經房間隔穿刺行左室內膜起搏心臟再同步治療2例的圍術期護理

陳小燕，林海亞，鄒卓藝（浙江綠城心血管病醫院，浙江杭州310013）

·個案護理·

經房間隔穿刺行左室內膜起搏心臟再同步治療2例的圍術期護理

陳小燕，林海亞，鄒卓藝
（浙江綠城心血管病醫院，浙江杭州310013）

總結2例經房間隔穿刺行左室內膜起搏心臟再同步治療的圍術期護理。護理重點為完善術前準備，做好術中配合，術后加強血流動力學監測、起搏功能監測，并做好并發癥的觀察及護理。2例患者均成功植入左室心內膜導線，起搏效果滿意。

擴張型心肌病；心臟再同步治療；房間隔；內膜起搏；護理

擴張型心肌?。╠ilated eardiomyopathy，DCM）是以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為主要特征的一類臨床綜合征，終末期心力衰竭和惡性心律失常是導致DCM死亡的主要原因。心臟再同步治療（CRT）是目前DCM、難治性心力衰竭常用并有效的治療方法，已被證實可以改善患者心功能，提高生活質量。然而，在嚴格選擇CRT的病例中仍有30%患者無應答，如何優化左室起搏位置以提高CRT反應率是目前的熱點問題[1]。經房間隔穿刺行左室心內膜起搏因其快速的心電傳導，更符合生理的激動順序，更多的起搏位置選擇等獨特優勢，在改善心室同步性和血流動力學、減少室性心律失常、提高導線植入成功率等方面已表現出良好的應用前景[2]，但這種方法損傷大，并發癥多，技術要求高，術后觀察護理非常重要，目前臨床案例極少。2014年10月至2016年3月，本院心內科成功開展此手術2例，患者均恢復良好，順利出院，經隨訪，起搏效果滿意，現報告如下。

1 病例簡介

病例1，男，80歲。2014年10月1日因“發現心臟擴大15年反復胸悶、氣促4年再發并加重5 d”入院。診斷：DCM，心功能3級，二、三尖瓣膜重度關閉不全，心律失常，持續性心房顫動，間歇高度房室傳導阻滯。10月9日行CRT，因冠狀靜脈各分支細小左室導線未能植入。10月 16日在原起搏器基礎上行房間隔穿刺左心室心內膜導線植入，術后出現心包填塞，紅細胞、白細胞及血小板下降，肌酐進行性增高，血壓最低至60/39 mmHg，心率119次/min，心音遙遠，血鉀6.16 mmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，肌酐215.0μmol/L，血紅蛋白70 g/L，白細胞2.27× 109/L，予心包穿刺引流，共引流出約600 ml血性液，予補充血容量，遵醫囑輸注紅細胞4 U，予多巴胺、多巴酚丁胺、托拉塞米等強心利尿治療，予重組人粒細胞刺激因子1 500 U皮下注射升白細胞治療。10月20日白細胞計數3.5×109/L，血紅蛋白83 g/L，血鉀3.9mmol/L，尿素氮15mmol/L，肌酐106.0μmol/L，予多糖鐵復合物糾正貧血及增加營養等對癥治療。10月28日患者病情穩定出院。

病例2，男，54歲。2016年3月18日因“CRT植入術后7年余，發現起搏器電池耗竭1月”收住入院。診斷：DCM，起搏器電池耗竭?；颊?008年8月行CRT-P（Medtronic Insync III 8042）植入術，術中因冠狀靜脈開口畸形未能成功經冠狀靜脈置入左室導線，逐行經胸左室心外膜導線植入。2016年2月起搏器程控檢查提示：左室心外膜導線阻抗＞9 999歐姆，起搏器電池耗竭，胸片檢查提示左室導線磨損。3月24日行CRT更換時再次嘗試經冠狀靜脈途徑植入左室導線失敗，同日行經房間隔穿刺左心室心內膜導線植入成功。術后予抗凝、抗感染等對癥治療。3月31日患者病情穩定順利出院。

2 護理

2.1 術前準備因手術的復雜性和風險性，除常規進行起搏器術前宣教及準備外，做好患者心理評估及安慰。對病例1積極做好心理安慰，告知患者及家屬接受治療的必要性和治療過程，使其了解醫護人員將盡力為其救治；因患者長期服用華法林抗凝，術前特別注意凝血功能情況，評估是否有出血傾向；因患者高齡，心功能差，術前予開通雙路靜脈通路并留置導尿。對病例2則采用激勵機制，列舉前1例手術成功的經驗，幫助患者樹立信心，使其以正確的態度面對手術。為防止穿刺并發癥，本組2例患者術前均行血交叉并聯系血庫積極備血，并準備好心包穿刺包。

2.2 術中配合安置患者平臥位，予心電監護，電極片粘貼避開除顫區、手術區及穿刺區，妥善固定防止電極片脫落，選擇清晰的導聯以便能清楚連續觀察心電監護的變化；配合橈動脈穿刺，持續監測動脈血壓的變化；予面罩吸氧，監測SpO2；嚴密觀察生命體征的變化，特別在進行房間隔穿刺和送左室導線至左房和左室時，注意有無惡性心律失常的發生，及時報告醫生，配合搶救；在穿刺過程中關注患者的主觀感受，經常詢問患者有無不適，適當轉移患者注意力，避免其過分緊張；保證靜脈通路通暢在位，開通雙路靜脈輸液，調節輸液速度，根據醫囑及時用藥。本組2例患者均順利完成手術，術中未發生不良反應及并發癥。

2.3 術后護理

2.3.1 血流動力學監測術后入冠心病監護病房，予特級護理，嚴密監測血流動力學的變化，如觀察心率、心律、血壓、呼吸、SpO2的變化及休克指數，特別注意有無ST-T的改變及心肌缺血的表現；持續有創動脈血壓監測，觀察血壓動態變化，每4 h與無創血壓進行對比，抽血及更換體位后及時歸零，保證有創血壓的準確性；每2 h監測激活全血凝固時間（ACT），根據ACT的值調整肝素的用量；持續中心靜脈壓（CVP）監測，嚴密觀察CVP變化，配合動脈血壓進行容量監測，并根據CVP及動脈血壓的高低來進行輸液量及輸液速度的控制；遵醫囑應用血管活性藥，血管活性藥需單腔輸入，確保藥效的準確性和及時性；準確記錄進出量，避免出入量不平衡導致電解質酸堿平衡紊亂。本組病例2術后監測血流動力學穩定；病例1在術后監測血流動力學時發現動脈血壓下降，心率加快，立即報告醫生后予床邊心臟超聲檢查提示心包填塞，及時予心包穿刺、補充血容量及應用血管活性藥等處理后癥狀改善，血流動力學穩定。

2.3.2 起搏功能監測術后設置心律為起搏心律，觀察心律、心率及起搏器感知帶動功能是否正常。床邊心電圖每日1次，觀察QRS波的寬度并與術前比較，正常情況下，左右室同步起搏，QRS波會明顯縮小。通過心電圖分析起搏功能，當竇性心律＜起搏心律而心房沒有起搏信號，說明心房感知不良或不感知，提示有可能心房電極脫位；當心室起搏時，心電圖提示CLBBB圖形，說明左室未與右室同步起搏，提示可能左室心內膜電極脫位；當心電圖提示CRBBB圖形時，說明右室電極脫位[3]。當患者出現上述任何一種情況時立即報告醫生，盡快予以處理。本組2例患者術后監護均為起搏心律，呈雙心室起搏模式，起搏器感知帶動良好。

2.3.3 并發癥的觀察及護理

2.3.3.1 心包填塞的急救護理心包填塞是起搏器植入術后非常危急的并發癥，大多發生在術中或術后24 h內，如處理不及時可直接導致患者循環衰竭死亡。據文獻報道[4]，DCM病患者由于心腔擴大，室壁變薄，故并發急性心包填塞的發生率較高。而左室心內膜導線的植入需經房間隔穿刺，增加了損傷的機會。因此，術后需嚴密觀察病情變化，特別要注意生命體征尤其是血壓的情況，如發現血壓下降，脈壓差變小，心率上升，或患者主訴有胸痛、呼吸困難等表現及時報告醫生，準備搶救車、除顫儀、心包穿刺包等搶救用物，及早聯系床旁心臟超聲檢查定位并配合穿刺及管道護理。病例1術后2 h出現惡心嘔吐，測最低血壓60/39 mmHg，心率119次/min，聽診心音遙遠，患者意識淡漠，急查床邊心臟超聲提示，心包腔大量積液、左心收縮功能減低，立即予心包穿刺引流，抽出不凝血490 ml，遵醫囑予多巴胺180 mg微泵泵入，輸注紅細胞2 U，1 h后患者血壓回升至104/65 mmHg，術后第2天復查心臟超聲提示心包積液較前明顯減少，第3天順利拔除心包引流管。

2.3.3.2 栓塞及出血的觀察與護理血栓栓塞是起搏術后的常見并發癥。由于導線植入對血管內皮的損傷或機體對植入電極導線產生的異物反應等，起搏器導線植入后容易產生血栓，而植入左室心內膜電極需經房間隔并跨二尖瓣，更易造成二尖瓣關閉不全和血栓的形成[2]。血栓的形成將導致嚴重的不良事件，右心室血栓可導致肺栓塞，左心室血栓可導致卒中在內的更為嚴重的體循環系統栓塞并發癥。因此，術后觀察患者有無栓塞、出血表現，密切觀察是否有頭痛、嘔吐、腹脹、腹痛等表現，定期監測血常規、凝血功能、大便隱血試驗等，注意有無消化道出血、顱內出血等內出血情況；對患者做好飲食、活動運動等安全宣教；護理上避免反復穿刺，增加有創操作后的壓迫時間。本組2例患者住院期間未發生栓塞及出血。

2.3.3.3 感染的預防及護理起搏器術后一旦發生感染，可能直接導致手術失敗。據文獻報道[5]，患者同部位的再次手術、手術時間較長、腎功能不全等都是起搏器及CRT相關感染的獨立危險因素。而經房間隔左室心內膜導線的植入可能會導致累及二尖瓣的感染性心內膜炎的發生率。本組2例患者均是同部位的多次手術，因此，預防感染是術后護理的重中之重。遵醫囑予以足量有效的抗生素治療。為預防切口及囊袋感染，術后密切觀察切口有無滲血、紅腫及疼痛，觀察囊袋內有無積血，囊袋上方用1 kg沙袋壓迫止血，術后第2天及時予更換敷料，操作時注意無菌操作；密切觀察體溫變化，4次/d測量，觀察血常規、凝血功能情況；深靜脈導管使用時嚴格遵守無菌原則，避免導管相關血流感染（CRBSI）。本組2例患者術后均未發生感染。

2.3.4 臥位與活動術后生命體征平穩，停用血管活性藥后鼓勵患者下床活動，下床前由護士將其扶起床邊靜坐2～3 min，自覺無頭暈惡心等低血壓反應后下床活動，根據病情及耐力決定活動時間，如需攙扶需扶在手術對側肢體；術后切口無出血即鼓勵患者上肢功能鍛煉，從握拳、腕關節活動、肘關節活動到肩關節活動，根據病情及耐受程度循序漸進，以免靜脈血栓的形成及預防肩周炎的發生，術側上肢盡量減少測血壓及靜脈輸液，以免引起上肢腫脹。本組病例1術后第2天生命體征平穩，即在床上進行上肢功能鍛煉，術后第3天在護士協助下下床活動并逐漸增加活動量；病例2于術后24 h下床活動，2例患者均未發生靜脈血栓形成及肩周炎。

2.4 出院指導囑患者根據心功能情況合理參加日?；顒?，避免劇烈運動，避免受傷，避免勞累；戒煙限酒，飲食宜清淡易消化，避免過飽，忌食辛辣刺激食物，少食含維生素K豐富的食物如菠菜等，以免影響抗凝效果；終身服用抗凝藥物，服用華法林者需要在醫囑下根據凝血功能INR情況及時調整劑量，調整藥物后需重新監測INR情況，有漏服時不要加倍服藥補量，同時關注出血情況，如有無大小便出血、皮下出血、牙齦出血及鼻出血等；如出現頭痛異常及時就醫；如需牙科治療、胃腸內鏡等侵入性檢查或外科手術，需及時向醫生報告服藥情況。術后1、3、6個月及以后每年進行起搏器程控。

3 小結

目前CRT是治療重度心力衰竭及DCM的有效手段之一，該技術的關鍵點是左心室起搏。對于臨床上不能行經冠狀靜脈左心室起搏和不適合行左室心外膜起搏的患者來說，經房間隔穿刺左心室心內膜起搏是治療DCM和改善CRT治療無應答的有效手段。但該技術存在可能影響二尖瓣功能、感染性心內膜炎以及需要終生抗凝等問題，目前臨床操作較少，護理經驗欠缺。通過對2例經房間隔穿刺行左室心內膜起搏患者的護理，認為除術前需做好充分的評估外，需特別注意對患者的心理評估和安慰，充分取得患者的信任及配合，對高齡、心功能差以及術前服用抗凝藥物的患者，還需預見性地做一些準備，如雙路靜脈通路的開放，術前備血等；術中加強操作配合；術后密切觀察病情變化，及時發現并發癥并配合搶救，鼓勵患者合理運動，避免不規范操作以免發生醫源性血栓、栓塞及感染；完善出院指導以確?；颊甙踩?，提升患者生活質量。

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[4]鄭向陽，楊秀婷，陳娜，等.心臟永久起搏器植入術并發急性心臟壓塞的診治體會[J].內科急危重癥雜志，2014，20（5）：333，348.

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R473.54

B

1671-9875（2017）04-0389-03

陳小燕（1979-），女，本科，主管護師，護士長.

2016-11-12

林海亞，浙江綠城心血管病醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.032