密集囊型血管周圍間隙1例并文獻復習

李照凱

(濮陽市人民醫院 神經內一科 河南 濮陽 457000)

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密集囊型血管周圍間隙1例并文獻復習

李照凱

(濮陽市人民醫院 神經內一科 河南 濮陽 457000)

血管周圍間隙；磁共振；診斷

血管周圍間隙(perivascular spaces，PS)，又稱為 Virchow-Robin間隙(virchow-robin spaces，VRS)，是指腦穿支血管由蛛網膜下腔進入腦實質時，鄰近的軟腦膜內陷在小血管周圍(不包括毛細血管)形成的介于兩層軟腦膜間的間隙，直徑一般為1～2 mm。CT和MRI問世以前，受成像技術的限制，對血管周圍間隙的研究僅僅局限于解剖和病理學領域；隨著影像技術的飛速發展，尤其是MRI技術的日益成熟，臨床醫師已能夠從影像學上區分VRS，尤其是擴大的VRS(enlarged perivascular spaces，EPVS)。EPVS的概念于1843年由Durant-Fardel 首次提出，是指直徑>2 mm的VRS。研究表明，EPVS在健康人群中的發病率為1.6%～3%。按形態不同可將EPVS分為4型：Ⅰ型呈孤立類圓形囊狀，稱單發囊型；Ⅱ型呈多發條狀、線狀，稱局部簇集型；Ⅲ型單側為主的密集囊型；Ⅳ型稱為蜘蛛網型[1]。目前國內外對EPVS報道較少，近期濮陽市人民醫院神經內一科收治了1名EPVS患者，現對其發病特點、影像學表現等進行報道，并進行相關文獻復習。

1 病例介紹

患者男性，63歲，農民，因“頭暈20 d”入院。20 d前無明顯誘因出現頭暈，伴頭沉，癥狀呈持續性，無頭痛、視物旋轉、視物成雙，無耳鳴、耳悶、耳聾等，20 d癥狀無明顯緩解，至濮陽市人民醫院神經內一科就診。入院后行頭顱CT顯示：左側大腦半球多發斑點狀低密度灶，邊界清楚，部分腦溝增寬。既往體健。查體：體溫35.2 ℃，心率45次/min，呼吸頻率18次/min，血壓121/70 mm Hg，顱神經無異常，四肢肌力、肌張力正常，感覺對稱，病理征陰性。生化指標：血常規、肝功、電解質、腎功、血糖血脂無異常，乙肝五項無異常，丙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體無異常，甲狀腺功能無異常，風濕三項、血管炎四項無異常，凝血功能正常。頸部血管彩超提示：雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成；心電圖：竇性心動過緩 ，ST段改變。頭顱MRI提示：左側額顳頂枕葉及胼胝體多發點狀、片狀長T1長T2信號，邊界清楚，彌散序列未見受限。印象：密集囊型血管周圍間隙。腦血管MRA平掃未見異常。初步診斷：密集囊型血管周圍間隙。

2 討論

PS又稱為 VRS，與軟腦膜下腔相接續，是軟腦膜隨穿通動脈和流出靜脈進出腦實質時，鄰近的軟腦膜內陷，在小血管周圍(不包括毛細血管)形成的介于兩層軟腦膜間的間隙。VRS是腦組織與血管間的正常生理屏障，直徑一般為1～2 mm。隨著對VRS研究的逐步深入，VRS的生理功能也逐漸被揭示。研究表明，VRS是中樞神經系統的淋巴通道，是腦代謝產物排出的主要通路之一，VRS內充滿組織間液，腦組織間液從血管周圍間隙進入到蛛網膜下腔內大動脈的VRS，經硬腦膜淋巴管流入腦外淋巴系統，是感染擴散或腫瘤轉移的常見途徑；從病理生理學方面來看，VRS內的小膠質細胞參與局部免疫調節作用，在腦炎、多發性硬化癥、HIV腦炎等疾病中，VRS可出現局部性免疫反應；此外，VRS還參與老年人的認知功能，也為大腦提供緩沖浮力、維持正常的顱內壓。

CT和MRI問世以前，受成像技術的限制，對VRS的研究僅僅局限于解剖病理學領域；隨著影像技術的飛速發展，尤其是MRI技術的日益成熟，臨床醫師已能夠從影像學上區分VRS，尤其是擴大的VRS。1843年Durant-Fardel 首次提出EPVS的概念。EPVS是VRS囊性擴張所致，為良性或正常變異，以VRS直徑>2 mm為診斷標準。EPVS按形態可分為4型[1]：Ⅰ型呈孤立類圓形囊狀，稱單發囊型；Ⅱ型呈多發條狀、線狀，稱局部簇集型；Ⅲ型單側為主的密集囊型；Ⅳ型，為最常見的類型，約占全部EPVS的47.6%，稱為蜘蛛網型。關于EPVS的發病機制，目前有以下幾種假說：①隨年齡增大而出現的血管迂曲及腦萎縮；②節段性壞死性血管炎或其他原因引起動脈壁通透性增高；③腦脊液回流受阻使組織間液排出障礙；④沿動脈長軸分布的血管周圍間隙纖維化和閉塞阻礙了液體流動；⑤與年齡、高血壓、無癥狀的腔隙性梗死灶及白質病變有關，可能是腦小血管病病理學改變的一種表現形式。

臨床表現方面，EPVS一般無臨床癥狀，大多為檢查時意外發現。部分患者表現為頭痛、眩暈、記憶力下降等，不過目前尚缺乏證據證實以上癥狀與EPVS有關。孫沄等[2]研究發現，EPVS與血管性癡呆相關，可作為血管性癡呆的重要標志之一。喬杉杉等[3]報道1例EPVS合并新發腦梗死，中年男性患者，病變在右側半球，影像表現為密集囊型EPVS，臨床表現無特異性，認為EPVS是一個良性解剖變異，無需要特殊治療。瘤樣VRS(EPVS直徑大于15 mm[4])臨床較罕見。任志平等[5]報道1例瘤樣VRS，老年男性患者，病變在右側半球合并新發腦梗死，影像表現符合密集囊型EPVS，提出EPVS可能是腦梗死的預測指標。

本例密集囊型EPVS，63歲男性患者，病變在左側半球，未合并腦梗死。結合文獻復習可知，密集囊型EPVS是一個長期的過程，以有臨床事件檢查時意外發現為主，雙側半球均可出現，其發病可能與年齡有關，與性別因素的關系及與腦梗死發生的相關性，尚需進一步觀察、研究。

[1] 王大明,吳寶水,王春雪,等.腦內明顯擴張的血管周圍間隙21例臨床分析[J].中國動脈硬化雜志,2005,5(13):623-626.

[2] 孫沄,莫信,曾瓊莉,等.擴大的血管周圍間隙與血管性癡呆的關系[J].中國醫學創新,2017,14(2):63-67.

[3] 喬杉杉,李繼梅,王得新,等.異常擴大的血管周圍間隙合并腦梗死1例[J].疑難病雜志,2010,9(2):150-151.

[4] Mathias J,Koessler L,Brissart H,et al.Giant cystic widening of Virchow-Robin spaces:an anatomofunctional study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(8):1523-1525.

[5] 任志平,連亞軍,吳川杰.瘤樣血管周圍間隙合并急性腦梗死1例[J].疑難病雜志,2016,15(3):314-315.

·經驗交流·

R 743.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.022

2017-02-10)