應用加溫濕化高流量鼻導管吸氧治療早產兒支氣管肺發育不良的護理

張勝男 李琳琳

(北京協和醫院兒科病房，北京 100730)

應用加溫濕化高流量鼻導管吸氧治療早產兒支氣管肺發育不良的護理

張勝男 李琳琳

(北京協和醫院兒科病房，北京 100730)

加溫濕化高流量鼻導管； 早產兒； 支氣管肺發育不良

Heating and humidity high-flow nasal catheter; Premature children; Bronchopulmonary dysplasia

支氣管肺發育不良(Bronchopulmonary dysplasia，BPD)是引起持續性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，隨著機械通氣和外源性表面活性物質的應用，早產兒存活率顯著提高，BPD發生率呈逐年增加趨勢，嚴重影響其存活率和生存[1]。BPD患兒住院期間和出院后需要長期通氣支持和氧療，傳統鼻導管吸氧和經鼻間歇正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)分別具有濕化效果不好和易產生鼻損傷的缺點。而經鼻導管高流量加溫濕化正壓通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是利用密閉導管輸送流量大于1L/min的空氧混合氣體產生正壓，從而起到改善通氣功能的作用。密閉的管路可避免水分流失、氣道變冷、呼吸道分泌物聚積以及減少鼻部的刺激。相比于NCPAP，HHFNC導管的接口更輕便，更容易應用。美國、澳大利亞和英國分別有69%、63%和77%的NICU應用HHFNC[2]。我科于2015年3月開始對2例BDP患兒使用HHNFC取得良好效果，現報告如下。

1 病例介紹

患兒A，男，胎齡27周+3/7，出生體質量730 g。生后阿氏評分1 min為0分，3 min、5 min、10 min均為1分(心率1分)。產房內予持續氣管插管球囊加壓通氣加心外按壓，先后氣管插管及臍靜脈內予1∶10 000腎上腺素10次，碳酸氫鈉擴容、糾酸2次，氣管插管內予肺表面活性物質1次。搶救至生后約70 min時，患兒心率140次/min左右，轉入NICU。入室后予氣管插管輔助呼吸，生后第2天出現肺出血，予氣管內滴注1:10 000腎上腺后好轉。生后2 d內予氣管插管內滴入肺表面活性物質3次治療療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)。住院期間氣管插管接呼吸機輔助呼吸7 d，BiPAP輔助呼吸38 d，HHNFC輔助呼吸28 d。患兒對氧濃度需求高，吸入氧濃度維持在30%～40%。診斷為重度支氣管肺發育不良。

患兒B，女，胎齡28周+，出生體質量1 035 g。生后阿氏評分1 min為8分(心率減1分，呼吸減1分)，產房內予氣管插管球囊加壓通氣，3 min、5 min、10 min均10分，轉入NICU。入室后予氣管插管輔助呼吸，氣管插管內滴注肺表面活性物質。生后第3天出現肺出血，氣管插管內滴入腎上腺素止血治療，血漿支持治療，肺出血好轉。生后40 d行動脈導管結扎術。住院期間氣管插管接呼吸機輔助呼吸29 d，BiPAP輔助呼吸45 d，HHNFC輔助呼吸25 d。診斷為重度支氣管肺發育不良。

2 護理

2.1 合理選擇鼻導管，減少漏氣和鼻粘膜受損的發生 HHFNC的鼻導管直徑應小于患兒鼻孔內徑的50%，鼻導管周圍適當留有縫隙。如果縫隙過小，氣體經鼻周圍泄露氣體較少，更多的氣體進入肺內，使氣道正壓過大，引起肺過度膨脹；若鼻導管直徑過大，則可能壓迫鼻粘膜，造成鼻粘膜的損傷；若鼻導管與鼻粘膜間縫隙過大或張口，漏氣過多，則不能產生足夠的氣道正壓維持呼氣末肺泡的穩定性[3]。

2.2 妥善固定鼻導管，防止移位影響通氣效果 應將鼻導管妥善固定于患兒面部。我科采用的方法為：先將水膠體敷料貼剪裁成合適大小貼于患兒面頰部，防止管路壓傷皮膚。再另取水膠體敷料剪裁成長6 cm,寬2 cm的長方形，沿寬邊的中點的剪開3 cm。用未剪開的部分把鼻導管固定在患兒一側的面頰上，使敷料的開口與鼻導管成一條直線。剪開的部分分上下方向交叉纏繞導管一周后緊貼患兒面頰。同樣的方法固定另一側導管。這樣既可以防止因患兒活動導致鼻導管脫出，又可防止鼻導管旋轉影響通氣效果。

2.3 密切觀察患兒生命體征，及時降低吸氧條件，防止早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP) HHFNC沒有類似NCPAP帶有壓力限制性閥門的控制，不能直接對HHNFC產生的氣道壓力進行檢測與調節，可能會導致氣道膨脹壓過小或過大，導致壓力不足，不能形成有效的氣道膨脹壓，或造成壓力過大，引起肺損傷[4]。上述兩例患兒胎齡較小，為ROP的高危人群，過度用氧，可使視網膜血管收縮，造成視網膜組織缺氧狀態，從而產生視網膜新生血管因子，刺激視網膜組織產生新生血管，進而促進增生的新生血管膜收縮，形成牽拉性視網膜脫離[5]。因此患兒使用HHNFC過程中應密切觀察患兒生命體征，監測血氧飽和度，并準確記錄，及時調節氧氣流量及濃度，降低ROP發生的可能性。

2.4 嚴格管理管路，防止感染 呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是重癥監護病房內最常見的感染。據美國臨床醫學會分析VAP的累計發病率為10%～25%，占ICU內所有感染的25%[6]。因此預防因呼吸機引起的院內感染十分重要。HHHFNC管路應每周更換，濕化罐內滅菌注射用水每日更換。固定導管的康惠爾貼每72 h更換一次，若保護貼有潮濕、破損、卷邊應及時更換。

3 討論

目前鼻塞式持續性氣道正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure,NCPAP)是較為普遍的無創通氣模式。但NCPAP頭面部繁瑣厚重的裝置產生的壓力可使局部組織壞死，容易造成患兒鼻周皮膚受損，鼻孔明顯擴張、變形，鼻粘膜水腫、淤血等損傷。有研究[7]報道，13%的嬰兒接受NCPAP支持治療后僅10d，就出現了皮膚擦傷，鼻粘膜損傷，鼻塞，皮膚感染等并發性癥。相對于NCPAP，HHFNC是直接將大小適宜的雙側鼻孔的鼻導管放入鼻腔，擺脫了外力對頭面部的壓迫，從而避免頭部變形和鼻損傷的發生。Collins等[8]比較了早產兒(胎齡<32周)拔管后HHFNC與NCPAP呼吸支持效果，結果表明兩組患兒的拔管失敗率并無差異，但HHFNC組患兒鼻黏膜損傷發生率較低。同時HHFNC與患兒接觸界面友好，無需使患兒采取固定體位，無需密閉的鼻導管可提高通氣的舒適度，故HHNFC更易被患兒接受。此外，HHFNC 所需設備簡單，使用時僅需調節通氣流量和氧濃度兩項指標，易于掌握，可由家長照顧患兒從而縮短患兒住院天數。

HHFNC作為一種新型的呼吸支持模式，已在英國、美國、澳大利亞等國家NICU 內廣泛應用，國內部分NICU 也已經應用于臨床。它通過沖洗鼻咽部解剖無效腔、給予濕化、暖化氣體降低代謝功、提供氣道正壓等機制實現呼吸支持。與目前普遍應用的NCPAP通氣模式相比，HHFNC具有操作簡單、并發癥少、患兒耐受性好等優點。因此應廣泛應用于臨床。

[1] Gortner L，Monz D，Mildau C，et al. Bronchopulmonary dysplasia in a double-hit mouse model induced by intrauterine hypoxia and postnatal hyperoxia: Closer to chlinicalfeatures[J]. Ann Anat,2013,195(4):351-358.

[2] JL，Shearman AD，Jardine LA，et al.Humidified highflow nasal cannula：current practice in Australasian nurseries，asurvey[J].J Paediatr Child Healtll，2012，48：106-113.

[3] Finer NN.Mannino FL High-flow nasal cannula：a kinder，gentler CPAP[J].J Pediatr，2009，154：160-162.

[4] Wilkinson D，Andersen C，0’Donnell CP，et al.High flow nasalcannula for respiratory support in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev,20ll：CD006405.

[5] 徐洪斌，陳曉隆.吸氧對新生鼠視網膜的影響及其機制[J].中華眼底病雜志，2003，19(5)：306-309.

[6] 劉燕玲，杜立，杜洪，等.我國呼吸機管路系統清洗消毒現狀與研究進展[J].中華護理雜志，2010，45(8)：761-763.

[7] JatanaKR,Oplatek A，Stein M，et al.Effects of nasal continuous positive airway pressure and cannula use in the neonatal intensive care unit setting[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136(3)：287-291.

[8] Collins CL，Holberton JR，Barfield C，et a1.A randomizedcontrolled trial to compare heated humidified high-flow nasalcannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants[J].J Pediatr，2013，162：949-954.

張勝男(1987-), 女，北京，本科護師，從事臨床護理工作

李琳琳，E-mail：176846028@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.027

2016-03-29)