鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉研究進展

任小萍 楊金麗 蔣雪薇

鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉研究進展

任小萍 楊金麗 蔣雪薇

張口功能鍛煉可有效預防鼻咽癌放療后出現(xiàn)張口困難，本文介紹了張口功能鍛煉的內(nèi)容、教育方式，提高鍛煉依從性的措施和評價標準，為臨床護士對鼻咽癌放療患者進行功能鍛煉指導提供參考。

鼻咽癌；張口困難；功能鍛煉

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部及側(cè)壁上皮組織的惡性腫瘤，是我國南方高發(fā)惡性腫瘤之一。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，全球80%的鼻咽癌發(fā)生在我國華南地區(qū)[1]。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，張口困難是鼻咽癌根治放療的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，發(fā)生率為5%～58.5%[2]。張口困難會嚴重影響患者進食，進而導致營養(yǎng)不良，重者危及生命。有研究證實，早期進行張口功能鍛煉可有效預防放療后出現(xiàn)張口困難，減輕張口困難程度，減少張口困難發(fā)生[3-5]。現(xiàn)將張口功能鍛煉的相關研究進行綜述，以便臨床護士更好地指導鼻咽癌放療患者進行張口功能鍛煉，從而減少張口困難的發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。

1 張口困難發(fā)生的原因

張口困難是指最大限度張口時門齒距小于或等于35 mm。鼻咽癌患者放療后張口困難的發(fā)病機制為顳頜關節(jié)及其周圍軟組織、咀嚼肌等局部受射線影響，發(fā)生反應性滲出和粘連，進而纖維化形成攣縮，造成頜顳關節(jié)活動受限，從而導致張口困難的發(fā)生[6]。

2 功能鍛煉的內(nèi)容

張口功能鍛煉是目前臨床應用最為廣泛的預防頭頸部腫瘤放療后張口困難的方法。長期堅持功能鍛煉可預防鼻咽癌放療后患者門齒距的縮小，并能降低張口困難發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[7]。

2.1 功能鍛煉方法 臨床應用較為廣泛的功能鍛煉方法[8-9]：(1)最大限度張口。張口至最大限度后堅持5 s再放松，形似打哈欠。(2)叩齒運動。上下牙齒有節(jié)奏地叩擊，用力不宜過大，所有牙齒均要叩到。(3)磨牙運動。患者將口唇閉合，上下牙齒交替向前后、左右方向運動，使牙齒的咬合面進行摩擦；下頜牙前伸時需越過覆蓋的上頜牙。(4)鼓腮運動。口唇緊閉并向外呼氣，使兩側(cè)腮部鼓起并堅持5 s后再放松。(5)舌肌運動。練習舌的前伸、后縮運動，并用舌尖依次舔各牙齒。(6)頸部運動。緩慢進行頸部的前伸、后仰、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)。如朱麗嬋等[10]運用“米”字操，即以頭作筆，頭部擺動到極點為止，心中默念“點、點、橫、豎、撇、捺”，增強頸部運動的趣味性和依從性。(7)顳頜關節(jié)按摩。用拇指指腹或大魚際按摩腮部及顳頜關節(jié)。反復活動顳頜關節(jié)可保持顳頜關節(jié)的關節(jié)囊與周圍軟組織的柔韌性，同時可增強咀嚼肌功能，減少咀嚼肌的萎縮或退行性改變；另外，加強顳頜關節(jié)與周圍組織自我按摩，可改善局部血運，促進反應性滲出物的吸收，減少纖維化粘連的形成，從而達到預防與治療張口困難的效果。

2.2 功能鍛煉時間 功能鍛煉時間即為功能鍛煉的開始時間及持續(xù)時間。張口困難多發(fā)生在放療后的3～6個月內(nèi)，并在放療后2年內(nèi)逐漸加重[11]。林月雙等[12]和丘小芬等[13]認為，進行放療的鼻咽癌患者應從放療的第1天開始進行功能鍛煉，每天鍛煉3～4次，每次20～30 min，持續(xù)2～3年。朱麗嬋等[10]則認為，應在放療前便對患者進行張口功能鍛煉以利于維持最大張口度。吳偉英等[14]則建議在放療的第2周開始對患者進行張口功能鍛煉，直至放療后2年。

2.3 功能鍛煉強度 自主張口功能鍛煉因無強制的量化指標，使得張口鍛煉的隨意性較大。丘小芬等[13]以每天最大幅度張口鍛煉的次數(shù)作為評價依據(jù)，將250例接受放療的鼻咽癌患者分為高、中、低3組，高強度組最大張口鍛煉每天 151～200次，中強度組每天100～150次，低強度組每天1～99次，研究結(jié)果顯示，張口鍛煉的強度與張口困難程度呈負相關，即張口鍛煉的強度越高，張口困難程度越低。此研究意味著高強度的張口鍛煉才能起到更好的預防張口困難的效果。

2.4 輔助工具 自主張口功能鍛煉時，患者因疼痛導致張口幅度較小或持續(xù)時間較短，鍛煉效果較差，因而需借助輔助工具進行被動張口鍛煉。

2.4.1 軟木塞 有研究者[10,12]采用咬軟木塞法對患者進行被動張口鍛煉。咬軟木塞法可以使被動張口鍛煉時間延長，使患者門齒距得以有效維持，但部分口腔黏膜炎患者因疼痛導致張口幅度不夠，無法咬住軟木塞。此外，軟木塞為木質(zhì)產(chǎn)品，不易清洗且易長霉菌，易對患者身體健康產(chǎn)生影響。

2.4.2 張口訓練器 陳芳潔等[15]將數(shù)雙一次性竹筷外包裹4～6層無菌紗布、兩端分別用皮筋固定妥當制成張口訓練器，根據(jù)患者所能承受的最大張口程度調(diào)整筷子數(shù)量，操作性強。吳偉英等[16]自行設計的張口功能鍛煉器可根據(jù)患者口腔受限的程度調(diào)整鍛練器的開合角度大小，可對患者實施個體化、有計劃的張口功能鍛煉，且鍛煉器清洗方便，可減少口腔內(nèi)細菌感染的機會。

2.4.3 食物輔助 程天翠等[17]將功能鍛煉與患者的日常飲食相結(jié)合：(1)慢飲，患者每日飲水時緩慢吞咽，慢飲可減輕咽喉部疼痛不適，減輕口腔干燥，更好地鍛煉吞咽功能。(2)含吃水果，吃香蕉、黃瓜等時張大嘴巴將食物咬斷后吃，從而增加主動張口的次數(shù)。(3)含食物，每天口含與門齒距相近胡蘿卜30 min，以此增加被動張口的時間和力度。食物輔助鍛煉法使患者在加強營養(yǎng)的同時達到了張口功能鍛煉的目的。

2.4.4 熱水袋 王玉珠等[18]采用熱水袋對顳頜關節(jié)進行熱敷，熱水袋水溫不超過50℃，用毛巾包裹后敷于顳頜關節(jié)處，每天2～3次，每次20～30 min。熱敷使血管擴張，顳頜關節(jié)血液循環(huán)加快，促進炎癥吸收、加快肌肉內(nèi)的廢物排出，防止肌肉痙孿。

3 提高功能鍛煉依從性的措施

如何長期維持患者功能鍛煉依從性,是防治張口困難的關鍵，堅持功能鍛煉是預防張口困難的重要措施。功能鍛煉依從性越好，患者的張口困難程度越低[12]。然而，由于治療并發(fā)癥、患者的個人因素、對疾病的認識不足及鍛煉方法枯燥等因素，患者的功能鍛煉依從性并不高[19]。為提高功能鍛煉依從性和鍛煉效果，應對影響功能鍛煉依從性的因素進行有針對性的護理干預。

3.1 減輕疼痛 放射性口腔黏膜炎是張口困難發(fā)生的危險因素，口腔炎所致潰瘍和疼痛會直接影響張口訓練的依從性[12]。魯華等[20]將比亞芬、慶大霉素和利多卡因制成復合冰片，對減輕口腔疼痛有良好的效果，從而提高了功能鍛煉的依從性，降低了張口困難程度和發(fā)生率。

3.2 加強監(jiān)督 出院后護士監(jiān)督缺失，家屬因心疼患者及對功能鍛煉的重視性認識不足，使家屬對患者功能鍛煉的監(jiān)督作用減弱而使患者功能鍛煉的依從性下降。在對患者進行健康教育的同時，對家屬進行階段性同步教育，可有效提高家屬對疾病的重視程度，關心、監(jiān)督患者，提高其功能鍛煉依從性，降低張口困難發(fā)生率[21]。另外，對出院患者通過電話隨訪進行監(jiān)督可提高其鍛煉依從性[17]。

3.3 借助鍛煉工具 常規(guī)張口鍛煉方法較為枯燥，且步驟繁多，健康教育處方多為文字，從而使得患者的鍛煉依從性不高。何驕等[22]設計了可視化的張口鍛煉器幫助患者進行功能鍛煉，訓練器可同步測量患者的張口程度，從而提高了患者的自我認識和鍛煉依從性，起到預防張口困難發(fā)生的效果。

3.4 心理干預 首次確診為鼻咽癌的患者焦慮、抑郁心理均較嚴重，多數(shù)患者焦慮和抑郁并存。對患者進行心理干預能緩解其心理危機，增強治療信心和功能鍛煉依從性。護士應多與患者交流，掌握其心理狀況并給予適當?shù)膸椭托睦硎鑼А＿€可動員患者家屬及朋友，使他們給予患者更多的心理支持與幫助。

4 功能鍛煉教育方式

4.1 教育處方 教育處方只是文字描述，在出院時以文字的方式呈現(xiàn)給患者，但受患者文化程度、年齡和接受信息能力等方面的影響，使患者的實際掌握程度及鍛煉依從性存在明顯差異[23]。

4.2 圖文指導卡 潘佩嬋等[23]將張口功能鍛煉方法制作成圖文并茂、簡單易懂的卡片，患者易于理解鍛煉方法，適合各個層次的患者。住院期間擺放在患者床頭，提示患者及時進行鍛煉；出院時將卡片分發(fā)到每位患者手上，讓患者能輕易掌握功能鍛煉的方法與流程。指導卡使健康教育更加系統(tǒng)化、專業(yè)化和規(guī)范化，不僅可提高護士的工作效率，而且調(diào)動了患者主動參與功能鍛煉的積極性。

4.3 護士示范 由護士在病房向患者進行單獨或集體示范功能鍛煉方法，該方法可對患者的不規(guī)范動作進行及時的指導和糾正。但由于個別護士膽怯、聲音小、演示不規(guī)范或指導時互動性差等因素影響致鍛煉效果不理想， 達不到預期效果[9]。此外，各護士之間領悟能力及表達能力存在差別，張口鍛煉方法示范也存在不同程度的偏差[24]，而且工作效率低下，增加了護士的工作負擔。

4.4 視頻教育 將張口鍛煉方法制成視頻，鍛煉方法規(guī)范，標準統(tǒng)一，而且可重復播放。視頻播放音量可隨時調(diào)節(jié)，視頻中的正規(guī)演示可提高功能鍛煉的規(guī)范性和準確性；患者出院可將視頻資料復制回家自行鍛煉，方便可行，依從性增加[17]。視頻教育豐富了健康教育的方式，順應了科技發(fā)展趨勢，不僅提高了患者張口鍛煉的依從性和健康教育的滿意度，而且提高護理工作效率。

5 結(jié) 論

鼻咽癌患者放療后張口困難的發(fā)生率高、對患者的生活質(zhì)量影響大。張口功能鍛煉可有效預防和減輕張口困難的發(fā)生。在臨床工作中，護士可采取多種形式對患者進行張口功能鍛煉內(nèi)容的健康教育，使患者及家屬掌握張口功能鍛煉的方法并認識到功能鍛煉的重要性和必要性；通過借助輔助鍛煉工具等增加鍛煉的趣味性，針對影響鍛煉依從性的具體因素采取個體化的護理干預措施，從而提高患者功能鍛煉的依從性，達到預防和減輕張口困難、提高生活質(zhì)量的效果。

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(本文編輯 陳景景)

313000 湖州市 湖州師范學院護理學院(任小萍，蔣雪薇)，湖州市中心醫(yī)院(楊金麗)

任小萍:女，碩士研究生在讀，護士

楊金麗

2017-03-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.010