后胡桃夾綜合征行3D打印血管外支架植入術的護理

蘭花 張波 李玉梅

(第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

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后胡桃夾綜合征行3D打印血管外支架植入術的護理

蘭花 張波 李玉梅

(第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

后胡桃夾綜合征； 3D打印技術； 血管外支架； 護理

Posterior nutcracker syndrome; 3D printing technique; Vascular stent; Nursing

后胡桃夾綜合征，即腹主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合征，指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間穿過并受壓，產生一系列的病理生理改變，可繼發腎靜脈系統及生殖系統靜脈病變[1]，屬于左腎靜脈壓迫綜合征一個特殊類型，臨床較罕見。經過2年以上觀察或內科對癥治療后癥狀無明顯緩解或加重者可考慮手術及介入治療[2]。傳統治療有左腎靜脈移位術、自體腎移植術、血管內及外支架植入術等[3]，但傳統治療創傷大、并發癥多、恢復時間長。而醫學3D打印技術近幾年在心胸外、骨外、口腔、整形外科等廣泛應用[4]，泌尿外科領域少有報道。運用3D打印技術，術前可為患者“量身定制”高精度的手術方案和植入體，從而提高手術成功率，使手術更精確、更安全。2016年3月我科收治1例罕見后胡桃夾綜合征患者，采用3D打印技術“個性化定制”血管外支架微創治療，經精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲。主因無明顯誘因出現全程無痛性肉眼血尿2周，伴乏力、輕度腰痛，無尿急、尿頻等異常，于外院行CTA檢查示：左腎靜脈位于腹主動脈后，左腎靜脈受壓變窄，考慮后胡桃夾綜合征，并建議行左腎靜脈結扎術、左腎靜脈內擴張術、左腎靜脈移位術等治療，患者考慮上述治療創傷大遂于我院就診，以“后胡桃夾綜合征”收入我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體質量45 kg，行CT示左腎靜脈于腹主動脈與腰3椎體間隙匯入下腔靜脈，前后徑最窄3.2 mm，遠端擴張最寬處內徑7.7 mm；B超示左腎靜脈走行異常，匯入下腔靜脈處內徑受壓變細，該處彩色血流束寬約1.8 mm，最大血流速度220 cm/s，遠端腎靜脈內徑0.9 mm，最大血流速度8 cm/s，腎門部腎靜脈內徑8 mm；尿常規示：尿潛血+++，鏡檢紅細胞+++，尿蛋白+；血常規示血紅蛋白80 g/L,余檢查未見明顯異常。

患者入院后積極完善檢查，行膀胱鏡檢查示膀胱內壁未見明顯占位性病變，左輸尿管開口射出紅色血尿，右輸尿管射尿正常；考慮患者左腎靜脈走行腹主動脈后方，術中需充分游離腰3動脈水平的腹主動脈，可能要結扎腰動、靜脈，腎上腺中央靜脈等多根血管，行腰動脈造影，了解腰動脈走形及支配區域；經全院會診后，在全麻下行腹腔鏡左腎靜脈3D打印血管外支架植入術。全麻后，取右側折刀臥位，于左腹部腹直肌外緣，臍下兩指水平切開1.5 cm，置入套管針，然后注入二氧化碳氣體，建立腹腔手術空間。術中先游離腎動脈下方腹主動脈至腰3動脈水平，顯露保護腰2、3動脈。再游離左腎靜脈周邊至下腔靜脈，仔細結扎左腎靜脈各回流支，分別結扎并離斷生殖靜脈、左腎上腺中央靜脈、經左腎靜脈匯入的腰靜脈。將“C”形左腎靜脈外支架置入打開，輕柔套于左腎靜脈外，移動支架一端貼近下腔靜脈，并將腹主動脈移至支架前方。用絲線將支架兩邊通過支架管側翼固定孔與腹主動脈血管鞘與周圍組織固定。充分止血，并于腋左腹部戳孔留置引流管，逐層縫合切口。術后1周患者肉眼血尿消失，復查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示左腎靜脈血流通暢，隨訪至今癥狀未見復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于胡桃夾綜合征患者長期反復肉眼血尿及治療效果不佳，給患者心理帶來極大的影響，易致患者心理恐懼抑郁。有效可行的心理護理對緩解患者心理焦慮至關重要。因此,我們借助患者術前CT、MRI等影像學資料，利用3D建模軟件，對病變部位，主要是腹主動脈、腰椎體以及位于其間受壓的左腎靜脈進行三維重建，利用高精度3D打印機，以塑料為材料，將病變模型的3D實體打印，再以通俗易懂的語言、形象化向患者及家屬講解疾病解剖特點、血尿原因、手術方式，使患者術前能更容易地了解自身病情及手術方案，對患者提出的疑問給予充分的解釋。且有文獻[5]報道，3D模型的使用使術前與患者的溝通變得容易，患者對病情、手術方案的理解會明顯提高，然后講解手術的必要性，并告知此手術具有創傷小、并發癥少、恢復快的優點，增強患者戰勝疾病的信心，給予患者安慰及心理支持，緩解患者心理焦慮。

2.1.2 血管外支架準備 傳統的血管外支架由于患者個體差異性及生理解剖多樣性無法做到個性化定制。而目前3D打印技術具有高效性、精確性、安全性[4]，利用該技術可為患者“量身定制”血管外支架，改變了以往使用血管外支架器械材料的單一性，使植入血管外支架更適合患者體內解剖位置。因此，利用打印出的1∶1病變模型，測量腹主動脈寬度以及與腰椎體之間關系、左腎靜脈最大內徑等參數，據此設計出血管外支架本體的長度、內徑、形狀。然后利用CAD等3D建模軟件設計血管外支架，采用鈦合金為原料，3D打印出本次手術所需的特殊“C”形血管外支架,依次進行倒角、拋光處理、稱重、超聲消毒、高壓滅菌消毒。超聲消毒有利于清洗粉末，可有效減輕患者術后疼痛及局部組織水腫；高壓滅菌消毒可減少患者對外支架的排斥反應，不僅減少手術危險性，而且使手術更精確、更安全，進而提高了手術的成功率。

2.1.3 協助完善輔助檢查 術前指導并協助患者完成常規各項檢查。正確留取尿標本，指導患者留取立臥位蛋白尿的方法，并告知留取標本的意義。監測患者有無貧血，嚴重貧血者術前應給予糾正，加強營養，給予優質蛋白飲食，必要時給予輸血。本例患者，術前血紅蛋白80 g/L，給予懸浮紅細胞2 U靜滴改善貧血癥狀，同時觀察患者有無輸血反應。

2.1.4 常規準備 本例患者采用腹腔鏡術式，為減少胃腸道積氣對手術視野的影響，術前1 d給予患者口服聚乙二醇散劑行腸道準備，術前晚禁飲食；囑患者術前3 d多喝水，每天2 500 mL以上，同時使用抗生素，盡可能減輕尿路充血、水腫[6]，便于術前術后尿常規檢查結果對比；囑患者保持腹部皮膚清潔，做好皮膚準備。

2.2 術后護理

2.2.1 體位與活動 行血管外支架植入術后為防止支架移位，囑患者絕對臥床5～7 d，待血管外支架管與周圍組織固定良好后方可循序漸進地增加活動計劃。且患者多為瘦長型體形，皮下脂肪少，加之長期反復血尿造成貧血，患者臥床期間皮膚血管受壓，血液循環不良，導致皮膚耐受力下降，存在較大壓瘡風險，給予骶尾部粘貼美皮康壓瘡貼保護皮膚，保持床單清潔。病情穩定后實施活動計劃，給予R型體位墊軸線左右側臥30°～45°，并逐步半臥位30°，半坐位45°，床邊坐位90°至下床活動。活動中密切觀察患者有無不適，并及時靈活調整活動計劃。

2.2.2 病情觀察 觀察有無腹痛及腰背部疼痛。監測血尿變化，術后每天檢查尿常規以評估治療效果，留置導尿期間標本應從導尿管與引流袋接口處直接收集，自行排尿時留取中段尿，避免其他因素影響效果評判，并準確、及時記錄尿量、性質及顏色。

2.2.3 一般護理 由于患者絕對臥床，應減少護理并發癥發生，做好皮膚護理，保持管道引流通暢，協助患者生活護理，指導患者保護傷口。有效咳嗽及霧化吸入4次/d預防肺部感染，潔悠神噴劑尿道口護理2次/d預防泌尿系感染。

2.2.4 并發癥觀察及護理 (1)腹膜后出血是最主要并發癥，由于術中需打開后腹膜，大血管繁多，血管走形復雜，剝離面廣，且本例患者左腎靜脈位于腹主動脈與脊柱之間，腰動靜脈及肋間動靜脈血管廣泛，術中器械操作易傷及血管，因而術后易引起腹膜后出血。術后嚴密監測患者的心率及血壓變化，注意觀察腹部體征和口唇、四肢末端的顏色等微循環情況，觀察患者有無休克早期癥狀。對于心率逐漸增快、血壓偏低、四肢末梢循環不良者，應及時通知醫生急查血常規和彩超，必要時給予手術探查。(2)下肢靜脈血栓：血管外支架植入術后要求患者臥床5～7 d，下肢活動減少，血液回流緩慢，易引起靜脈血栓的形成，給予雙下肢氣壓泵肌肉按摩治療，以及患者下肢功能運動及踝泵運動預防血栓形成。(3)血管外支架移位：患者出現術后血尿消失后再次出現及腰腹痛癥狀，考慮活動后移位[7]，傳統血管外支架用絲線固定于血管周圍組織容易出現，應積極確診及時復位。而3D打印血管外支架除了絲線固定于血管筋膜、腰大肌，而且根據個體血管解剖量身定制，本例患者支架采用特殊“C”形，將C形開口側置于腰椎體前，使其與椎體更貼合，避免支架對椎體的碰撞摩擦；將腹主動脈置于C形弧度側，且支架兩端邊緣略凸起用于固定腹主動脈，防止腹主動脈左右移位，同時又借助腹主動脈筋膜固定“C”形支架；此外支架采用多孔鏤空設計理念，有利于周圍組織生長與血管外支架充分融合固定，本例患者未出現支架移位并發癥。

2.2.5 術后心理指導 術后患者會對自身治療效果質疑，且認為體內血管外支架為異物，容易產生焦慮、恐慌、擔心的心理，術后給予心理疏導。告知手術治療胡桃夾綜合征后，血尿消失需要一個漸進的過程，時間一般是2～4周[8]，講解血尿產生機制，告知短期血尿屬正常現象，同時講解3D打印血管外支架材質屬鈦合金，此材料在人體內組織相容性較好，硬度強不易發生變形，且外支架采用多孔鏤空設計,重量約3～5 g，既減輕血管外支架的重量，又便于周圍組織對外支架的固定，緩解患者心理焦慮，消除患者疑慮。同時告知患者術后1個月避免劇烈活動，勿做突然下蹲、彎腰及變換體位的動作；預防呼吸道感染，避免用力咳嗽，囑患者保持大便通暢，避免腹壓增大影響支架位置。

3 小結

后胡桃夾綜合征是臨床上少見的一種疾病，傳統治療方法有開放手術及介入治療，均存在創傷大、并發癥多、恢復時間長的缺點，我科利用3D打印技術并開展了新的血管外支架植入術式，療效安全滿意。通過本例后胡桃夾患者的護理總結出，術前結合3D模型形象健康宣教、心理護理，是緩解患者心理焦慮恐懼的有效措施；術后恰當體位與活動護理，密切病情觀察、及時發現并處理并發癥，是保證手術順利和良好預后的關鍵。

[1]Kurklinsky AK，Rooke TW．Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome[J].Mayo Clin Proc，2010，85(6)：552-559．

[2] 高逸冰，高建平，程文．胡桃夾綜合征的診斷和治療[J]．醫學研究生學報，2013，26(8)：868-870．

[3] Michalski MH，Ross JS．The shape of things to come:3D printing in medicine[J]．JAMA，2014，312 (21)：2213-2214．

[4] 徐惟，段小翠，丁曉慧，等．3D打印技術在醫學領域的應用[J]．沈陽醫學院學報，2015,17(3):174-178.

[5] Silberstein J L，Maddox M M，Dorsey P，et al．Physical models of renal malignancies using standard cross-sectional imaging and 3-dimensional printers: a pilot study[J]．Urology，2014，84(2):268-272．

[6] 封華.手術治療左腎靜脈胡桃夾征的護理[J].中華護理雜志，2003，38(9):739-740．

[7] 許素墩.1例左腎靜脈壓迫綜合征外支撐手術治療的圍手術期護理[J].中國實用醫藥，2011,6(32):192.

[8] Shaper KRL，Jackson JE，Williams G . The nutcracker syndrome；an uncommon cause of hematuria[J].Br J Urol,1994,74(2):144-146.

蘭花(1988-)，女，湖南常德，本科，護師，從事泌尿外科臨床護理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.026

2017-03-31)