先天性膈疝患兒手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理

蔡玉桃 李莎 呂俊健

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 510623)

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先天性膈疝患兒手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理

蔡玉桃 李莎 呂俊健

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 510623)

新生胎兒； 先天性膈疝； 圍術(shù)期； 護(hù)理

Newbore; Congenital diaphragmatic hernia; Peri-operative period; Nursing

先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌先天性發(fā)育不良而導(dǎo)致的畸形， 腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損疝入胸腔，引起一系列病理生理變化，對(duì)心肺功能、全身狀況均造成不同程度的影響，新生兒先天性隔疝發(fā)病率約為1∶2 500，病死率高達(dá)30%～60%，是新生兒急危重癥之一，適時(shí)手術(shù)是治療先天性隔疝最有效的途徑[1]。CDH通常在孕25周前能診斷出，產(chǎn)前診出率為46%～97%[2]。由于胎兒期診斷先天性膈疝的患兒娩出后處理及CDH的特殊性，產(chǎn)后-圍手術(shù)期的護(hù)理成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將2013年10月-2016年4月在本院出生的22例新生兒膈疝圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組先天性膈疝患兒22例，男17 例，女5 例，剖宮產(chǎn)10例，順產(chǎn)12例，出生胎齡在35～41周，出生體質(zhì)量1 920～3 490 g。22例胎兒期均產(chǎn)前診斷為先天性膈疝，選擇在我院分娩。所有患兒娩出后均氣管插管機(jī)械通氣，通過胸片、超聲檢查確診為先天性膈疝。我院根據(jù)歐洲CDH協(xié)作組的建議[3]手術(shù)條件：(1)平均動(dòng)脈壓正常水平。(2)吸入氧濃度<50%、血氧飽和度在85%～95%。(3)乳酸<3 mmol/L。(4)尿量>2 mL/(kg·h)。

1.2 結(jié)果 22例患兒中有4例患兒未經(jīng)手術(shù)治療，其中3例因病情危重，在娩出后48 h內(nèi)死亡；1例患兒因早產(chǎn)、家人放棄治療。其余18例均通過手術(shù)治療后治愈出院，平均住院時(shí)間(30±18)d。

2 護(hù)理

2.1 胎兒娩出后護(hù)理

2.1.1 呼吸支持 因22例患兒均經(jīng)產(chǎn)前診斷為先天性膈疝，所以胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管，復(fù)蘇囊加壓給氧。不使用面罩加壓供氧，避免胃脹氣加重胸腔壓迫，且迅速經(jīng)口或經(jīng)鼻置入胃管持續(xù)減壓。

2.1.2 監(jiān)測 持續(xù)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，監(jiān)測右上肢(導(dǎo)管前)血氧飽和度，目標(biāo)血氧飽和度在80%～95%。

2.1.3 建立血管通路 必要時(shí)建立靜脈通路，臍靜脈(首選)或外周靜脈，使用擴(kuò)容藥物。5例患兒出生立即行臍靜脈置管術(shù)，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，48 h后行中心靜脈置管術(shù)并拔除臍靜脈導(dǎo)管，使用臍靜脈過程未發(fā)現(xiàn)不妥，且后期未發(fā)現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)。

2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn) CDH患兒娩出在產(chǎn)房情況穩(wěn)定后，建議使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)送至監(jiān)護(hù)病房。使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，可提供穩(wěn)定的呼吸末正壓及氣道峰壓(PIP)，避免手控正壓通氣導(dǎo)致肺泡塌陷及發(fā)生氣胸[4]。2例患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過程使用氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房后發(fā)現(xiàn)氣胸加氣腹，24 h內(nèi)搶救無效死亡。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 保暖及監(jiān)護(hù) 由于新生兒體溫中樞發(fā)育不完善，需采取有效的保暖措施，預(yù)防硬腫癥的發(fā)生。因?yàn)镃DH患兒需機(jī)械通氣，停留胃管、尿管及術(shù)后的胸腔引流管，所以均使用新生兒輻射臺(tái)保暖，方便操作。遵醫(yī)囑給予禁食，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，保持引流管通暢，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，以及減輕胃腸道內(nèi)積氣對(duì)肺的壓迫，同時(shí)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，如有咖啡色或血性的液體引出，應(yīng)考慮是否發(fā)生疝嵌頓而引起胃腸壞死或應(yīng)激性潰瘍。停留尿管并詳細(xì)記錄尿量。

2.2.2 建立動(dòng)靜脈通路 取右側(cè)橈動(dòng)脈(導(dǎo)管前)留置動(dòng)脈置管，轉(zhuǎn)入我科患兒均留置動(dòng)脈導(dǎo)管置管，可行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，并可動(dòng)脈采血，避免采血時(shí)刺激患兒，提供準(zhǔn)確動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)。經(jīng)頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，留置時(shí)間長，方便靜脈滴入高滲糖或血管活性物質(zhì)，減少對(duì)外周血管的刺激及反復(fù)留置針穿刺對(duì)患兒刺激，必要時(shí)可測中心靜脈壓。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)也需行動(dòng)脈監(jiān)測及置入中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)前建立靜脈通路，可減少患兒在手術(shù)室停留時(shí)間。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 患兒術(shù)前使用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，常頻模式通氣，若PIP>28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，使用高頻模式通氣。CDH患兒合并肺發(fā)育不良，術(shù)前可能需要較長時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助通氣，22例患兒從出生至行手術(shù)時(shí)間為18～165 h，中位數(shù)51 h。因需患兒情況滿足手術(shù)條件才給予手術(shù)，故機(jī)械通氣期間給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，要保持氣管插管固定良好、防止脫出。觀察是否存在人機(jī)對(duì)抗，潮氣量是否達(dá)到計(jì)劃目標(biāo)。使用呼吸機(jī)期間，保持氣道通暢，根據(jù)患兒痰液情況決定吸痰頻率，防止痰液堵塞氣道。吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后觀察患兒面色、血氧飽和度，防止用力過大導(dǎo)致氣胸。機(jī)械通氣期間如出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，需及時(shí)通知醫(yī)生，并考慮DOPE，即脫管(Displacement)、堵管(Obstruction)、氣胸(Pneumothorax)、機(jī)械故障(Equipment failure)并排查情況。高頻通氣模式影響手術(shù)操作，需切換為常頻模式后方進(jìn)行手術(shù)治療[5]。

2.2.4 患兒家屬心理護(hù)理 向患兒家屬介紹先天性膈疝的相關(guān)知識(shí)、治療的基本過程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，解除家長的疑惑，使家長能夠積極主動(dòng)的配合治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、SpO2、潮氣量。認(rèn)真記錄結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生。

2.3.2 呼吸道護(hù)理 CDH患兒均存在不同程度肺發(fā)育不良，術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間較長，除4例患兒未經(jīng)手術(shù)治療，存活18例患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為52～1 538 h，中位數(shù)為121 h時(shí)(有1例嚴(yán)重患兒機(jī)械通氣長達(dá)1 538 h)，術(shù)后呼吸道護(hù)理非常重要。除了術(shù)前護(hù)理的要點(diǎn)外，需注意以下不同點(diǎn)：(1)因術(shù)中可能需通氣模式的改變，手術(shù)范圍的影響，術(shù)后當(dāng)天需警惕肺出血，或血痂痰堵管，吸痰發(fā)現(xiàn)血性物需及時(shí)協(xié)同醫(yī)生處理。(2)因常規(guī)吸痰方法脫機(jī)時(shí)使平均氣道壓消失，易引起肺不張，所以我們采用密閉式吸痰管吸痰，減少吸痰對(duì)氣道壓力的影響。(3)撤離氣管插管輔助呼吸后，可改用箱內(nèi)吸氧或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)過渡，需注意定時(shí)霧化吸入、拍背吸痰，防止痰液堵塞氣道。

2.3.3 引流管護(hù)理 術(shù)后引流管包括胃管、尿管、胸腔引流管。胃管與尿管護(hù)理要點(diǎn)同術(shù)前。膈疝術(shù)后置胸腔閉式引流管，引出胸腔積液，維持胸腔負(fù)壓，有利于肺擴(kuò)張。引流管應(yīng)妥善固定。避免扭曲和受壓，保證通暢，觀察水柱波動(dòng)，保持切口敷料清潔干燥。注意觀察引流液體的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)胸腔引流液突然增多，性狀改變，需及時(shí)通知醫(yī)生。如基本無引流液1～2 d，可復(fù)查胸腔B超，確定無胸腔積液后給予拔除。

2.3.4 營養(yǎng)支持 CDH患兒術(shù)后需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸，且腹腔壓力增大。禁食期間需維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并給予全靜脈營養(yǎng)，根據(jù)患兒體質(zhì)量及水腫情況計(jì)劃靜脈輸液量。輸糖速度在5～8 mg/(kg·min-1)，所有患兒血糖均能維持正常范圍。在撤離呼吸機(jī)，患兒呼吸穩(wěn)定后，腹部無異常情況，可進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。我們使用微量持續(xù)管飼開始喂養(yǎng)，患兒耐受后增加奶量。在給予改為經(jīng)口喂養(yǎng)前，我們均對(duì)患兒進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，并對(duì)患兒吞咽功能評(píng)估，評(píng)估通過后給予抱起經(jīng)口喂養(yǎng)。CDH術(shù)后患兒胃食管反流發(fā)生率高，我科術(shù)后常規(guī)使用奧美拉唑，如出現(xiàn)反復(fù)胃儲(chǔ)留可加用嗎丁啉等對(duì)癥處理。

2.3.5 出院指導(dǎo) CDH術(shù)后第一年20%～84%發(fā)生胃食管反流，營養(yǎng)不良常發(fā)生在存活的CDH患兒[6]。出院前指導(dǎo)家長喂養(yǎng)時(shí)的注意事項(xiàng)，觀察患兒有無呼吸困難。吃奶后有無腹脹、嘔吐及排便情況，有異常情況及時(shí)返院檢查[7]。術(shù)后每月到醫(yī)院復(fù)診至1歲，觀察生長、體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況。

3 小結(jié)

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多先天性膈疝在胎兒期已能診斷，通過建立適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后-圍手術(shù)期的診療技術(shù)及護(hù)理流程，能使患兒娩出后立即接受正確的處理，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的手術(shù)成功率及存活率。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕．實(shí)用新生兒學(xué).4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:511-512.

[2]劉磊，夏慧敏．新生兒外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:276.

[3]Reiss I，Schaible T，van den Hout L，et al.Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe：The CDH EURO consortium consensus.Neonatology，2010，98(4)：354-364.

[4]李春亮，勞曉玲．手控高頻持續(xù)正壓通氣轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒重型先天性膈疝的臨床研究.中國小兒急救醫(yī)學(xué),2015,22(01):30-33.

[5]何秋明,鐘微,李樂.標(biāo)準(zhǔn)化指征下胸腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膈疝.中國微創(chuàng)外科雜志,2015(8):707-710.

[6]Arena F，Romeo C，Baldari S，et al：Gastrointestinal sequelae in survivors of congenitaldiaphragmatic hernia.PediatrInt，2008，50(1):76-80.

[7]黃國蘭,程曉英,鮑賽君,朱海虹.15例新生兒先天性膈疝的圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1019-1020.

蔡玉桃(1980-)，女，廣東廣州，本科，主管護(hù)師，研究方向：新生兒重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.025

2017-03-18)