妊娠期分期行二尖瓣置換術及剖宮產術患者的多學科護理

黃潤 戈曉華 尚文媛 張婷婷

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

妊娠期分期行二尖瓣置換術及剖宮產術患者的多學科護理

黃潤 戈曉華 尚文媛 張婷婷

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

二尖瓣置換； 妊娠期心臟病； 多學科護理

Mitral valve replacement; Pregnancy heart disease; Multidisciplinary nursing

妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的首要非產科因素。據報道[1]，在發展中國家，風濕性心臟病占據妊娠合并心臟病患者中首位，是導致妊娠期孕婦和胎兒死亡的重要原因之一。孕期發生感染性心內膜炎極為罕見，發生率為0.006%，期間施行手術面臨著巨大挑戰，胎兒病死率可達29%，孕婦死亡率可達33%[2-3]。2015年11月我院收治1例21+3周妊娠并發感染性心內膜炎、二尖瓣贅生物、二尖瓣重度關閉不全、心功能III級、肺炎、菌血癥、中度貧血患者，入院后經心胸外科及產科聯合，協同治療與護理，于孕23周成功施行二尖瓣置換加贅生物清除術，并于妊娠37周行剖宮產分娩，母嬰均康復出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，26歲，停經21+3周。患者近1月反復發熱，伴咽痛、輕微咳嗽不適，體溫最高達38.5 ℃。門診給予對癥處理無明顯好轉。遂擬“孕21+3周，G1P0，發熱待查，妊娠合并中度貧血”收治入產科。體檢：營養中等，輕度貧血貌。無陰道出血、流液、無下腹痛，胎心率145次/ min。入院體溫最高39.6℃，血培養陽性，給予阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療。患者進食較差，中度貧血，輸注蔗糖鐵、少漿血、白蛋白糾正貧血。孕22周，患者咳嗽癥狀明顯，胸部CT示兩肺散在斑片模糊影，部分小結節樣改變，兩側胸腔積液。心臟彩色超聲示：二尖瓣瓣體近根部處測及一條1.29 cm索狀物突入左心房,隨心動周期擺動。二尖瓣前瓣近根部測及3.8 mm裂缺，二尖瓣中度關閉不全。轉入心內科繼續觀察治療。后經全院大會診，予擬“感染性心內膜炎，二尖瓣中度反流，心功能III級，肺炎，菌血癥，中度貧血，孕22+3周，G1P0”轉入心胸外科限期手術治療。術前給予抗感染、利尿、營養心肌、糾正貧血、營養支持等治療。于孕23周，在全麻下行贅生物清除加二尖瓣置換術：(1)體外循環高流量、高灌注，保證胎盤足夠的血供；B超醫生經食道超聲探頭及胎心探頭在手術中全程監護，產科醫生手術臺旁監測。(2)術中見二尖瓣前葉大小約1.3 cm×1cm的贅生物，前瓣葉嚴重破壞，瓣口顯著關閉不全。切除二尖瓣前瓣，徹底清除贅生物，保留后瓣及瓣下結構。手術順利，轉入監護室，予以強心、利尿、抗感染、營養心肌等治療。產科會診后給予硫酸鎂保胎治療。孕婦術后第2天拔除氣管插管，加用華法林抗凝，加強呼吸道管理及抗凝管理。術后第6天拔除心包、縱隔引流管。術后抗凝穩定，INR穩定，于術后第10天即孕25周出院。出院后加強隨訪護理，定期門診產檢。孕33周擬“孕33周，G1P0，二尖瓣置換術后(機械瓣)，心功能II級”收入產科待產。予以華法林抗凝，監測血常規及DIC動態變化、胎動胎心變化。剖宮產前5日，停用華法林，改用低分子肝素抗凝，于孕37周行剖宮產分娩，嬰兒存活，Apgar評分9分(肌張力1分)。新生兒及產婦產后第9天健康出院。

2 護理

2.1 二尖瓣置換術圍術期護理

2.1.1 抗感染護理 患者術前體溫最高39.6 ℃，給予阿奇霉素0.5 g qd抗感染治療后體溫逐漸下降，血培養提示緩癥鏈球菌感染，考慮菌血癥及肺炎可能，請藥劑科會診后加用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g q8 h抗感染治療，體溫控制平穩，阿奇霉素使用5 d后停藥。術后為防止感染的發生，則應用萬古霉素1 000 mg q 12 h加頭孢他啶1 g q12 h靜脈滴注。直至兩次血培養陰性后停止用藥。護理人員抗感染過程中需注意：(1)遵醫囑采取大劑量沖擊療法，用藥間隔時間縮短，從而達到殺滅贅生物內細菌的效果。(2)注意觀察抗生素治療效果，正確采取血標本，采血時間以寒戰或體溫驟升時為佳，定時監測體溫及血象,并觀察抗生素的毒副作用。(3)做好高熱護理：該病發熱熱型多變，護理以物理降溫為主，慎用解熱鎮痛劑，避免大汗誘發休克。(4)術后加強置管感染和呼吸道感染的預防與控制：每日需更換靜脈輸液管路、三通接頭、置管處敷料貼，并于病情穩定后盡早拔除管道。妊娠期雌激素升高，會誘發呼吸道水腫和脆弱。因此，及時清除呼吸道分泌物，加強患者肺部體療，預防術后因發生呼吸道及置管處感染而致感染性心內膜炎。經有效處理后，患者術后感染得以控制，兩次血培養均為陰性，咳嗽得到有效控制。

2.1.2 營養支持 該患者術前紅細胞計數2.29×10^12/ L，血紅蛋白74g/ L，紅細胞壓積 22.80 %，存在明顯的中度缺鐵性貧血。同時，患者體質虛，進食差，為避免營養失調發生，術前遵醫囑予以蔗糖鐵靜脈輸注，并給予少漿血1 u糾正貧血，白蛋白10 g支持治療。于心胸外科圍術期予以磷酸肌酸鈉營養心肌，腺苷鈷銨、葉酸糾正貧血。術后第2天患者血氣分析提示紅細胞壓積偏低，為糾正貧血，補充血容量，提高血紅蛋白量及紅細胞壓積，予輸RBC 2 u，并應用葡萄糖針加 10%氯化鉀針加維生素C針加生物合成人胰島素Rω加復合輔酶針、復方氨基酸靜脈營養補充，增強機體免疫力。患者住院期間絕對臥床休息，定期復查血常規，于出院時營養狀況得到一定改善。

2.1.3 心理支持 該患者術前在監護室期間白天時常沉默不語,情緒低落，夜間睡眠不安,并表示若是母嬰的生命發生沖突時，把自身的安全放在首位，存在一定抑郁情緒,科室給予了相當大的重視度，申請了產科、心理科的聯合大會診。產科醫生每日隨訪孕婦及胎兒的情況，心理科實施床旁心理支持和簡短人際關系發展干預療法。責任護士盡量為患者創造一個安靜的睡眠環境,各種護理操作及治療應盡量集中；積極主動與患者溝通交談,讓患者充分了解妊娠與風濕性心臟瓣膜病的相互關系，向患者說明手術目的和手術安全性，簡單介紹手術中的配合要點及基本過程,通過撫摸患者、握手等肢體語言讓她能夠充分放松，對醫護人員產生信任，消除其恐懼與緊張心理,以良好的心態主動配合治療。

2.1.4 胎兒監護 通常，外科手術的最佳時機是孕13～28周；孕12周以前，高危孕婦，建議先終止妊娠；孕28周以后，建議手術之前行剖宮產手術[4]。該患者于孕中期診斷為感染性心內膜炎，具備手術指征。然而手術具備一定的風險，對于腹中胎兒的監測尤為重要。術前產科醫護人員定期至心胸外科監測胎兒胎動、胎心等情況。術中則制定胎兒保護策略：(1)采用高流量、高灌注壓，常溫體外循環；(2)手術由有經驗的醫生進行，盡量縮短手術時間；術中產科醫生隨時待命，應用胎心探頭實時監測胎心情況。(3)維持母體紅細胞壓積大于28%，維持母體的血氧飽和度穩定。孕婦術后宮縮，為確保胎兒安全，遵醫囑給予硫酸鎂保胎治療，根據宮縮情況，調整硫酸鎂速度。能進食后，給予安琪坦1# q12 h口服。應用硫酸鎂期間護理人員需注意呼吸、心率及膝反射，隨訪血鎂，如有異常及時匯報并處理。該患者術后3 h行NST檢查時,胎心率變異正常。

2.1.5 體位護理 妊娠期子宮對腹部血管的壓迫導致回心血量的減少,容易出現仰臥位低血壓綜合征,導致子宮胎盤血流急劇減少,胎心率下降,為避免仰臥位綜合征的發生，術前應采取側臥位或半坡臥位。該患者術后返回監護室后,則給予半坡臥位,搖高床頭30°～45°，術后血壓波動在(100～132)/(60～73)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波動在75～97次/ min ，竇性心律。該患者未出現頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、胸悶、不同程度血壓下降及心跳加快等情況。

2.2 二尖瓣置換術后護理

2.2.1 抗凝護理 心臟機械瓣膜置換患者術后需終生服用抗凝藥物，防止瓣膜血栓形成。妊娠期間婦女血液呈高凝狀態[6]，更加容易形成血栓，因此孕期嚴密監測凝血指標及合理應用抗凝藥尤為重要。(1)藥物選擇：常用抗凝劑包括低分子肝素和華法林。肝素不通過胎盤，對胎兒安全性高，但抗凝效果不如華法林；華法林可以通過胎盤，對胎兒有致畸作用。妊娠第3～9月期間建議使用口服抗凝藥華法林，根據INR監測結果調整用藥劑量,36周以后停用口服抗凝藥，改用普通肝素，分娩前4～6 h前停用普通肝素[4]。(2)用藥觀察：在抗凝藥物使用期間，應做到每日定時服藥，注意觀察患者有無抗凝過度導致的諸如皮膚淤血斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等出血傾向；監測患者有無抗凝不足引發的諸如視物模糊、肢體麻木、意識改變、肢體活動障礙等血栓形成和栓塞征象。(3)飲食管理：華法林應用期間應避免讓患者進食含豐富維生素K的食物如菠菜、萵筍等，盡量避免食用對抗凝有干擾的藥物如皮質激素、維生素K類、苯妥英鈉、布洛芬等。

2.2.2 自我監測及定期隨訪 該患者術后恢復較好，胎心胎動均良好，考慮繼續妊娠，并于孕25周出院。因妊娠期間，該患者仍需每日服用華法林，護理人員耐心指導患者出院后自我監測方法：(1)遵醫囑按時、按劑量服用藥物，并觀察用藥后反應，有異常及時就診。(2)關注自身心功能，監測脈搏、血壓，是否發生胸悶氣短等癥狀，了解自身活動耐力。該患者出院后能自行爬兩層樓。(3)每日定時監測胎動，按時產科門診產檢，如有異常及時就診。(4)飲食要少食多餐，多吃一些含鐵、鈣高的食品，盡量少吃產氣的食品，以免加重心臟負擔。控制食鹽的攝入量，避免水鈉潴留影響心功能。

2.3 剖宮產術后護理及健康教育

2.3.1 分娩后護理 該患者于孕37周足月行剖宮產，分娩順利，術后監測體溫、血壓，應用抗生素抗感染。心胸外科會診后建議：無產后出血并發癥等發生，分娩后4～6 h重新啟動肝素和口服華法林抗凝，直至使用華法林INR達到2以上停用低分子肝素[5]。術后應用抗凝藥物時護理人員仍應特別注意預防產后出血，每隔1 h按摩子宮促進其收縮，密切觀察產后惡露變化，監測DIC、血常規等指標，發現異常及時告知醫生并給予相應處理。該患者無產后出血發生,產后第3日轉漿液性惡露，淡紅色，產后第7日轉白色惡露，子宮復舊好。

2.3.2 出院健康教育 患者住院期間未發生體溫升高、產后出血、心功能下降等情況，遂予以出院，護理人員做好相應出院宣教：(1)繼續每日服用華法林及監測心功能，心胸外科門診隨訪，定期監測INR。(2)按時產后門診隨訪。(3)積極預防疾病復發：避免鏈球菌引起的上呼吸道感染；注意牙齒保健，防止發生齲齒和牙齦疾病；在進行各項有創操作前可在檢查前1 h使用阿莫西林進行預防治療。

3 小結

妊娠期并發感染性心內膜炎是一種起病兇險、母嬰病死率高的疾病，對患者及其家庭的身心帶來不可忽視的痛苦與影響。因此，圍術期護理顯得尤為重要。臨床護理需對孕期發生不明原因的發熱引起足夠重視，適時采取最佳手術手段，促進母嬰結局。本例患者在產科、心胸外科、心理科等醫護人員的共同協作及管理下，二尖瓣手術及剖宮產手術均順利實施，母嬰結局良好，康復出院。

[1] 丁書芳，王以新，劉晴.妊娠合并心臟病的母嬰預后影響的臨床分析[J].心肺血管病雜志，2009，28(6)：395-397.

[2] Cox SM，Hankins GD，Leveno KJ，et al.Bacterial endocarditis:A serious pregnancy complication[J].J Reprod Med,1988，33(7)：671-674．

[3] 張偉靜,張軍,龔靜，等.妊娠合并感染性心內膜炎母嬰結局分析[J].心肺血管病雜志,2015,34(5):351-355.

[4] Regitz-Zagrose KV，Blomstrom LC，Borghi C,et al.Esc guidelines on the management of cardiorascular diseasch during pregnancy：The task force on the management of cardiovascular disearsch during pregnancy of the European society of cardidogy(ESC)[J].Eur Heart J，2011，32：3147-3197.

[5] 韓鳳珍，趙楊，盧聰.妊娠合并心臟病的手術干預治療[J].實用婦產科雜志，2010，26(3)：225-227.

黃潤(1978-)，女，大專，護師，護士長，主要從事心胸外科護理及護理管理工作

戈曉華，Email:250684179@qq.com

R473.71，R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.022

2016-05-31)