行大規(guī)模海外醫(yī)療援助任務積累了寶貴的經(jīng)驗。但是，在執(zhí)行任務過程中，筆者仍然存在著諸多的困惑與瓶頸，現(xiàn)對如何提高我軍生物安全突發(fā)事件的衛(wèi)勤處置能力進行探討。

1 解放軍援塞抗埃任務分析及經(jīng)驗總結

1.1 任務籌備 此次任務面臨的疫情嚴峻、情況復雜、時間緊急，解放軍援塞醫(yī)療隊在最短時間內(nèi)完成了從人員抽組培訓、藥品物資籌備及埃博拉診療中心改建等前期的準備工作，為迅速展開的EVD患者收治做好了鋪墊。

援塞抗埃醫(yī)療隊隊員的專業(yè)涵蓋了傳染病、外科、ICU、醫(yī)學影像、醫(yī)學工程、藥品保障、常規(guī)實驗室檢測、感控等多個方面，醫(yī)生/護士/感控/后勤人員比例大致為2∶4∶1∶2。參考國家衛(wèi)生部及WHO相關文件[3-6]，筆者通過制作培訓教材、實用操作手冊、診療指南、教學光盤等，為個人防護裝備(personal protective equipment, PPE)穿脫、手衛(wèi)生、留置針穿刺、EVD病例的臨床診療及醫(yī)院感染控制管理等培訓提供依據(jù)。具體實踐過程中采用單項操作示教、個人防護全流程模擬訓練、工作模式仿真訓練(環(huán)境溫度30～34 ℃)等三級遞進式訓練模式及“工作模式小組”團隊考核方式，成為保證工作人員“零污染”的關鍵環(huán)節(jié)。

通過對任務內(nèi)容及時間、預設床位、人員編制等進行評估和計算后擬定方案[3，7-8]，在3 d時間內(nèi)共準備和組織運送包括藥品、防護用品、消毒用品、耗材、衛(wèi)生裝備及生活物資等在內(nèi)的1 124類、150余噸援助物資，并對所有物資的準備、運輸、儲存、申領、補充、流通等各個環(huán)節(jié)設計了嚴格的管理規(guī)定和標準操作流程(standard operating procedure, SOP)，運用計算機輔助管理模式，為確保任務的順利展開提供了物資保障。

根據(jù)中國頒布的《傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》、《傳染病醫(yī)院建設標準》，參照WHO通行做法[3,9-10]，結合當?shù)噩F(xiàn)有條件，解放軍援塞醫(yī)療隊在1周的時間內(nèi)將改建了一所具有78張床位收治能力的EVD留觀中心，2015年1月8日功能擴展成為EVD留觀與治療中心。在醫(yī)院改建過程中，經(jīng)過科學論證并結合當?shù)貙嶋H，將國內(nèi)傳統(tǒng)傳染病醫(yī)院設置的“三區(qū)兩線”改為更加安全實用的“兩區(qū)兩線”設置，增加了患者分診區(qū)、家屬探視區(qū)等特殊功能區(qū)域，為迅速、高效展開疫情救援工作創(chuàng)造了條件。

1.2 EVD診療中心的臨床管理 為保證EVD臨床處置工作的順利展開，解放軍醫(yī)療隊結合疫情實際情況，創(chuàng)新研究了一系列科學的工作人員、醫(yī)院運作的EVD留觀與診療中心管理模式。

由于當?shù)貧夂驖駸幔t(yī)院硬件設施差，醫(yī)務人員穿著PPE在紅區(qū)(污染區(qū))工作時間平均為1～2 h，因此要求EVD診療中心的“床工比”較國內(nèi)普通醫(yī)院高很多倍，為順利開展工作，筆者按照中/塞方工作人員1∶2.65左右的比例進行配置，將部分技術含量較低的工作交當?shù)貑T工協(xié)助完成，最終整個國際EVD診療中心的醫(yī)生、護士、感控、清潔工及后勤保障人員(保安、后廚、司機、信息員等)人數(shù)分別達到8、66、3、38、35人，功能性床工比為1∶3.75。通過設立醫(yī)院感染防控小組，由專職感控專家負責，通過電子監(jiān)控和定期巡視，嚴密監(jiān)督醫(yī)院感控相關環(huán)節(jié)，督促工作人員嚴格培訓、持證上崗，協(xié)調管理意外暴露，保障各種消毒用品、防護裝備的質量及數(shù)量，督導醫(yī)療垃圾無害化處理等，盡最大可能杜絕了院內(nèi)感染。

臨床管理過程中，中方主導圍繞工作人員培訓考核、接診流程、病史采集、病案書寫、值班、查房、護理、藥品供應、感染控制、污物管理、突發(fā)情況處置等，組織起草了《穿脫防護用品流程》、《患者管理制度》、《護理操作規(guī)程》、《值班、查房制度》等68類243條規(guī)章制度，并創(chuàng)新性制定了一套符合當?shù)貙嶋H情況的醫(yī)院感染控制規(guī)范及標準操作流程，對醫(yī)院中塞兩國工作人員進行科學規(guī)范化管理、協(xié)調配合，保證臨床工作有序進行。

1.3 患者臨床診治管理 為了快速、科學地分診及收治患者，解放軍援塞醫(yī)療隊根據(jù)國內(nèi)、國際診治相關烈性傳染病的經(jīng)驗及原則，首先在患者入口處設置分診區(qū)(triage area)，接診人員根據(jù)EVD診斷標準及篩選流程圖對患者做出大致分類[11-12]，收入相應病區(qū)；各病區(qū)間嚴格分區(qū)管理，避免交叉感染；患者入院第1個24 h內(nèi)保證留取標本送檢并初步確診，第2個24 h內(nèi)根據(jù)診斷結果為患者提供及時的處置(出院、轉診)，保證實現(xiàn)嚴格隔離、快速診斷。對EVD確診患者，根據(jù)患者癥狀、體征及相關實驗室檢測結果，將患者大致分成輕、中、重三類，針對不同類別的患者設計相對固定的套餐醫(yī)囑進行治療干預，再保證治療效率的同時簡化診療流程。除此之外，還組建了臨床數(shù)據(jù)中心，設計統(tǒng)一的病例報告表，規(guī)范記錄患者臨床信息、病情變化及診療過程，并設置專人負責數(shù)據(jù)管理、患者隨訪和定期匯總分析，為科學評估診療方案的有效性提供了可靠的數(shù)據(jù)支持。

2 任務執(zhí)行前后存在的問題

經(jīng)過前期高效的任務籌備、一系列科學、規(guī)范的臨床管理措施的建立，解放軍援塞醫(yī)療隊在塞國22個國際EVD診療中心中收治患者總數(shù)、24 h確診率、24 h轉診率等客觀指標均名列前茅，最終實現(xiàn)醫(yī)務人員“零感染”、患者“零交叉感染”的目標，充分彰顯了中國軍隊高質量的醫(yī)學處置及管理水平。此次任務雖然取得了較為理想的結果，但在任務執(zhí)行過程中仍然存在很多問題和困惑，如前后方溝通指揮障礙；物資裝備供給誤差；醫(yī)療隊隊員對當?shù)匚幕L俗及語言不熟悉，導致深度交流及工作效果打折扣；醫(yī)療衛(wèi)生裝備的便攜性、耐用性、實用性欠佳；在國際交流中未占據(jù)主動權等等。

2.1 前后方指揮交流不暢通 此次援塞抗埃醫(yī)療救援時我軍第一次整建制執(zhí)行海外大型醫(yī)療救援任務，沒有經(jīng)驗可循，面臨的任務又是大規(guī)模的生物安全災害，同時也是國際社會第一次全面的醫(yī)療救援國際大協(xié)作。在前方執(zhí)行任務過程中，遇到的問題從疫情變化、疾病變現(xiàn)、形式變遷到WHO和當?shù)卣墓芾硪?guī)則的調整都是全新的，需要根據(jù)當時的具體情況進行實時的調整應對。但是軍隊的管理體制及此次任務整個管理人員的布局，給前方指揮人員自由發(fā)揮的空間非常有限，很多事情需要每天上報后等待后方指揮部門具體指示，但由于前后方的理解偏差、交流不通暢、處境差異帶來的思維差異等因素，后方的決策及指令往往不能適應前方當時的具體情況，甚至滯后，導致前方失去有利戰(zhàn)機、不能有效地爭取更大的主動權及話語權，行動效果大打折扣。

2.2 物資裝備供給誤差 由于沒有海外整建制執(zhí)行大型醫(yī)療救援任務的經(jīng)驗，沒有可借鑒的物資裝備標準及前期的任務作參照，加上此次援塞抗埃任務時間緊、任務緊迫，在沒有充足時間進行的前期評估及考察的情況下，緊急地進行物資調配及裝備運送。因此在物資籌備過程中，筆者過低估計了當?shù)氐奈镔Y供給能力，沒有對任務的整體狀況、疫情的發(fā)展轉歸、國際協(xié)作的規(guī)模及方式等進行科學預測，而是簡單憑經(jīng)驗按照任務時間和人員消耗的最大配比進行了粗略估算，造成了生活生產(chǎn)物資配備過多，造成很多不必要的浪費，部分特殊的藥品、裝備及物資沒有考慮周全，對在當?shù)亻_展工作造成了一定的影響。

2.3 醫(yī)療隊隊員綜合素質欠全面 由于解放軍醫(yī)療隊缺乏海外執(zhí)行任務經(jīng)驗，軍隊外事管理的相對封閉性，導致醫(yī)療隊隊員對服務地的文化、風俗、宗教及語言等方面的知識欠缺，特別是語言交流能力不足，在跟當?shù)蒯t(yī)院員工、國際醫(yī)療組織、當?shù)匦l(wèi)生管理部門及WHO等交流過程中缺乏深度的理解及溝通，工作效果不盡如人意。筆者在整個任務期間建立的EVD診療中心各種相關臨床操作、管理規(guī)程、SOP等也大多數(shù)是中文版本，沒有能夠制作成詳細英文的版本留給當?shù)蒯t(yī)務人員或向國際社會進行宣傳推廣，對當?shù)貑T工的培訓大多數(shù)停留在非常基礎的水平，沒有更深層次的理論教育和灌輸。

另外，由于帶隊的管理人員欠缺與國際高層醫(yī)療衛(wèi)生管理組織及當?shù)匦l(wèi)生部核心管理者的交流及溝通的經(jīng)驗及頂層設計的構思、理念，解放軍醫(yī)療隊的工作一直停留在具體臨床操作層面，沒有能夠有效參與到當?shù)卣块T較為高層的疫情防控管理決策、國際社會政策制定的整體戰(zhàn)略部署和管理團隊中去，沒有充分展示中國的大國實力、發(fā)揮大國在國際醫(yī)療聯(lián)合處置領域的主導作用。

2.4 任務后期的總結未形成系統(tǒng)的理論體系及行動標準 此次援塞抗埃不僅是我軍遂行海外遠程整建制醫(yī)療救援行動的一次全面鍛煉，同是我軍參與最高生物安全級別的烈性傳染病醫(yī)療救治的一次全新的探索和學習過程，我院先后共組建3批次醫(yī)療隊負責整個中塞友好EVD診療中心的工作管理及患者診治，在半年的任務期間里，從建立國際醫(yī)療隊人員配置及工作管理模式、塞方人員培訓模式、患者分診救治模式及醫(yī)院感染控制管理等各個方面都用生命探索和積累了非常寶貴的經(jīng)驗和工作程序。這些經(jīng)驗雖然在任務后期經(jīng)過一定的總結和規(guī)整，但僅僅停留在發(fā)表文獻、書籍等層面，沒有進行系統(tǒng)的研究形成理論體系和行動指南等制度性的資料，對下一次類似任務的指導作用沒起到應有的指導性作用。

解放軍援非抗埃任務不僅是簡單的醫(yī)療救援，更是國家聯(lián)防聯(lián)控機制的又一次重大考驗和實踐，在整個任務過程中，筆者成功地構建了中國與WHO之間，中國各相關部門間的信息共享機制；探索了各個部門在疫情防控中的職能定位和行為規(guī)范；成功檢驗了我軍應急采購機制與能力，成功實現(xiàn)軍民聯(lián)合、陸海空多途徑遠程投送，積累了各類物資、各種裝備、各種途徑運輸?shù)陌b、貯存與轉運，成功地實現(xiàn)了中國大規(guī)模海外醫(yī)療援助行動的整體協(xié)同運作，但這一切尚缺乏系統(tǒng)的總結和研究，沒有建立理論體系及可借鑒的制度性文檔。

3 我軍參與國際生物安全應急救援行動的對策

近年來，包括新突發(fā)傳染病在內(nèi)的生物安全問題已經(jīng)成為世界各國面臨的重大挑戰(zhàn)，我軍目前迫切需要轉換生物危機處置衛(wèi)勤建設理念和管理模式，以醫(yī)院為依托，以醫(yī)療救治、疫情防控為核心，組建一支以醫(yī)務人員為主體的整建制、職業(yè)化、國際化生物安全危機處置特勤分隊并輻射全軍；重點在管理機制、關鍵技術、骨干裝備、人員培訓、模擬訓練以及考核評估標準等方面進行突破，力圖形成具備系統(tǒng)性、科學性、前瞻性、整體性和實用性的生物安全處置理論及實踐體系。

3.1 機制、人員、理論體系的突破 突出生物安全特勤分隊的整體概念，積極做好指揮決策系統(tǒng)、防疫檢測系統(tǒng)、醫(yī)療救護系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)、安保系統(tǒng)的有效整合；將現(xiàn)有處于各單位分散的衛(wèi)勤力量按照整體組建的要求制定防控預案，訓練及演習相結合，達到既能各司其職又能整體協(xié)作的目標。完善及改進現(xiàn)有各單位的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息的無縫連接，達到既能溝通順暢又能安全保密的目標。通過對未來任務的評估，設計并實踐以生物安全特勤分隊為主題的多部門聯(lián)動、協(xié)調機制。結合國際、國內(nèi)相關領域研究成果，回顧性總結和前瞻性設計相結合，為各類生物安全損傷的臨床救治制定診療指南/預案，為應對相應任務配備藥品、物資提供依據(jù)和臨床診療指導；設計標準化人員培訓制度及培訓考核提拔方案，做到業(yè)務培訓與綜合素質培訓、國內(nèi)任務與國際任務應對培訓等相結合的效果；針對不同的生物安全突發(fā)事件及任務，前瞻性、預見性地設計、建立、實踐行動預案、實戰(zhàn)演練模型并定期總結、調整。

3.2 骨干裝備的體系設計與訓練 積極開發(fā)相應骨干裝備、軟件系統(tǒng)及配套訓練模式，以迅速拉近我軍與外軍的科技差距。僅僅按照以色列生物安全響應部隊的標準，我軍目前在裝備上還存在著不足，特別是在指揮信息系統(tǒng)、個人防護、防疫檢測、洗消、救治裝備、患者隔離轉運診療裝備、便攜式生物安全處置裝備等方面存在裝備老舊、標準不統(tǒng)一、實用性差、技術落后等諸多問題，遠不能適應我軍現(xiàn)代化生物安全衛(wèi)勤建設的實戰(zhàn)需求，急需更新、改進及配套訓練磨合。

3.3 生物安全突發(fā)事件聯(lián)合衛(wèi)勤處置演習模型研究 以上述國際、國內(nèi)建立的生物安全處置衛(wèi)勤理論為綱，探索如何將上述理論轉化為實踐，組織協(xié)調各級總部相關部門進行統(tǒng)一協(xié)調，完善指揮及應用體系，切實做好實用性作戰(zhàn)效能的相關協(xié)調和保障工作，確保該體系可以有效形成戰(zhàn)斗力，設計并組織定期的衛(wèi)勤模擬訓練并由此產(chǎn)出各類生物安全突發(fā)事件的處置預案，如國際聯(lián)合行動協(xié)同演練、國內(nèi)聯(lián)合行動預案、軍隊聯(lián)合行動聯(lián)動預案等。

3.4 生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置衛(wèi)勤模擬評估標準與方法的研究 制定相關模擬、訓練、考核、評估的標準，探索如何從實戰(zhàn)出發(fā)，制定并實施相關考核。以此為基礎，對具有相關生物安全作戰(zhàn)需求的部隊進行有效評估，總結經(jīng)驗，進一步提高我軍生物安全特勤分隊的戰(zhàn)斗力。

4 結論

解放軍醫(yī)療隊經(jīng)過此次援非抗埃任務，在大型援外醫(yī)療救援行動的籌備、國際傳染病醫(yī)院協(xié)作管理、EVD臨床病例管理、工作人員培訓及多部門聯(lián)防聯(lián)控、遠程機動衛(wèi)勤保障等方面積累的寶貴的經(jīng)驗及數(shù)據(jù)。但在任務執(zhí)行過程中仍然存在著前后方溝通不順暢，物資裝備供給偏差較大，醫(yī)療隊領導及隊員國際交流協(xié)作能力弱，后期任務總結深度及高度不夠等問題。下一步通過對我軍生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置的基本衛(wèi)勤理論、關鍵技術、骨干裝備、模擬訓練、聯(lián)動機制等進行全面系統(tǒng)的研究，建立生物安全聯(lián)合處置衛(wèi)勤組織協(xié)同行動機制與預案體系，制定生物安全聯(lián)合處置衛(wèi)勤模擬評估的標準與方法；最終形成一套以整建制生物安全應對特勤分隊為行動實體的軍隊生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置的理論及實踐體系，為我軍參與執(zhí)行國際、國內(nèi)生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置奠定理論基礎，提供技術、裝備、機制及人員的保障。

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(本文編輯：林永麗)

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