血栓性血小板減少性紫癜合并肺孢子菌肺炎患者的護理

劉秀梅 孫莉

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116011)

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血栓性血小板減少性紫癜合并肺孢子菌肺炎患者的護理

劉秀梅 孫莉

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116011)

報道1例血栓性血小板減少性紫癜合并肺孢子菌肺炎患者的成功搶救與護理。本例患者是血栓性血小板減少性紫癜，經(jīng)積極血漿置換和激素等治療后好轉(zhuǎn)，但由于長期使用激素，后合并肺孢子菌肺炎。其護理要點包括：監(jiān)測生命體征，血漿置換的準備、操作和觀察，預(yù)防出血和止血，采取各種措施預(yù)防感染，加強神經(jīng)系統(tǒng)異常的護理，并注意患者和家屬的心理疏導(dǎo)等。該患者經(jīng)過醫(yī)護人員精心治療和護理，轉(zhuǎn)危為安。

血栓性血小板減少性紫癜； 肺孢子菌肺炎； 護理

Thrombotic thrombocytopenic purpur； Pneumocystis carinii pneumonia; Nursing

血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種罕見的血栓性微血管疾病，病情兇險，進展迅速，病死率高達90%以上[1]。其發(fā)病與血管性血友病因子裂解蛋自酶(ADAMTS13)缺陷有關(guān)，典型臨床表現(xiàn)有血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎損害5大主征或僅表現(xiàn)為前3項，易誤診或漏診[2-3]。血漿置換是其主要的治療方法，難治性TTP患者常用利妥昔單抗和激素等藥物治療，但這些藥物有免疫抑制作用，可合并嚴重感染，加重病情。本文報道1例TTP合并肺孢子菌肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)患者，經(jīng)過積極搶救和有效護理后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1 病例介紹

男性患者，45歲，既往體健，因“皮膚出血點2個月”于2015年9月22日入住我院血液科病房。曾在當?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查提示：血紅蛋白及血小板呈進行性下降；骨髓穿刺后診斷為骨髓增生異常綜合征―難治性血細胞減少。對癥治療后病情未明顯改善，間斷頭痛難忍，言語不清，黃疸。查體：體溫36.9 ℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；貧血貌，全身散在出血點，鞏膜及皮膚黃染；心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。頭CT未見異常；血WBC 6.82×109/L，Hb 68 g/L，PLT 11×109/L；總膽紅素39.4 μmol/L；乳酸脫氫酶1 121 U/L；網(wǎng)織紅細胞比例16.7%；外周血涂片破碎紅細胞>10%；ADAMTS13活性<2.5%(正常值68%～131%)；尿蛋白質(zhì)(++)，尿潛血陽性；肌酐正常；Coombs試驗(-)。我院診斷為TTP。2015年9月29日出現(xiàn)神志不清，躁動，呼吸困難，轉(zhuǎn)入我科急診ICU行機械通氣；甲強龍160 mg/d一次靜點，并加用利妥昔單抗600 mg/次，每周1次；右股靜脈穿刺行血漿置換，2 000～3 500 mL/d，穿刺處滲血，右下肢腫脹且大面積淤青，予局部有效壓迫止血。10月6日神志轉(zhuǎn)清，10月8日撤呼吸機。10月28日復(fù)查ADAMTS13活性64%，11月1日出院。共行血漿置換27次，總量達74 500 mL。出院后繼續(xù)口服潑尼松片，定期復(fù)查血小板均正常。12月11日起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，咳嗽、少痰，入住外院查血常規(guī)正常，PCT 0.134 ng/mL，給予頭孢唑林靜點，12月16日肺部CT提示雙肺彌漫毛玻璃樣斑片影，考慮真菌性肺炎可能，換用卡泊芬凈聯(lián)合莫西沙星后效差，出現(xiàn)喘憋，SpO2降至65%。12月18日轉(zhuǎn)入我科ICU行機械通氣，復(fù)查肺CT示雙肺彌漫性毛玻璃密度影，雙肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎，較前加重；痰真菌培養(yǎng)回報為陰性，細菌培養(yǎng)為正常咽喉菌群生長；血清曲雷特異性抗原檢測及1，3-βD葡聚糖檢測均陰性。經(jīng)呼吸內(nèi)科會診考慮為肺孢子菌肺炎，繼續(xù)用卡泊芬凈聯(lián)合莫西沙星，加復(fù)方磺胺甲噁唑口服，癥狀漸好轉(zhuǎn)，成功撤呼吸機出院。繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑，1月22日復(fù)查CT病灶基本吸收。

2 護理

2.1 生命體征的觀察及護理 該患者病情危重，行呼吸機輔助治療，應(yīng)密切觀察生命體征，尤其是血壓和血氧飽和度，定時監(jiān)測血氣分析，評估患者意識和自主呼吸，每日喚醒，以便掌握患者最佳撤機時間，避免發(fā)生或加重呼吸機相關(guān)性肺炎。該患者行機械通氣時常躁動不配合，血氧飽和度低，心率快，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)。

2.2 血漿置換的護理

2.2.1 治療前準備 護士應(yīng)備齊急救藥物：腎上腺素、地塞米松、抗組胺藥物等；血漿置換所需藥物及設(shè)備：置換液、0.9%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣、恒溫水箱等。保持室內(nèi)溫度26 ℃左右。用37.9 ℃0.9%氯化鈉混合肝素鹽水(1 000 mL0.9%氯化鈉加100 mg肝素)2 000 mL沖洗血液分離器(TPE 2000，德國金寶公司)以清除殘留氣體。同時，護士應(yīng)配合醫(yī)生行股靜脈穿刺置管。告知患者及家屬血漿置換的原理、方法及治療過程中的注意事項。

2.2.2 血漿置換的操作及觀察 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病情變化情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)：血流速以患者公斤體重的2倍為宜，但不超過150 mL/min，置換液(流速1 000 mL/h)選擇新鮮冰凍血漿3 000 mL，更換血漿前靜脈注射地塞米松5 mg預(yù)防過敏。患者每置換1 000 mL血漿靜脈緩慢靜脈注射10%葡萄糖 20 mL加10%葡萄糖酸鈣2 g。患者多次行血漿置換，因大量異體血漿置換入體內(nèi)增加患者過敏的風險，應(yīng)密切觀察期生命體征及皮膚改變，傾聽患者主訴。如患者訴癢感或皮膚出現(xiàn)風團樣皮疹，應(yīng)該立即停止血漿置換并靜脈注射地塞米松5 mg。

2.2.3 治療后護理 治療結(jié)束后用2～5 mL肝素鹽水(10 U/mL)沖洗股靜脈導(dǎo)管。密切觀察穿刺部位是否出血、導(dǎo)管是否移位等，每周換藥1～2次，如穿刺針眼處有滲血應(yīng)及時更換敷料。若懷疑出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，應(yīng)及時行床旁多普勒檢查以明確診斷，一旦確診，立即停止使用股靜脈導(dǎo)管，慎重拔管，避免血栓脫落。該患者拔管前行床旁多普勒檢查未見血栓。

2.3 出血護理 該患者血小板計數(shù)極低，穿刺出血風險極大，鑒于血漿置換是首選治療，為了爭取一線生機，仍進行了股靜脈穿刺，結(jié)果穿刺部位滲血明顯，穿刺處腫脹，大面積淤紫，穿刺針部位給予動脈加壓止血器加壓包扎處理，包扎期間每2 h放松1次，密切觀察右下肢的溫度和皮膚色澤，避免肢體缺血。該患者牙齦出血，口腔護理時動作輕柔，選擇過氧化氫漱口液，牙齦持續(xù)出血時我們增加口腔護理次數(shù)，以保持口腔清潔。靜脈輸液時我們選用淺靜脈留置針，減少患者穿刺次數(shù)，拔針時及采血后延長按壓時間，避免淤青出現(xiàn)。

2.4 感染護理 該患者合并PCP，另外由于在血漿置換后，血液中免疫球蛋白含量下降，使患者容易感染，因此在護理過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，進行保護性隔離，病房用紫外線照射消毒，2～3次/d，并每天用84消毒液拖地，保持室內(nèi)空氣清新流通，床鋪平整、干燥、整潔。每餐前后及睡前用鹽水漱口，保持口腔清潔，仔細做好肛周及尿道口的護理。同時遵醫(yī)囑使用抗生素，增加其抵抗力和免疫力。機械通氣期間應(yīng)保持呼吸道暢通，間斷吸痰，以避免引起或加重呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)異常的護理 TTP患者常有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、失語、譫妄、驚厥等。因此，應(yīng)加強這方面的護理，及時發(fā)現(xiàn)患者的反常行為，防止舌咬傷，保護頭部，防止頭部碰撞而出血。對于抽搐、躁動要酌情鎮(zhèn)靜，適當肢體約束。

2.6 心理護理 TTP合并PCP病例相對罕見，多見于免疫功能缺陷或長期接受免疫抑制劑治療者，若缺乏針對性治療，病情迅速惡化[4]，故治療費用較高。護士應(yīng)加強與患者及家屬溝通，宣傳疾病相關(guān)知識，及時將患者病情、治療及效果與家屬溝通，做好家屬的安撫與解釋工作，提高依從性。

3 小結(jié)

本例TTP患者經(jīng)積極血漿置換和激素等治療后好轉(zhuǎn)，但由于長期使用激素，后來合并PCP。這類患者病情危重，應(yīng)加強生命體征的監(jiān)測；尤其應(yīng)注意的是TTP患者血小板極低，出血風險高，應(yīng)盡可能減少有創(chuàng)操作，預(yù)防出血和有效止血；該患者免疫力低，要協(xié)助醫(yī)生做好無菌操作，采取各種措施預(yù)防感染；同時，針對出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀予及時處理，避免由此引起的繼發(fā)損傷；加強患者和家屬的心理疏導(dǎo)。該患者經(jīng)過醫(yī)護人員精心治療和護理，轉(zhuǎn)危為安。

[1]Mariotte E，Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura: from diagnosis to therapy[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(6):593-601.

[2] 馬元，喬莉，婁爽，等.21例血栓性血小板減少性紫癜臨床研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2014,23(6):673-677.

[3] 李軍根,肖接承,陸士奇,等.血栓性血小板減少性紫癜兩例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2010,19(7):721.

[4] 何禮賢.肺孢子菌肺炎診治及研究進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(11):802-805.

劉秀梅(1978-)，女，河北黎昌，本科，主管護師，護士長，研究方向：急危重癥患者的護理

孫莉，E-mail：sunli75@163.com

R473.5，R558+.2，R563.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.022

2017-03-27)