妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層的圍術期護理

蘇云艷 熊劍秋 何孝軍

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

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妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層的圍術期護理

蘇云艷 熊劍秋 何孝軍

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的 總結馬凡綜合征妊娠晚期合并急性Stanford A型主動脈夾層患者圍術期護理措施。方法 患者入院后經多科合作，緊急給予急診剖腹產術(保留子宮)，10 h后再行“主動脈瓣置換和升主動脈置換(Bentall)加主動脈弓置換加降主動脈支架植入術加降主動脈造影術”。術后給予密切監護和精細化護理。結果 經過精心治療和細致護理，患者及嬰兒恢復良好，順利康復出院。結論 對該類特殊且危急患者，積極采取多學科合作、快速評估、科學的手術方式(產科和心臟外科密切合作)、圍術期精細的監護和護理，是患者和胎兒順利康復的保證。

馬凡綜合征； 妊娠； 急性Stanford A型主動脈夾層； 護理

Marfan syndrome; Pregnancy; Acute Stanford type A aortic dissection; Nursing

妊娠合并主動脈夾層(AD)是一種罕見危急重癥，嚴重威脅孕婦及胎兒生命，死亡率極高，占產婦心血管疾病死亡率的14%[1]。高血壓及馬凡綜合征(MFS)是妊娠合并AD的主要病因[2-3]。小于40歲的女性患者，50%的主動脈夾層發生在妊娠期間[4]。此類復雜病例手術復雜、風險大，在國內外報道較少。我科在2016年5月16日成功為一例馬凡綜合征妊娠37周合并急性Stanford A型主動脈夾層患者緊急實施剖宮產術和A型主動脈夾層手術，手術順利。通過精心治療和護理，患者和嬰兒順利康復出院。針對患者接受的這一復雜手術，我們為其制定了嚴密的圍術期護理計劃并準確實施，取得了良好的效果。現將監護護理工作介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，G3P1，停經37周。因突發“胸部劇烈疼痛10 h”入院。患者于2016年5月16日上午9∶00無明顯誘因下突然出現胸部劇烈疼痛，面色蒼白、大汗，伴雙下肢無力，立即至當地醫院就診。因患者晚期妊娠，簽字后行胸部CT檢查示主動脈夾層。當地醫院立即聯系我院，說明患者危急情況。遂囑當地醫院予鎮痛、鎮靜、控制血壓等處理，救護車緊急轉入我院。與此同時，我院立即開通主動脈夾層收治綠色通道，按照流程做好手術、搶救等相關準備，并立即組織心胸外科、婦產科等專家在急診室等候患者入院。5月16日18∶59患者入院。入院查體：神志清，精神可。體溫37.0 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓128/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(左上肢)，159/56 mmHg(右上肢)，79/42 mmHg(左上肢)，81/63 mmHg(左上肢)。雙側橈動脈搏動可觸及，雙側股動脈搏動弱，足背動脈搏動可觸及。子宮檢查37周大小。患者經婦產科、心胸外科聯合會診后以“妊娠合并主動脈夾層”收入院。

2 治療及手術經過

2.1 治療計劃 因病人情況危急，經專家組討論，最后決定先為患者實施剖宮產手術，保留子宮。術后鎮痛、鎮靜，待循環平穩后再實施Stanford A型主動脈夾層的手術。告知患者及家屬目前病情、自然預后、手術方案及風險。患者及家屬表示理解，要求手術并簽字。

2.2 產科處理 患者遂于當晚全麻下緊急行“子宮下段剖宮產術”。全麻后取仰臥位，向左傾斜15°，取下腹正中切口。術中探查：子宮大小孕足月向右旋轉。雙側輸卵管、卵巢正常。取出一活女嬰。Apgar評分4分(膚色紅，心率61次/min，反射弱，呼吸無，肌張力無)。立即予納洛酮0.4 mg臍靜脈注射。另予棉被保暖、擺正體位，給予心臟按壓、氣管插管，正壓給氧。5 min后評分8分，遂送至新生兒室。術中胎盤、胎膜自動娩出完整。經靜脈注射給予患者縮宮素1 U，檢查子宮切口無撕裂。查無活動性出血，逐層關腹。宮腔填塞紗條一根，陰道填塞紗條半根。避免主動脈夾層術后因抗凝導致子宮大出血。

2.3 心胸外科處理 患者于入院當日21∶45返心胸外科監護室。入室后給予密切監護并鎮靜。5月17日7∶00再次進手術室行“主動脈瓣置換和升主動脈置換(Bentall)加主動脈弓置換加降主動脈支架植入術”，手術過程順利。術后將病人平穩轉移至DSA室，行降主動脈造影術。顯露股動脈，充分游離股動脈。穿刺右側股動脈，以平臥體位投照進行造影，顯示胸主動脈人工血管支架形態良好，造影劑無滲漏，腹腔干動脈、腸系膜動脈、雙腎動脈顯影，無造影劑滲漏。

2.4 結果 術后給予密切監護，強心、利尿、抗凝、預防感染等治療。術后第2天，患者神志、肌力恢復，拔除氣管插管。患者恢復順利，切口愈合良好。術后4 d病情平穩，從監護室轉入普通病房。復查CTA提示主動脈夾層術后，超聲提示主動脈夾層術后，血管通暢，瓣膜開閉良好。心電圖提示竇性心律。患者和嬰兒予術后18 d順利康復出院。

2 護理

2.1 術前護理 (1)血壓、心率的控制：未經及時治療的急性主動脈夾層在最初24～48 h內的死亡率每小時增加1%，最初治療以控制血壓、心率為主[4]。術前有效地控制血壓和降低心率是治療成功的關鍵，因此患者血壓控制在120/70 mmHg左右為宜，避免血壓波動過大[5]。(2)疼痛的觀察：主動脈夾層90%以上患者以突發劇痛為首發癥狀，疼痛的強度比部位更具特征性，一開始即表現為嚴重的撕裂樣或針刺樣劇烈疼痛，可呈現急性胸痛、后背痛、下腹痛，使用嗎啡等止痛藥物不能緩解[6]。宮縮痛位于下腹部。妊娠合并主動脈夾層患者，要做好夾層痛和宮縮痛的鑒別。(3)胎兒的監護：對患者病情處理和密切監護的同時，密切監測胎心音及胎動情況。觀察患者陰道有無流液，有無胎膜早破現象。該患者未出現胎膜早破，胎心監測正常。(4)心理護理：20%～40%的母親會發生產后抑郁[7]，妊娠期合并主動脈夾層對孕婦及胎兒的危險都是致命的，此類患者更容易出現不良情緒，導致患者對自己病情及孩子產生恐懼、擔心的情緒。情緒不穩定會加劇其血壓和心率的不穩定，甚至加重病情。因此，做好患者的心理護理對于控制病情進展而言具有不可忽視的作用。

2.2 兩次手術之間過渡期護理

2.2.1 生命體征監測 胎兒娩出后，腹壓的下降會引起大量血液從子宮進入體循環，加重心臟負擔，增大血液對管壁的壓力，這會增加主動脈夾層破裂發生的危險。所以剖宮產后立即給予患者腹部加壓沙袋，并持續進行心電監測，密切觀察心率及血壓的變化。如血壓增高，及時根據醫囑給予降壓藥以降低主動脈張力，最大限度地降低圍生期血流動力學變化對心血管系統的不利影響，為患者施行外科手術爭取時間[8]。該患者亞寧定24～32 mg/h靜脈泵入。血壓維持在100～130/45～60 mmHg。心率維持在59～70次/min。

2.2.2 充分鎮靜 患者當日剖腹產術后返心胸外科監護室時氣管插管，呼吸機輔助呼吸。予鹽酸右美托咪定(艾貝寧)20 mg/h、枸櫞酸芬太尼注射液160～400 μg/h、咪達唑侖注射液(力月西)64～80 μg/h持續靜脈泵入。Ramsay評分每小時評估一次。次日晨7∶00再次進手術室行主動脈瓣置換和升主動脈置換(Bentall)加主動脈弓置換加降主動脈支架植入術加降主動脈造影術。

2.3 術后護理

2.3.1 循環監測 患者主動脈夾層術后回室立即給予BIS監測腦血流量。持續監測動態血壓、中心靜脈壓、左房壓。每日行十二導心電圖，監測心率、心律的變化。根據監測結果，嚴格管理容量。每小時準確詳細記錄出入量。該患者術后維持竇性心律：70～95次/min，中心靜脈壓6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有創血壓114～128/70～78 mmHg。因經歷兩次手術，創傷大，患者術后第2天拔除氣管插管后，在監護室期間主訴傷口疼痛。遵醫囑使用鎮痛藥物，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射，連續3 d后疼痛緩解。

2.3.2 血壓的管理 維持理想的血壓，最大限度地降低血壓波動是大血管手術術后護理的重點。主動脈術后高血壓的常見病因包括疼痛和焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、體溫過低或過高。術后護士遵醫囑給降壓藥過程中，嚴密監測患者的血壓、心率和尿量，根據術前基礎血壓、年齡、病情等調節硝普鈉的滴速，使血壓控制在100～120/60～70 mmHg[9]。

2.3.3 呼吸道的護理 術后早期應用呼吸機輔助呼吸，術后次日拔除氣管插管。及時給予霧化吸入、拍背體療，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。

2.3.4 神經系統并發癥的觀察 外科手術治療主動脈夾層常采用低體溫停循環，術后患者可出現意識恢復緩慢、清醒延遲、躁動等中樞神經系統的并發癥[11]，故術后應觀察患者瞳孔、意識的變化及四肢感覺活動情況。

2.3.5 腎功能的維護 近年來，主動脈夾層術后早期急性肺損傷導致的低氧血癥越來越受到關注，有研究[10]報道主動脈夾層術后急性腎功能不全(ARD)在圍術期的發病率大于10%～40%，同時是主動脈夾層術后死亡的原因之一，與ARD相關的病死率可達20%。由于主動脈夾層影響腎臟灌注不足，而低溫停循環、體外循環時間延長均可導致炎性介質釋放，與缺血性再灌注損傷協同會引起腎損害[12]，故應觀察尿的性狀，適當使用利尿劑，限制液體攝入，防止腎功能不全發生。

2.3.6 剖宮產術后護理 (1)預防產后出血:產后出血是產科常見而又嚴重的并發癥，是孕產婦死亡的重要原因[13]。觀察宮縮和宮底高度：每小時觀察記錄子宮收縮和宮底高度。保持尿管通暢，避免影響宮縮而導致產后出血。惡露的觀察：每小時觀察記錄1次。墊巾使用電子秤準確測量。子宮紗條的取出：剖宮產術后24 h，主動脈夾層術后12 h，患者一般情況穩定，陰道流血少，產科醫生予患者取出宮腔紗條。檢查紗條完整，子宮收縮好。宮底臍下一指，陰道無積血塊、無活動性流血。(2)預防急性乳腺炎：急性乳腺炎是產后哺乳期常見的疾病，大約1/5的哺乳期婦女都會罹患此病，它不僅會給產婦帶來不適，也是造成產婦停止哺乳的重要原因[14]。本組患者術后2 d乳房出現脹痛，觸摸無腫塊。但因術后用藥、身體虛弱等原因患者拒絕哺乳。中醫科會診后，予炒麥芽200 g加水200 mL，煮沸后代茶飲；芒硝100 g每次搗碎后裝入自制紗布袋中，平鋪呈薄層狀，外敷于雙側乳房下方，待芒硝吸收乳汁變硬，則取下芒硝紗布袋，每日3次。該方法連續5 d后患者主訴脹痛消失，無乳腺炎發生。

3 小結

妊娠期主動脈夾層發病率低，但病情兇險，嚴重威脅母嬰生命，且只有在發病后才能明確診斷[15]。Braverman[16]認為，馬凡氏綜合征等遺傳因素可能是妊娠期主動脈夾層的根本原因。該類患者一旦確診，應全面考慮孕婦及胎兒情況，以制定治療方案。對于馬凡綜合征妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層特殊患者，積極采取多學科合作、快速評估，選擇優化的手術方式(保留子宮)、圍術期精細的監護和護理，是患者和胎兒順利康復的保證。

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蘇云艷(1978-)，女，本科，主管護師，護士長，從事心外科護理及管理工作

熊劍秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.71，R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.018

2017-01-24)