危重患者活動評估工具的研究進展

何玲英，黃麗華（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

·綜述·

危重患者活動評估工具的研究進展

何玲英，黃麗華
（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

危重患者；活動；評估工具；身體功能

危重患者是指一個或多個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙或衰竭的患者，由于病情限制、機械通氣、留置導管多、切口疼痛及文化觀念等因素的影響，往往限制臥床。長期臥床會導致機體蛋白合成減少，分解增加，使機體肌肉力量衰弱。有研究顯示患者在入住ICU的第一周內(nèi)，股直肌橫斷面測量值減少10.3%至13.9%，并且與C反應蛋白值升高和器官功能障礙嚴重程度呈正相關水平[1-2]。危重患者限制臥床一周內(nèi)，肌肉損失甚至可達40%，死亡率接近100%[3]。ICU康復者出監(jiān)護室后，其肌肉萎縮、活動不耐受、生活質(zhì)量下降等可持續(xù)1年之久[4]。早期活動干預可以提高危重患者的身體功能，減少機械通氣時間，減少ICU住院日[5-6]，是安全可行的[7]，并且可以有效預防監(jiān)護室獲得性衰弱（Intensive Care U-nit-Acquired Weakness，ICU-AW）[8-11]，降低譫妄的發(fā)病率[12-13]。危重患者活動評估工具在其早期活動治療中非常重要。使用客觀、統(tǒng)一標準的評估工具可以掌握患者障礙情況，設定康復目標，促進及改善患者的連續(xù)性照顧，幫助判斷預后等。本文通過查閱文獻，對近年來國內(nèi)外常用的危重患者活動評估工具進行綜述，為臨床危重患者早期活動治療中的評估提供參考。

1 國內(nèi)危重患者活動評估工具使用現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)關于適合危重患者活動障礙評估工具的研究較少，多數(shù)是以普通的活動量表如日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）、功能獨立性測評（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）、巴氏指數(shù)評定量表（Barthel Index，BI）、限時步行試驗，或結局指標如機械通氣時間、ICU/住院時間、相關并發(fā)癥、舒適度、線性視覺模擬評分法等來替代[14]。雖然這些結局評估工具能夠反映康復干預的效果，但是無法及時反映患者接受康復治療干預過程中身體功能的變化，及時評價干預效果。而ADL、BI等評估工具在功能水平低下的危重患者中缺乏靈敏度，不是評估患者運動狀態(tài)的特異性和敏感性工具。其他活動類與身體功能類評估工具有：醫(yī)學研究理事會總分測試（Medical Research Council-Manual Muscle Test Sum Score，MRC-SS），用于評估全部的外周肌力，分值范圍從全麻痹0分到正常肌力60分，其中以小于48分來診斷ICU-AW被廣泛應用。肌力評定法（Manual Muscle Test，MMT）由于主觀判斷的特質(zhì)，需要患者配合，而這在危重患者群體中往往無法普遍適用，缺乏統(tǒng)一性。握力測試（GRIP），雖然是客觀的指標，但是測量時需要應用握力計等測量工具，并且只能測定肌肉力量指標，無法評估活動障礙程度。在危重病的康復過程中，目前還沒有完善的工具來測量和描述功能障礙的程度，仍然缺乏一個簡單的方法來衡量危重病功能的恢復[15-17]。對危重患者活動障礙評估的缺乏，導致了早期活動等康復管理的不足，使早期活動等康復措施在國內(nèi)危重患者實施中尚未形成規(guī)范的臨床路徑。

2 國外研發(fā)的危重患者活動評估量表

2.1 活動狀態(tài)評估表

2.1.1 外科監(jiān)護室（SICU）患者最佳運動評分量表（The Surgical ICU Optimal Mobility Score，SOMS）

SOMS是由Garzon-Serrano等[18]2011年研發(fā)的用于評估SICU患者活動狀態(tài)的一項工具。其內(nèi)容包括活動等級評分及用于選擇最佳活動方式的計算方法。量表通過5個活動等級來評估患者達到的活動水平，依次分別是無活動、床上被動運動、坐起、站立及步行水平。當患者達到所在活動水平的相應標準后，可進階到下一活動等級進行鍛煉。其評定者間信度為0.80，其活動等級評分及用于選擇最佳活動方式的計算方法等內(nèi)容效度分別為0.85和0.936[19]。Kasotakis等[19]研究中顯示SOMS在沒有基礎運動障礙的SICU患者中，可以有效地預測病死率和住院日。也有研究[20]指出，以計算選擇最佳活動方式為主要功能的SOMS，對嚴重神經(jīng)損害的患者不適用。該評分量表更適用于外科術后患者，可以促進術后早期活動干預的實施。

2.1.2 監(jiān)護室活動量表（ICUMobilityScale，IMS）IMS是澳大利亞研究者Hodgson等[21]于2014年研發(fā)的，用于描述成人ICU中患者活動能力級別的量表。IMS量表將活動能力分為11等級，其中無活動為0級，床上主動活動到獨立行走依次分為10級。該量表在評定者間信度為0.69～0.83，完成時間小于1 min，并且基于簡單的書面定義，未經(jīng)培訓或使用，大部分ICU護士與物理康復師就能使用[21]。研究顯示IMS在患者覺醒及出ICU等時間點觀察到的地板效應達17%，認為該量表的臨床實用性有所限制[22]。

2.2 活動能力評估表

2.2.1 危重患者功能狀態(tài)評分量表（The Functional Status Score For The Intensive Care Unit，F(xiàn)SS-ICU）

FSS-ICU是由美國研究者Zanni等[23]于2010年研發(fā)的評估工具，用于描述ICU患者活動能力。該量表評分內(nèi)容圍繞床上及床下活動，包含5個項目，即床上翻身、從仰臥位到坐位、床邊坐起、坐姿到站立轉換與步行等。每個項目評分0～7分，0分代表患者不能執(zhí)行床上或床下活動，1分為完全依賴，7分為完全獨立。總分為0到35分。總分值越高，提示活動能力越好。Thrush等[24]把FSS-ICU評估表應用于101例ICU老年患者，結果顯示累計FSS-ICU總分中位數(shù)從28、21、14、5、4分從高到低分別對應預后回家、出院康復治療、住院護理康復治療、長期護理/臨終關懷/死亡、轉移到短期當?shù)蒯t(yī)院，該評估工具成功記錄了患者住院期間身體功能改進的趨勢，能夠預測預后結果。

2.2.2 危重患者身體功能測試評分量表（The PhysicalFunctionIntensiveCareTest-Score，PFIT-S）PFIT-S是由Denehy等[25]2013年研發(fā)的評估工具，為PFIT[26]的改進版，是為那些無法進行限時步行運動或其他潛在極限運動試驗的危重患者而特別設計的。其內(nèi)容包含4個項目，分別是床邊站立、原地踏步、肩關節(jié)屈伸肌力及膝關節(jié)伸展肌力等，每個項目評分為0～3分，總分為12分，應用統(tǒng)計學方法將項目評分可轉變成等效區(qū)間分數(shù)（0～10分）。PFIT-S對只能執(zhí)行部分試驗項目的危重患者也可以進行測試。其評定者間信度為0.99，內(nèi)容效度為0.763～0.923[27]。Nordon-Craft等[27]研究認為，PFIT-S側重強度耐力和活動能力的評估，在ICU機械通氣維持4 d以上，能夠聽從指令且有足夠的力量參與評估的患者中是可行而有效的，能夠反應患者的身體功能。但是PFIT-S的肩關節(jié)和膝關節(jié)肌力評估項目，由于主觀判斷的特性，導致其在效果評估中產(chǎn)生21.5%地板效應和22.2%天花板效應，是其在臨床應用中的一個重要的限制[25]。

2.2.3 切爾西危重患者身體功能評估工具（The Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool，CPAx）CPAx是由英國研究者Corner等[28]于2012年研發(fā)的用于測量ICU患者身體功能的一種工具。該評估工具根據(jù)英國物理治療標準評估而設計，由物理治療師執(zhí)行評估，測評內(nèi)容包含了呼吸功能、咳嗽能力、床上活動、從仰臥位到床邊坐起的轉換、床邊坐起、坐姿到站立轉換、站立平衡、從床上轉移到椅子上、原地踏步和握力10個項目，每個項目對患者的活動能力從完全依賴到完全獨立進行評分，分數(shù)為0～5分，總分0～50分。0分指完全依賴的患者，50分代表完全獨立。該分值亦可繪成雷達圖，快速的描述患者的功能，指出功能障礙部分。完成CPAx評估分數(shù)的時間平均約為2 min[28]。有研究對76例ICU危重患者進行CPAx評估，結果顯示CPAx的評定者間信度為0.988，效度為0.798[29]。對于ICU機械輔助通氣患者，呼吸功能方面的康復是治療重要組成部分，而CPAx最具特色部分正是對呼吸功能方面的評估。Parry等[30]認為CPAx能夠較好地對肌肉質(zhì)量，強度與功能進行評估，具有較強的臨床實用特性。有研究[29]顯示CPAx在ICU危重患者評估中的地板效應是3.2%，天花板效應是0.3%，該評估工具能夠監(jiān)測患者在整個ICU治療期間身體功能的變化，是適用于ICU的測量工具。也有研究者[31]指出，在有些ICU中患者呼吸功能或咳嗽能力的評估需要由特定的呼吸治療師進行，物理治療師不能代替，因此使用CPAx需要更多的培訓，或者需要增加呼吸師或護理人員，并且該評估工具在進行握力試驗時，還需要握力計等額外的設備。

2.2.4 佩爾梅危重患者活動評分量表（The Perme Intensive Care Unit Mobility Score，Perme Score）Perme Score由美國研究者Perme等[20]2014年研發(fā)的一種活動評分量表，適用于任何診斷的危重患者。該量表包含了15條目，主要從精神狀態(tài)、潛在活動性障礙、功能性強度、床上活動、轉移、步態(tài)和耐力等7個維度進行測評。每條目的最大分值為2～3分，總分為0～32分。總分值越高表明患者活動障礙越小，活動時需要的輔助少；總分值越低表明活動障礙大，活動時需要的輔助越多。填寫評分表的平均時間是1 min12 s。Perme Score的評定者間信度為0.9429[20]，效度為0.9880[31]。該評估表附有評估說明，可提高評定者對評估內(nèi)容理解的一致性。有研究者[31]認為Perme Score填寫評分表的平均時間短，相對于CPAx，該評分量表不需要握力計等額外設備，也不需要進行呼吸功能評估，其使用更便捷。并且，Perme Score不僅能抓住患者的關鍵特征，還為研究者決策是否維持同樣運動進程提供相關趨勢數(shù)據(jù)，是ICU特定的可以測量活動能力的評估工具[31]。

3 結語

綜上各評估工具，針對危重患者活動與身體功能的評估工具多為國外研究者設計研發(fā)，國內(nèi)少有相關報道。然而在國內(nèi)實施危重患者早期活動治療，需要相應評估工具來描述患者活動與身體功能變化，衡量治療效果。因此，未來可在國外研究的基礎上，引進適合國內(nèi)危重患者的評估工具，將其漢化并進行信效度檢測，評估其用于國內(nèi)ICU的有效性，為國內(nèi)危重癥患者活動狀態(tài)及身體功能評估提供方便有效的工具，促進患者早期活動干預措施的實施，促進患者的康復。

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R471

A

1671-9875（2017）04-0329-04

何玲英（1983-），女，本科，碩士在讀，主管護師.

2016-11-04

黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.009