1例腹腔鏡下左腎切除術后并發結腸穿孔患者的護理

王 盼

·個案報道·

1例腹腔鏡下左腎切除術后并發結腸穿孔患者的護理

王 盼

腹腔鏡技術因其具有微創、安全、有效的特點，被廣大患者所接受。目前，多數腎臟切除手術可通過腹腔鏡途徑完成[1]。但腹腔鏡手術可并發腸梗阻、腸穿孔、出血、急性腎衰竭、肺栓塞、心肌梗死、下肢深靜脈血栓形成、尿潴留、切口疝、氣胸和敗血癥等并發癥[2]。我院收治了1例患者因腹腔鏡下左腎切除術后并發結腸穿孔，二次手術行降結腸造口，腸造口會給患者帶來較多心理、生理及生活上的問題，這無疑加大了護理工作難度。經過全科醫務人員的努力，患者切口愈合，造口恢復良好出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，主因“發現左輸尿管結石2年”于2016年5月27日入院。患者2年前因左輸尿管結石在當地醫院2次行“左側輸尿管鏡下鈥激光碎石術+左側雙J管置入術”，術后拔除雙J管后復查CT提示左腎重度積水，為求進一步治療入我院泌尿外科。初步診斷：左腎重度積水。2016年6月1日全麻下行左輸尿管鏡檢術+左輸尿管逆行插管造影，術中見左輸尿管上段距左側輸尿管口約15 cm處一盲端，未見正常孔道，導絲無法通過，進輸尿管導管后注射造影劑，其上段未見顯影。遂進一步完善相關檢查，腎動態顯像示：右腎功能輕度減低；左腎基本無功能；尿素氮6.20 mmol/L、肌酐98 μmol/L。鑒于患者ECT提示左腎無功能，左輸尿管閉鎖，且總腎功能良好，予2016年6月6日全麻行腹腔鏡下左腎切除+腎周粘連松解術。術后第1天17:50開始出現下腹部脹痛不適，并伴大汗，無寒熱，無腰痛，無血尿，引流管白天共引流約80 ml淡血性液體。予胃復安及間苯三酚對癥處理，并繼續補液、抗感染、養胃等治療，患者腹痛癥狀好轉。術后第2天約0:10出現血壓降低，約95/60 mmHg，心率130～150次/min，竇性，血氧飽和度99%。予急查血，結果提示：白細胞計數3.0×109/L偏低、血紅蛋白130 g/L偏低、中性粒細胞百分比87.5%、肌酐108μmol/L。考慮患者持續大汗致血容量不足可能，予開通靜脈通路，復方氯化鈉及白蛋白、羥乙基淀粉氯化鈉注射液等靜滴補液治療，血壓有所回升，口服倍他樂克片后心率約100次/min。此后血壓仍處于較低水平，ICU會診考慮出血性或感染性休克可能，予轉綜合ICU進一步抗休克治療。6月8日14:08行CT(腹部)檢查提示左腎切除術后，降結腸穿孔繼發彌漫性腹膜炎，左側腹壁皮下氣腫。腹、盆腔少量積血，急診行全麻下剖腹探查+降結腸部分切除+降結腸造口，術后繼續于ICU治療，病情平穩后于2016年6月13日轉回泌尿外科，予抗炎補液、對癥、支持治療。6月17日拔除尿管及盆腔引流管，余兩根腹腔引流管， 6月18日出現切口滲液，考慮脂肪液化，待分泌物培養結果。于6月20日請切口專科護士會診，敞開切口，予以切口換藥，抗感染、對癥支持治療。6月21日切口換藥后拔除其中1根腹腔引流管及CVC管。繼續行引流液細菌培養。6月28日患者24 h腹腔引流管共引出50 ml膿黃色液體。輔助檢查：培養結果為“表皮葡萄球菌”。患者7月6日B超引導下行腹膜后膿腔穿刺引流留置腹膜后引流管， 7月11日予拔除腹腔引流管， 7月15日腹膜后引流管拔管，7月18日患者病情平穩出院。

2 護 理

2.1 結腸穿孔護理 泌尿外科老年患者腹腔鏡術后并發癥主要有切口感染、尿路感染、腹腔感染、術后出血、尿潴留、吻合口漏、胸膜損傷、腹膜損傷、結腸損傷、腹膜后血腫、腹主動脈損傷和高碳酸癥等，發生率為24.0%[4]。該患者全腹部CT掃描最終確診降結腸穿孔，并在急診全麻下行剖腹探查+降結腸部分切除+降結腸造口術。結腸穿孔少見于臨床，一旦發生穿孔，將導致大量致病菌從結腸內進入腹腔，造成腹腔污染，還會使腸腔內腸液大量積聚，造成水電解質紊亂，全腹腔及盆腔對細菌毒素的吸收可導致彌漫性炎癥、感染性休克，診斷或治療不及時會引起多種并發癥而死亡[5]。該例患者二次手術后距離切口左側約5 cm處可見造口，每班護士應床邊交接，傾聽患者主訴，尤其關注患者有無出現腹膜刺激征。術后每1～2 h觀察患者降結腸造口腸黏膜的血運情況，正常黏膜色澤紅潤，若造口腸黏膜出現顏色蒼白、發紫、水腫、出血、充血等情況，應及時請造口專科護士會診，協助處理。一般術后24～72 h內由造口排出稀便，說明腸蠕動良好。造口使用底盤柔軟的兩件式造口袋，按瘺口大小，將底盤裁剪出合適孔徑。為保護周圍皮膚，孔徑邊緣大于造口直徑0.5～1 cm。先用滅菌注射用水清潔瘺口周圍皮膚，將護膚粉均勻噴灑于瘺口周圍，再噴上一層皮膚保護膜，再用防漏膏填充在底盤孔徑處，最后除去底板外的粘紙貼于瘺口位置， 輕壓膠片環及其周圍， 使其緊貼皮膚，最后將造口袋裝在底盤上，用夾子封閉造口袋尾端。

2.2 警惕感染性休克 一般感染性休克患者在感染基礎上出現T>39°C或不升、畏寒、寒戰、皮膚濕冷，嗜睡、躁動、脈搏細速、脈壓減小。應立即予患者平臥位或低半臥位，吸氧，心電監護，建立2條以上靜脈通路，并做好患者的心理護理。遵醫囑予以補液、抗炎治療。必要時遵醫囑使用激素、血管活性藥、強心藥，維持水、電解質及酸堿平衡，積極治療原發病。密切監測患者的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓，24 h及每小時尿量，以及中心靜脈壓CVP、血氣分析。

2.3 有效監測患者腎功能 術后需監測24 h尿量，觀察血尿情況，遵醫囑動態監測腎功能，以了解患者腎功能恢復情況。該患者術前肌酐98 μmol/L，左腎切除術后感染性休克期，患者肌酐上升至137 μmol/L，二次降結腸造口術后仍留置導尿，并延長導尿管留置時間。醫囑用藥時盡量避免腎毒性藥物。導尿管留置期間記錄尿量，觀察尿色、性狀，保持尿管通暢，做好會陰部消毒護理。患者規律進餐期，指導患者每日飲水量1500～2000 ml。患者6月17日拔除導尿管，無重插，出院前肌酐恢復至86 μmol/L。

2.4 切口護理 該患者腹部切口長19 cm，3處未愈，大小分別為約0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm，0.4 cm×0.4 cm×1 cm，基底查看困難，滲液中等量，創周無發紅；下部切口大小約4.2 cm×2.3 cm，基底腸50%紅色組織，50%粉色上皮，肉芽水腫，可見淡血性滲液，異味不明顯，創周紅腫不明顯，創周上皮內卷。予消毒、清洗，切口內予凡士林油紗(3條)填塞引流，紗布覆蓋；切口周邊透明貼防護，底盤拉攏切口；切口上端處紗布覆蓋，腹帶包扎。囑患者保持大便通暢， 避免劇烈咳嗽、運動等增高腹內壓的因素。

2.5 心理支持 患者病情重、病程長，且臨時性排便改道，對患者身心影響較大。與患者交流時，患者表達了對病情的焦慮、造口所造成的外觀改變及換造口袋引起生活不便。對此，我們及時給予患者及家屬積極的心理疏導，解釋結腸造口只是治療的一部分，恢復后大概3個月后會進行造口回納，不會對患者造成長遠的影響，消除患者顧慮，使其順利完成治療。

3 討 論

結腸穿孔少見于臨床，一旦發生穿孔將導致大量的致病菌從結腸內進入腹腔，造成腹腔污染，還會使腸腔內腸液大量積聚，造成水電解質紊亂，全腹腔及盆腔對細菌毒素的吸收可導致彌漫性炎癥、感染性休克，診斷或治療不及時會引起多種并發癥，重則死亡[5]。一般感染性休克患者感染出現體溫在39°C以上或不升，畏寒，寒戰，皮膚濕冷，嗜睡，躁動，脈搏細速，脈壓減小。但實際上，白細胞在血管中分為循環池和邊緣池，平時測得的白細胞是指循環池中的白細胞，白細胞數急劇減少正是由于白細胞大量黏附在血管內皮上所致；同時，白細胞釋放炎癥因子，造成毛細血管的嚴重損傷和滲漏，血容量減少，血壓和心輸出量降低，進一步促進休克發生[6]。因此白細胞計數低的感染性休克患者病情更加嚴重。本例患者癥狀體征不典型，患者體溫波動在37.2～37.4°C，白細胞計數3.0×109/L反而偏低，掩蓋病情未引起重視，導致感染性休克時還未查明是腸穿孔引起。因此腹腔鏡下腎切除術后應重視患者主訴和腹部體征，尤其是有無出現腹膜刺激征，以便盡早發現患者是否出現腸梗阻、腸穿孔，并早期通過各項輔助檢查查明病因，警惕并發感染性休克加重病情，更好地為患者提供優質護理。

[1]劉 輝,錢進科,唐維駿.腹膜后腹腔鏡下根治性腎切除術13例報告[J].世界最新醫學信息文摘，2012,12(9):100．

[2]蔡雪萍.腹腔鏡腎切除手術并發癥及其護理[J].中國基層醫藥,2013,20(2):291-292.

[3]孫 軼,楊紅杰,盧永剛,等.結腸襻式和回腸襻式造口并發癥發生風險的Meta分析[J].中華消化外科雜志，2011,10(6):403-443．

[4]賈德平,張富勛,于建宏.泌尿外科老年患者腹腔鏡術后常見并發癥及危險因素分析[J].國外醫學醫學地理分冊,2016,37(2):129.

[5]余建中.急性結腸穿孔的救治[J].四川醫學,2012,33(5):865.

[6]曹步清,劉鐵牛.感染性休克合并急性白細胞減少1例[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(2):251.

(本文編輯 肖向莉)

310051 杭州市 浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江醫院泌尿外科

王盼:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.067

2016-09-21)