高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診治體會

彭飛 王艷瑛

(駐馬店市中心醫院 河南 駐馬店 463000)

高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診治體會

彭飛 王艷瑛

(駐馬店市中心醫院 河南 駐馬店 463000)

目的 歸納總結高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診治方法和效果。方法 分析2011年1月至2016年3月駐馬店市中心醫院收治的64例高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診斷、治療方法及術后恢復情況。結果 64例患者中，1例合并心功能不全者于入院后并發急性右心衰死亡，2例較重患者放棄治療。余61例患者分別行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術及膽囊造瘺術。其中經皮經肝膽囊穿刺造瘺術57例，術后行二期手術膽囊切除或化學性切除者48例，選擇終身帶管者3例，術后癥狀緩解并拔除引流管者6例，無圍手術期死亡病例；行膽囊造瘺者4例，死亡1例，術后行二期手術切除膽囊者2例，選擇終身帶管者1例。結論 對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，應早期解除梗阻、通暢引流，選擇合適有效的治療方法對緩解癥狀、降低死亡率至關重要。

急性壞疽性膽囊炎；高齡；危重；診斷；治療

目前，急性壞疽性膽囊炎的最佳治療方法為早期急診行膽囊切除術或膽囊化學性切除術，可顯著降低死亡率。急性壞疽性膽囊炎多發于老年人，尤其是合并難以控制的心腦血管疾病、嚴重糖尿病、呼吸系統疾病或其他器官功能障礙的高齡危重患者，手術死亡率高達46%～50%，因此，對于這類患者，需慎重選擇治療方法。本文現總結駐馬店市中心醫院2011年1月至2016年2月收治的高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者的診治方法及效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查駐馬店市中心醫院2011年1月至2016年2月急診收入院的64例高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者。其中男51例(79.7%)，女13例(20.3%)，年齡為67～95歲，中位年齡為83歲；結石原因引起的有44例(68.8%)，非結石原因引起的有20例(31.2%)。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，伴壓痛，其中以高熱、寒戰(體溫>39℃)為主要癥狀者22例(34.4%)，右上腹包塊13例(20.3%)，全身炎癥反應綜合征11例(17.2%)，皮膚鞏膜黃染8例(12.5%)，有全腹或局部腹部壓痛、反跳痛者6例(9.37%)，腹腔穿刺出膽汁樣積液者3例(4.68%)，并發膽源性急性胰腺炎1例(1.55%)。實驗室檢查均有白細胞、中性粒細胞比例增高，白細胞計數>15×109/L者56例(87.5%)，其中白細胞計數>20×109/L者47例(73.4%)。影像學提示膽囊增大、壁水腫增厚，膽囊周圍有積液，膽囊頸或膽囊管有結石嵌頓者33例(51.6%)。64例患者均有不同程度的其他系統合并癥，無法行急診膽囊切除術，其中合并糖尿病者24例(37.5%)，高血壓者18例(28.1%)，合并高血壓并糖尿病者12例(18.7%)，合并嚴重肺部疾病者2例(3.11%)，合并心功能不全Ⅱ級(NYHA分級方案)以上者5例(7.81%)，合并急性腦梗死者1例(1.56%)，合并腎功能不全者2例(3.13%)。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后完善相關檢查，同時給予抗感染、營養支持、抑酸、維持水電解質平衡等對癥支持治療，細菌培養及藥敏實驗未回前給予廣譜抗生素。對于有感染性休克癥狀者，積極抗休克治療；對于有伴隨疾病者，如糖尿病、高血壓、心肺腎系統疾病，積極控制血糖、血壓，改善心肺腎功能。由于患者伴有其他系統疾病，根據美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級方案均在3級以上，麻醉風險較大，不適合行急診膽囊切除術，其中1例合并心功能不全者入院后并發急性右心衰死亡，2例較重患者放棄治療。余61例患者分別行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術和膽囊造瘺術，其中經皮經肝膽囊穿刺造瘺術57例，術后行二期膽囊切除術或膽囊化學性切除者48例，選擇終身帶管者3例，癥狀緩解、術后4周拔除引流管者6例；行膽囊造瘺者4例，死亡1例，術后行二期膽囊切除者2例，選擇終身帶管者1例。經皮經肝膽囊穿刺造瘺術的術式選擇：B超引導下經皮經肝膽囊穿刺造瘺術23例、CT引導下經皮經肝膽囊穿刺造瘺術27例、X線引導下經皮經肝膽囊穿刺造影造瘺術7例。

1.3 術后處理 術后患者返回病房后，除給予部分病情危重患者心電監護外，余患者均在病房密切監測生命體征，對引流液均行細菌培養及藥敏實驗，結果回示前應用廣譜抗生素，培養結果回示后調整抗生素，同時給予靜脈營養支持、保肝、抑酸、維持水電解質平衡等對癥治療，并定期用生理鹽水沖洗引流管，保持引流管通暢，預防感染擴散。

2 結果

經診治的61例患者，術后原發癥狀均有不同程度的緩解，除1例膽囊造瘺術者因并發急性腎衰竭死亡外，均無圍手術期死亡病例，大部分患者選擇行二期膽囊切除術。術后隨訪1～3 a，其中7例因并發其他系統疾病死亡，余患者均預后良好，生活質量得到明顯提高。

3 討論

近年來急性壞疽性膽囊炎在高齡患者中的發病率呈升高趨勢，其發病危險因素為年齡、性別、糖尿病等，并明確指出早期診斷和手術治療可降低其死亡率[2]。由于高齡患者腹肌萎縮等因素使其對疼痛的敏感度下降及機體應激反應降低，癥狀大多數不明顯，臨床表現不典型，與膽囊炎的病理變化不一致。本研究患者中以高熱、寒戰(體溫>39 ℃)為主要癥狀者僅占34.4%，全腹或局部腹部壓痛、反跳痛者僅有9.37%，部分患者僅觸及腫大的膽囊(20.3%)。這類患者極易誤診，對于該類患者主要依靠實驗室檢查診斷。本研究中患者白細胞計數>15×109/L者占87.8%，其中白細胞計數>20×109/L者占72.4%。對于有發熱、感染、腹部疼痛等膽囊炎或膽石癥病史及腦外傷、長期靜脈高營養者，白細胞計數在15×109/L以上者應考慮此病，白細胞計數>20×109/L者應高度懷疑此病，結合影像學，如上腹部彩超等，可確診此病。

目前對于急性壞疽性膽囊炎，大部分學者主張早期急診行膽囊切除或化學性切除術[3]，但高齡患者往往伴隨其他系統疾病，如高血壓、糖尿病及其他系統疾病，并且大多數患者病情較重，進展快，此時若行急診手術，則死亡率較高[2]。基于該病臨床特點，僅僅抗感染、糾正中毒性休克等保守治療效果差，且隨病情進展，當發生膽囊穿孔時，將引起膽汁性腹膜炎、感染性休克甚至敗血癥、膿毒血癥而死亡。因此，早期解除梗阻癥狀、通暢引流仍是治療該病的重要原則[4]。

對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎，行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，不僅能解除梗阻、通暢引流，而且能減少創傷，降低手術風險，為二期手術治療贏得寶貴的時間。本研究57例經皮經肝膽囊穿刺造瘺術患者無1例發生圍手術期死亡。根據本研究的經驗，該類患者的治療方式有：①經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，包括B超引導下經皮經肝膽囊穿刺造瘺術、CT引導下經皮經肝膽囊穿刺造瘺術、X線引導下經皮經肝膽囊穿刺造影造瘺術等；②對于部分膽囊結石患者，根據情況可行膽囊造瘺術，術后行膽道鏡取石術，解除病因。本研究中行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術者術后癥狀緩解明顯，無明顯并發癥。因此，對于全身基礎條件較差、伴有其他系統疾病、ASA分級在3級以上的高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，一旦明確診斷，應及時行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，這是一種安全、有效、經濟的治療方法。

綜上所述，對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，應早期解除梗阻、通暢引流，選擇合適有效的治療方法對緩解癥狀、降低死亡率至關重要。

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R 656.8

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.081

2016-10-05)