持續質量改進在預防內科住院患者跌倒護理管理中的應用

羅 文 陳玉梅 陳銀崧 呂麗雪 李少枝 許雪華

持續質量改進在預防內科住院患者跌倒護理管理中的應用

羅 文 陳玉梅 陳銀崧 呂麗雪 李少枝 許雪華

目的：通過持續質量改進，降低內科住院患者跌倒事件發生率和傷害程度，保障患者安全，提升護理質量。方法：通過科室防跌倒專項檢查，對2012年1月～2014年12月內科跌倒事件發生情況進行回顧綜合分析，并通過失效模式查找關聯因素，針對影響有效降低可控跌倒事件的原因。2014年12月成立防跌倒專項持續質量改進工作組，依據PDCA循環進行持續質量改進，對實施持續質量改進后患者的跌倒控制效果進行評估。結果：實施持續質量改進后，2015年傷害事件發生比例明顯低于往年，無傷害事件發生比例明顯高于往年，達到了預期的持續改進目標。結論：對內科住院患者防跌倒風險管理方面進行持續質量改進，護士的防跌倒意識與能力提升，可有效降低傷害跌倒事件發生比例，降低患者跌倒風險，促進護理安全文化建設。

跌倒；內科；住院患者；持續質量改進

持續質量改進(countinues quality improvement，CQI)是醫院質量管理的一個永恒目標，護理質量持續改進是使護士通過專業行為，最大程度地提高服務對象的滿意度、改進護理質量、保證患者安全[1]。近年來，住院患者跌倒已引起各國醫療機構及醫務人員的高度關注，我國衛生部亦將防范住院患者跌倒與墜床作為評價醫院醫療護理質量的重要指標之一。我院是一家綜合性三級甲等醫院，老年患者較多且危重患者比例有逐年上升趨勢，從2011年9月開始進行患者跌倒事件的數據監測，發現住院患者跌倒事件發生率呈現上升趨勢，事件主要發生在內科片區。為建立健全患者安全管理制度，減少醫療糾紛， 我院于2014年12月成立防跌倒專項持續質量改進項目工作組，依據PDCA循環進行持續質量改進，取得了良好效果，現報道如下。

1 啟動準備工作

1.1 成立防跌倒專項持續質量改進項目工作組 護理部牽頭，在工作組中起主導作用，確定參與部門包括護理部、質管辦、醫務科、物業管理、后勤管理、設備科、內科片各科。

1.2 參與主要責任人員分工，明晰責任 根據項目性質和人員特點將職能科主要負責人與科室主任、護士長、護理組長等人員分成五大工作小組，明晰責任。 統籌協調組責任：制度層面完善，部門之間溝通協調，工作推進；基線調查組責任：現狀調查，基線數據分析；健康教育組責任:完善宣教內容，豐富教育形式與手段；培訓組責任：研究培訓內容，培訓對象，培訓辦法并實施；質量追蹤組責任：完善專項檢查質量標準，做檢查計劃與實施。協調能力強與威信高的護士長擔任組長。護理部主任授權，科護士長任持續質量改進項目總負責人。

1.3 護理部主持召開籌備會議 宣讀擬定計劃，收集意見，達成共識，發布計劃進度表。

2 持續質量改進的具體實施

2.1 計劃階段(plan)

2.1.1 現狀分析 組織片區護士長和護理組長進行內科防跌倒護理質量專項檢查。基線調查組成員對科室2012年1月～2014年12月跌倒事件查找關聯因素，收集與跌倒關聯的基線數據，綜合檢查結果、關聯因素和基線數據進行關聯規則分析[2]。

2.1.2 要因分析 基線調查組成員找出對每個控制節點所有可能的失效原因，納入失效模式測評條目，確定問卷調查內容；問卷測評片區護士長、護理組長，計算RPN值，找出RPN值中前十位的失效因素：患者依從性差，醫、護、技、后勤、設備等部門聯合防控患者跌倒的機制和各部門職責不完善，廁所有臺階、過窄、干濕區不分、不能保證病房和廁所地面保持干爽，患者家屬及陪護人員防范意識和防范能力不足，患者坐臥設施不完備，疾病因素，用藥因素，陪護人力不足，醫院工作人員相關培訓不足，護士防控跌倒的知識與能力不足。

2.1.3 制定策略 要因分析再結合查詢大量文獻，尋找循證護理措施，制定符合我院實情的具體、針對性的實施策略與方案。

2.1.4 設定目標 降低內科片住院患者跌倒、墜床事件發生率和傷害比例，減少因患者跌倒所致的醫療糾紛、投訴，促進多部門協作 。

2.2 實施階段

2.2.1 統籌組工作 定期召開小組工作會議，進行階段性總結，完善防跌倒工作制度，促進工作按計劃推進；針對非護理問題，加強與后勤、物業、設備、醫療多個管理部門溝通，完善各部門防控患者跌倒具體責任 ，控制跌倒風險涉及設備、環境等管理方面的不良因素；完善細化《防跌倒護理質量評價標準》，健全調整檢查內容比重，增加了如下內容：(1)科室培訓、健康教育管理、質控實施要求。(2)清潔及陪護人員專項質控要求。(3)環境設備方面的細節要求。(4)患者評估時機：入院、轉入、術前、術后、用藥、跌倒、更換陪屬、病情變化[3]。(5) 依從性差患者的具體管理要求；改進防跌倒護理單，內容方面增加了具體評估時機，用藥風險，患者的風險意識和依次性評估，復雜疑難案例嚴格干預具體措施 、跌倒后處理，從護理文書管理、護理信息化管理方面著手推進專項質量監控體系建設；爭取補充護理人力資源[4]；跟進各工作小組工作進度。

2.2.2 培訓組工作 培訓小組負責對護士和照護人員進行培訓，小組成員圍繞培訓防跌倒內容全面性、培訓內容重心認真討論，精心制作護士、工友(清潔、陪護、轉運)培訓課件； 理論與實操相結合，護士全員培訓6學時，分兩期培訓；工友培訓6學時(聯合物管中心)，分3期培訓。

2.2.3 健康教育組工作 完善健康教育內容，加大對護士健康教育的支持力度： 放大床頭卡防跌倒警示標識；健全宣教處方、宣教冊，細化標化患者防控跌倒的具體配合事項；根據不同控制節點制作防控跌倒評估篇、環境篇、用藥篇、轉運篇、高危情景篇患教PPT；制作住院過程中患者和陪護人員如何共同配合醫護人員防控跌倒的視頻。

2.2.4 各專科具體開展的工作 各科按照統籌組的指導意見， 針對專科特點，修訂專科防跌倒工作計劃， 增加專科防跌倒工作指引、科內培訓計劃并實施；專科防跌倒工作質量持續追蹤；各科室規定在每班交接班本記錄高危跌倒風險患者床號，班班交接，提高高危跌倒患者的關注度。護士在護理記錄體現高度關注專科患者病情、用藥高危跌倒風險和患者防跌倒依從性，并實時記錄[5]。各科健全設備設施，加強細節管理， 輪椅、車床配備安全帶； 監督車床、輪椅、床頭柜腳剎在靜置狀態時呈鎖定狀態，避免患者攀扶時跌倒；廁所安放塑料靠背椅供虛弱和老年患者使用；廁所加裝防撞條減輕患者的損傷。

2.3 檢查階段

2.3.1 現場質量檢查 質量追蹤組制定檢查計劃，進行階段性質量追蹤檢查，檢查前質量追蹤組組長對檢查人員進行專項檢查追蹤方法培訓，使檢查組成員熟悉檢查標準、檢查方法，檢查人員通過詢問患者、查閱病歷、現場查看，檢查跌倒風險評估時機、評估內容的全面性正確性及患者教育和各部門防護措施落實情況。2015年7，8月份片區內組織護士長交叉檢查，12月份護理部層面對片區進行專項工作檢查，全面真實了解質量改進情況。

2.3.2 理論培訓效果檢查 基線調查組在2015年1，8，12月3個時段對內科片護士共進行3次防跌倒知識問卷測評。

2.3.3 效果評定 2012～2015年住院患者跌倒發生率分別為0.097%，0.095%，0.100%，0.199%；2012～2015年上報跌倒事件分別為19例，22例，38例，44例，其中傷害事件分別為18例，16例，31例，22例，傷害事件的比例分別為94.74%，72.73%，81.58%，50.00%；無傷害事件分別為1例，6例，7例，22例，無傷害事件比例分別為5.26%，27.27%，18.42%，50.00%。由此說明2015年傷害事件發生比例明顯低于往年，無傷害事件發生比例明顯高于往年,達到預期的持續改進目標。

2.4 處理階段 根據專項質量檢查結果、2015年跌倒事件個案分析，對不足之處尋找原因，將成功的經驗和存在的不足，作為推動下一循環的動力。

2.4.1 常態培訓計劃和常態質量監控，鞏固效果 制定常態培訓計劃，繼續加強培訓； 護理部層面對住院患者進行持續防跌倒檢查；確定跌倒患者評估監測數據；每月對住院患者進行抽查；每季度對存在的問題進行匯總分析，不斷改進。

2.4.2 加強對護士進行健康教育支持力度 持續印制單張宣教處方；修訂防跌倒教育手冊；修訂防跌倒患教PPT；組織拍攝防跌倒宣教視頻。

2.4.3 探索量化各專科護理目標 學習借鑒國內外先進經驗，探索建立專科跌倒事件發生率目標值，量化管理。探索量化管理，參照文獻，國外發達國家綜合醫院跌倒事件發生率為0.13%～0.89%[2]，根據醫院與各科出院人數、高危跌倒風險人數，轉化成各專科分目標，使不同層級管理人員的合理責任下沉。

2.4.4 進一步促進多部門合作，完善機制，分清責任 完善后勤、設備、物業部門防跌倒工作制度、工作指引。要求相關部門合理安排檢查，減少老人、糖尿病、內科片虛弱患者的檢查等候時間；每季度檢查衛生間防滑條、平車、病床、床頭柜剎車的功能；衛生間、照明設施、病床等維修工作須在24 h內完成；洗衣房提供合適的病員服；按防跌倒質量標準常態保潔等。

2.4.5 面對護理不可控的高危跌倒因素，加強與內部醫護人員、患者及家屬溝通，挖掘最大潛力防控。

2.4.5.1 對于特殊高危群體，如經濟條件差的患者，不留家屬陪護也不請陪護人員，在現有的人力條件下缺乏有效的預防跌倒措施，應與醫院管理人員溝通，共同爭取多方支持，挖掘最大潛力防控。

2.4.5.2 對于可能由患者疾病因素和用藥因素導致的跌倒事件，爭取醫療、藥劑人員參與調查、討論分析，爭取醫療、藥劑人員在專業理論方面的幫助和指導。

2.4.5.3 加強與患者及家屬溝通，使其理解疾病所致的跌倒風險，是跌倒事件不能完全控制的重要因素之一，防控跌倒是世界難題，我們醫護人員非常重視跌倒防控，也非常需要患者與家屬共同參與，醫護人員不愿看到任何一個患者跌倒，讓患者及家屬認可醫護人員對患者的安全管理。

2.4.5.4 醫院硬件設施如內科樓住院部裝修改造工程等受客觀條件影響，部分環境設施暫時難以改觀，注意溝通技巧，耐心對患者、家屬、陪護進行教育。

3 討 論

3.1 CQI可進一步規范防跌倒護理質量管理，規范護理行為 持續改進過程中，首先更新護士長、護士防跌倒管理理念，明確護士是住院患者防跌倒管理的主體[6]，是有責任、有能力減少跌倒事件發生率的主體[7]。分析梳理預防跌倒方面我們可以提升的空間，引導護士長、護士主動積極防控患者跌倒。我們從各方面支持護士的工作，將非護理問題與后勤、設備、醫技等跨科部門溝通，尋找解決辦法；制定豐富的防跌倒健康教育資料、教育視頻，支持護士健康教育工作，增強健康教育效果；開展專項管理知識培訓， 階段性防跌倒知識考核，調整質量控制的結構，階段性進行專項質量檢查，提供給護士使用改良的護理單，其中增加了評估具體時機、藥物評估、患者依從性評估、復雜疑難案例跌倒具體干預措施，從不同層面豐富護士的防跌倒知識吸收，促進護士強化使用相關的技能與知識，在工作中養成習慣的防跌倒護理思維并踐行規范的護理流程。

3.2 CQI可有效降低有傷害跌倒事件的發生率，降低患者跌倒風險 我們根據片區患者年齡、疾病、用藥特點從加強護理人員及照護人員培訓、重視跌倒風險評估、提供環境安全性、加強防跌倒安全性教育、提供護理服務和防跌倒質量追蹤措施方面同時下功夫，督引護士在患者住院全過程動態評估有跌倒風險者，落實針對性防跌倒措施。加強依從性差患者的健康教育，對病區環境及與患者病情、用藥的跌倒風險因素、可能發生跌倒的常見時間和地點對患者和照顧者進行個體化宣教，并反復強化，幫助患者克服漠視、畏懼心理，鼓勵患者表達照護需求，鼓勵照顧者多陪伴，給患者提供有效的幫助，力求從多方面、多渠道、全過程進行預防、排除和處置[8]，結果顯示，2015年損傷事件發生比例明顯低于往年，無一級損傷事件，無傷害事件發生比例明顯高于往年，提示護理安全文化內涵建設一定程度地得到提升。縱觀我片區2012～2015年住院患者跌倒發生率明顯低于國外發達國家綜合醫院的0.13%～0.89%[2]。跌倒事件發生率可能存在無傷害事件無上報，與目前醫院護理安全文化待進一步提升、護理人員工作繁忙、跌倒事件上報與處理流程耗費護士大量的時間等有關，提示管理人員需進一步加強人力資源管理，優化護理風險預警流程、護理不良事件上報和處理流程等方面，努力減輕護士的壓力，改善無傷害事件的上報率，發現管理薄弱點和跌倒高危風險因素，進一步控制跌倒可能導致的傷害。

[1] 陶小紅，時維東，范 泉，等.持續質量改進在糖尿病患者健康教育中的運用[J].護理管理雜志，2013，13(11):825-827．

[2] Oliver D，Healey F，Haines TP.Preventing falls and fall-related injuries in hospitals[J].Clin Geriatr Med，2010，26(4)：645-692.

[3] 洪秀萍.住院老年患者跌倒的危險因素及護理管理進展[J].護理管理雜志,2011,11(11):789-791.

[4] 馮志仙,黃麗華,胡斌春.住院患者跌倒造成傷害的風險因素分析[J].中華護理雜志,2013,48(4):323-326.

[5] 鐘小紅,周君桂,李亞潔.住院患者防跌倒專科化管理的方法及效果[J].護理管理雜志,2010,10(6):447-449.

[6] 成 磊，胡 雁，吳金球，等.《住院患者跌倒預防臨床實踐指南》的設計和初步應用[J].中華護理雜志，2011,46(3):267-269.

[7] 褚 婕，李 芬，王彩芹，等. 住院患者預防跌倒安全管理模式的建立與實施[J].護理學雜志，2013,28(1)：52-54.

[8] 李亞玲，廖建敏，彭 敏，等.住院患者跌倒的根本原因分析及對策[J].護士進修雜志,2014,29(13):1179-1180.

(本文編輯 白晶晶)

528000 佛山市 廣東省佛山市中醫院護理部

羅文:女,本科,主任護師,護士長

2012廣東省建設中醫藥強省立項科研課題(20121062)

2016-09-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.036