超聲引導結合改良塞丁格技術行PICC置管的研究進展

吳孝妃 曾冬陽

超聲引導結合改良塞丁格技術行PICC置管的研究進展

吳孝妃 曾冬陽

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一項有創操作，一次性置管成功與否，直接關系到對患者傷害的次數與程度，同時也間接影響到治療效果和患者的滿意度，因此醫護人員在追求PICC置管成功率方面在不懈努力。在過去的數十年間，國外有很多研究表明，使用改良塞丁格技術(modified seldinger technique，MST)和血管超聲導引行PICC能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、感染、導管脫出、血栓形成等并發癥，不僅降低治療成本[1]，而且增加了患者置管手臂的活動度和舒適度[2]。在發達國家，血管超聲結合MST已成為PICC穿刺術的常規方法。近年來，該項新技術在國內也有所發展，王蘇蘭[3]的一項Meta分析表明，超聲引導下結合MST行PICC置管的臨床應用價值已得到證實。本文就超聲引導結合MST行PICC置管的研究進展進行綜述。

1 超聲結合MST的運用原理

MST是利用21G的穿刺針置入導絲,通過導絲置入帶擴張器的撕裂性置管鞘,通過置管鞘再置入導管的方法[4]。MST技術可對血管內徑，與周圍組織、動脈、靜脈的關系，血管內膜情況、血管走行不可預知的狹窄和障礙、血管的深度等進行全面評估，可以準確地確定靶靜脈[5]。通過血管顯像能發現肉眼看不到的血管，提高穿刺困難患者PICC置管成功率，減少痛苦[6]。

2 國內外的研究現狀

據資料顯示，國外均采用專用血管超聲儀置管，國內普遍采用的專用置管超聲儀為視銳5超聲儀，但由于該儀器價格昂貴，在國內尚不能普及，大多數醫院采用二維彩超儀進行引導。與視銳5最大的區別在于，二維彩超儀無導針器指引穿刺，需要助手與操作者的密切配合才能完成。無論何種儀器，該方法的研究熱點多集中在置管成功率、并發癥和靜脈選擇方面。

2.1 提高置管成功率 1997年，Claudette Boudreaux首次采用超聲引導+MST技術行PICC穿刺，置管成功率高達91%[7]，這與Poellman等[8]研究結論一致。Pettit等[3]研究則成功拓寬了新生兒PICC的置管范圍，提高了置管成功率。張曉菊等[6]、馬容莉等[9]、龔萍等[10]經視銳5超聲引導下運用MST和導針器，提高了PICC置管成功率,有效解決了直接穿刺血管置入PICC的問題，這與常英紅[11]的研究結論一致。陳敏等[12-16]采用二維彩超引導結合PICC置管，一次性置管成功率均達到100%，胡攀等[17]研究結果證實了上述觀點。研究顯示[18]二維彩超引導PICC置管是一種安全、實用的置管方法,特別是對局部血管狀況差的患者更突顯優勢。

與傳統的盲穿法相比，超聲結合MST行PICC解決了血管的可視問題，操作者能在圖像引導下判斷針頭與血管位置，從而確定穿刺角度及深度，運用細小針頭將穿刺針送入血管腔，從而大大提高了穿刺成功率。

2.2 降低置管并發癥 Anstett等[19]和Moureau[20]分別對400多例置管患者觀察8個月,未出現機械性靜脈炎或感染的并發癥。Mcmahon[21]的研究表明，與傳統PICC穿刺相比，進行上臂PICC置管后的手臂活動更自由，同時還避免了因肘部活動而導致的導管滑出，使患者的舒適度增加，這與陸美艷等[22]研究結論一致。鮑愛琴等[4]采用視銳5引導置管,靜脈炎、血腫等并發癥發生率顯著下降。譚海梅等[15]對64例單側乳腺癌患者運用二維彩超引導MST技術下行PICC置管，結果顯示無靜脈血栓發生，其他并發癥發生率<10%，這與徐華芳[23]在血管超聲引導下置管的研究結果相似。

超聲引導結合MST技術改變了傳統技術的肘下置管，大多選擇在肘上2～4 cm進行穿刺，肘上的血管粗、直，減少了手臂活動時導管對血管壁的摩擦和肘部汗液的刺激，且固定穩妥，有效降低了PICC并發癥的發生率，增加了患者的舒適度和滿意度。

2.3 置管靜脈的選擇 Nichols等[24]對473例患者進行上臂PICC置管，其中選擇貴要靜脈置管占98.8%，均無機械性靜脈炎發生。Cowl等[25]研究發現，頭靜脈置管血栓發生率是貴要靜脈的4倍，左側發生率明顯高于右側，可見PICC相關性血栓的發生率與靜脈的選擇密切相關，羅奕[26]的研究亦證實了這一點。這可能與貴要靜脈由下至上管腔逐漸變粗，靜脈瓣少等因素有關。丁東珅[27]認為雖然經貴要靜脈的置管成功率較高，但靜脈炎的發生率也高。但卞文霞等[28]研究結論卻有不同，該研究發現經貴要靜脈和經肱靜脈穿刺在并發癥發生率方面并無統計學差異，但經肱靜脈置管存在風險性，易誤入肱動脈和損傷神經。

由此可見，對于PICC的靜脈選擇目前還存在一些爭議，分析認為因PICC相關并發癥的發生受導管留置時間、化療療程、導管材料、換藥頻率、沖封管手法等多因素的影響，因此，尚不能明確超聲引導下結合MST行PICC置管的最佳靜脈通路，需要進一步的研究得出結論。

3 國內應用存在的問題及建議

由于專用血管超聲儀價格昂貴，我國大多數醫院采用二維彩超儀進行引導，部分基層醫院仍采取盲穿術進行穿刺，從而限制了該項技術在我國的發展。劉艷等[13]通過15例無導針器B超引導下行PICC置管，認為未使用導針器可使操作者靈活地變換穿刺角度,同時可通過斜行進針增加穿刺針在血管內長度,有利于穿刺針的固定,避免其脫出。此方法適用于具備一定PICC置管經驗的操作者,可減少導針器的束縛，提高穿刺成功率,同時減少耗材。魏力[29]通過對60例患者隨機分為二維彩超組(試驗組)和視銳5組(對照組)，結果顯示在血管選擇準確率、局部組織損傷率、穿刺準確率和置管成功率方面的差異無統計學意義。通過上述研究，進一步證實了二維彩超在PICC置管中的應用價值，對于暫時不能購置專用血管超聲引導儀的醫院來講是很好的嘗試，值得臨床推廣。當然該研究例數較少，臨床結論還需大量樣本實驗進一步證實。

4 小 結

綜上所述,超聲引導結合MST行PICC置管術通過可視血管解決了肘上置管的問題，穿刺后由B超定位導管的走向,可減少導管異位的發生,不僅提高一次置管成功率，有效降低置管并發癥，同時增加患者舒適度。但對于置管靜脈的選擇仍存在一定爭議，且該技術由于專用血管超聲儀的費用較為昂貴，在基層醫院的推行受到限制，而二維彩超亦取得較好的臨床效果，但其應用價值仍需臨床大量樣本研究加以證實。此外，目前我國對PICC專業護士尚沒有統一培訓標準，因此需要建立PICC護士專業培訓模式，規范臨床超聲引導結合MST行PICC穿刺技術的靜脈治療流程,使我國PICC技術的發展與國際接軌。

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(本文編輯 白晶晶)

570102 海口市 海南醫學院國際護理學院

吳孝妃:女，研究生在讀，講師

曾冬陽，女，碩士，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.011

2016-09-22)