青年腦卒中患者TCD發泡試驗診斷卵圓孔未閉的護理

孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029)

青年腦卒中患者TCD發泡試驗診斷卵圓孔未閉的護理

孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029)

目的 總結TCD發泡試驗診斷青年腦卒中患者卵圓孔未閉的護理經驗。方法 回顧性分析2013年7月-2014年12月，我院神經內科對52例青年腦卒中患者進行TCD發泡試驗的資料，分析總結TCD發泡試驗中的護理配合要點。結果 52例患者中12例為陽性(陽性率23%)，明確診斷為卵圓孔未閉(PFO),及時送診心臟科室干預治療，避免了再次腦卒中發病。結論 TCD發泡試驗對卵圓孔未閉的檢測具有高敏感性、高特異性和無創性的優勢。有針對性的護理配合對TCD發泡試驗成敗有重要影響。

腦卒中； 卵圓孔未閉； TCD發泡試驗； 護理

Stroke; Patent foramen ovale; TCD foaming test; Nursing

青年腦卒中是指18～45歲人群發生的腦血管疾病[1]。隨著生活方式、飲食結構和疾病譜的變化，我國青年腦卒中有發病率逐年上升、發病年齡越來越年輕的趨勢[2]。青年腦卒中在我國及發展中國家約占全部腦血管病人的10%左右，有研究[3]證明青年腦卒中患者約有40%以上存在卵圓孔未閉。經食管超聲被認為是診斷卵圓孔未閉的金標準[4]，但其受探頭在食管內位置、左心房壓力及患者不能配合Valsalva動作等因素影響，而易發生漏診。而TCD發泡試驗是近年發展起來的一項篩查PFO的理想檢查手段[5]，屬于無創檢查，病人耐受性好、檢查時間短，并且敏感性和特異性好，彌補了食道超聲的不足，筆者就我院在TCD發泡試驗中的護理經驗進行總結，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年7月-2014年12月，我院神經內科病房對青年腦卒中患者行TCD發泡試驗52例，男39例(75%)，女13例(25%)，年齡21～45歲，平均年齡36歲。患者檢查前均行頭顱CT或頭MRI診斷為缺血性腦卒中，但病因不明確。

1.2 檢查方法 TCD發泡試驗是通過顳窗，監測至少一側的大腦中動脈。肘靜脈注射激活的鹽水后一定時間內觀察腦循環中是否有栓子信號，如果安靜狀態下結果陰性需進行Valsalva動作[6]增強試驗。Valsalva動作時，右房壓力瞬間高于左房壓力，潛在的卵圓孔孔徑增大，出現右向左分流，增加檢出的敏感度[7]。TCD進行顱內栓子檢測，有如下三種情況：(1)肺循環到體循環的直接通路不存在，在規定時間內(10～20 s)腦循環內檢測不到栓子信號。(2)肺循環到體循環的直接通路存在，腦循環內檢測到栓子信號。(3)一般認為，TCD檢測到氣泡栓子信號越多，則PFO的直徑越大。根據栓子信號可對PFO的程度進行評價：1～10 Mb為輕度；>10 Mb為中度；>10 Mb并表現為“幕簾效應”為重度[8]。但是對于一些顳窗不好的患者，TCD發泡試驗的應用受到限制。

1.3 結果 52例患者中12例卵圓孔未閉，為陽性(23%)，陽性患者超聲心動圖或經食道超聲復診明確卵圓孔未閉，及時送診心臟外科行PFO封堵術，術后隨診恢復好，未再發生腦卒中事件。

2 護理

2.1 檢查前準備

2.1.1 患者準備 檢查前常規探訪患者。護士應通過通俗易懂的語言溝通、耐心傾聽和解答患者的詢問，并講解檢查方法的相關知識，調節患者的心理。介紹檢查室的環境和操作方法，消除患者緊張心理。檢查前陪患者到檢查室。

2.1.2 檢查室及用物準備 保持TCD檢查室安靜，室溫在22～25 ℃。有無菌治療盤(安全型套管針、三通、正壓接頭、10 mL注射器、0.9%NS 100 mL)等。

2.1.3 其它準備TCD機準備就緒，患者帶頭架，監測探索頭調試到位。

2.2 檢查中配合

2.2.1 訓練Valsalva動作 為了確保每一個患者能有效地完成標準Valsalva動作，指導患者在進行正式檢查前進行一次練習。Valsalva動作是令人行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作。患者平臥于診床上，指導患者深吸氣后,在屏氣狀態下用力作呼氣動作10～15 s。一個有效的動作可在動作時發現血流速度減慢，10～15 s后出現反應性充血，并在動作后發現血流速度增加。

2.2.2 操作配合 (1)建立外周靜脈通路：選擇肘靜脈作為靜脈穿刺部位，使用安全型套管針建立靜脈通路。靜脈通路成功建立后，連接兩個三通于套管針接頭處。準備3支10 mL注射器：一支抽9 mL鹽水和一支抽1 mL空氣的注射器連接于第1個三通上；一支抽10 mL鹽水的注射器連接于第2個三通上；檢查連接3支注射器的接口處，要保證連接牢固，無松動，避免在操作時注射器與三通留置針接頭脫節，造成操作失敗。(2)檢查操作：操作護士首先將9 mL鹽水和1 mL空氣的注射器用雙手同時互相反復推注(推注10～15次)，充分激活鹽水。操作護士發出指令，TCD機開始記錄。同時打開第1個三通開關，將激活的鹽水彈丸注射(2～3 s)進肘靜脈，順序打開第2個三通開關，將10 mL鹽水的注射器緩慢推注進肘靜脈后，關閉三通開關，夾閉套管針。檢查人員按規定時間記錄完畢，患者休息狀態下的第1次鹽水激發試驗完成。在操作時，護士要密切觀察患者有無不適感。第1次試驗完畢后，如機器未提示有栓子信號，同法進行休息狀態下的第2次鹽水激發試驗。(3)Valsalva動作下的發泡試驗：如兩次安靜狀態下均未提示有栓子信號，要進行第3次Valsalva動作下鹽水激發試驗。操作護士激發鹽水，囑患者做Valsalva動作，操作護士要順序完成激發鹽水的肘靜脈彈丸注射，同時TCD機記錄腦循環內是否有栓子信號。全部檢查過程要求護士在短時間內充分激活鹽水，手法嫻熟、穩健，與TCD檢查人員配合默契，中間任何一個環節出現問題，將致檢查失敗，需重新開始。

2.3 結束檢查 移除頭架等檢查裝置，拔出靜脈穿刺針，按壓穿刺點5 min，觀察無出血后，讓患者坐起。協助患者整理衣物，告知檢查結束，不會對患者產生影響，沒有任何禁忌，如駕車等。實際檢查過程大約需要15～20 min。

2.4 整理物品 將檢查中所用物品分類處理。拔除的留置針及針頭棄于利器桶內。所有接觸過患者的垃圾為醫療垃圾，放置于黃色垃圾袋內，其余為生活垃圾。清點整理物品。

3 討論

TCD發泡試驗檢查不需要藥物鎮靜，患者無痛苦，是診斷PFO的理想方法。尤其是TCD發泡試驗在發現重度卵圓孔未閉方面，比經食道超聲更加敏感[9]。有研究[10]顯示：右向左分流陽性與原因不明性缺血性卒中的發病顯著相關，是缺血性卒中復發的獨立危險因素。故建議臨床上遇到隱匿性腦卒中患者，尤其是青年腦卒中患者，應進行發泡試驗檢查有無PFO的可能；應提高發泡試驗檢查率以便確認PFO，并行進一步的診斷和治療。在TCD發泡試驗中，護士不僅要有嫻熟的手法操作，與技師和患者良好配合，還要掌握檢查意義、關注患者臨床表現、做好心理支持，也是保障患者安全、發展專科、延展優質護理的良好體現。

[1] Sher K，Shah S，Kumar S.Etiologic patterns of ischaemic stroke in young adults[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan，2013，23(7):472-475.

[2] 張新紅.青年腦卒中患者高危因素分析及護理對策[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(11):139-140.

[3] 舒仁榮，王默力.卵圓孔未閉是青年缺血性腦卒中的危險因素[J].中風與神經疾病雜志，2010,27(10):922-923.

[4] 韓軍良，趙鋼．卵圓孔未閉解剖與檢查技術進展[J].中國卒中雜志，2014，9(7):591-595.

[5] 黃小欽，樊春秋，華揚,等.經顱多普勒超聲診斷腦梗死患者卵圓孔未閉的價值[J].中國康復理論與實踐，2011,17(12):1162-1164.

[6] 張小用，曹鐵生，袁麗君,等.正常人Valsalva動作張力期左心室充盈變化及其力學機制[J].中國超聲影像學雜志，2011，20(8):645-647.

[7] 張燕平.卵圓孔未閉與腦梗死病例特點分析[J].中風與神經疾病雜志，2015,32(7):651-653.

[8] 華揚，楊潔.心臟卵圓孔未閉與缺血性腦血管病的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2008,5(6)：283-285.

[9] 王薇，畢鴻雁，趙亞明，等.卵圓孔未閉并發缺血性腦卒中1例[J].臨床與實驗醫學雜志，2012,11(11)：900-901.

[10] 周芳，莊愛霞，馮壽,等.右向左分流與不明原因性卒中患者的卒中復發[J].國際腦血管病雜志，2015,23(5)：344-348.

孟麗(1977-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

趙志紅，E-mail：zzh6744@163.com

R473，R743.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.016

2016-04-24)