預防PICC置管術中頸內靜脈異位方法的研究進展

劉婷

(河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050000)

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預防PICC置管術中頸內靜脈異位方法的研究進展

劉婷

(河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050000)

頸內靜脈異位； 預防； PICC置管

Internal jugular vein ectopic; Prevention; PICC catheterization

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheterization,PICC)置管術于上世紀90年代傳入我國，具有留置時間長，創傷小，安全系數高等優點，現已廣泛應用于腫瘤化療[1]、術后需要補充腸外營養、長期靜脈治療等患者。然而，受患者年齡、體型、情緒、血管解剖個體差異等不同因素影響[2]，PICC置管操作并不能保證百分之百到達上腔靜脈，其中頸內靜脈異位是最常見的置管并發癥。有研究[3]表明，PICC穿刺選擇貴要靜脈，其置管異位的發生率顯著低于頭靜脈和肘正中靜脈。Li等[4]進一步指出，選擇左上肢肘上靜脈穿刺能夠顯著降低置管異位和不良反應發生。因此，PICC專科護士在置管過程中要綜合應用各種減少頸內靜脈異位的方法，現對臨床比較常見的幾種預防頸內靜脈異位的方式進行綜述，探討它們的適用范圍，以期為今后的臨床實踐提供依據。

1 頸內靜脈異位的解剖學因素

正常情況下，PICC尖端位置應到達上腔靜脈的中下1/3，與右心房交界處，即右側第三前肋下緣[5]。導管到達鎖骨下靜脈后，繼續向前應進入頭臂靜脈(無名靜脈)，隨后到達上腔靜脈。而頸內靜脈異位是指導管沒有進入頭臂靜脈，而是向上反折進入頸內靜脈，鎖骨下靜脈與頸內靜脈在胸鎖關節后方形成一個較大的銳角，稱為靜脈角，其大小因人而異，左側大約81.5°，右側大約79.4°[6]。正是由于靜脈角的存在，使得頸內靜脈異位成為最常見的PICC置管異位，可高達60%[7]。

2 預防頸內靜脈異位的方法

2.1 轉頭低下頜法 轉頭低下頜法是臨床目前最常見的方式，其原理是減小靜脈角的角度，并在一定程度上壓迫頸內靜脈入口，使PICC導管順利進入頭臂靜脈，進而到達上腔靜脈。其主要操作方法是：當PICC導管進入患者血管內15～20 cm時，由助手撤去患者枕頭，協助患者向置管側轉頭，并使下頜盡量靠近肩部，當置管長度超過胸鎖關節時，再協助患者恢復原位[8]。此操作方式簡便易行，絕大多數患者能夠配合，但是對于頸部有疾病無法完成轉頭動作的患者，則不適用。而危重患者頭頸部管路通常較多，也不宜進行轉頭動作。另外，此動作還可能增加患者的緊張情緒，血管收縮，加大置管的難度。

2.2 指壓法 徐海萍等[9]通過研究指出，指壓法配合轉頭低頜法能有效降低了頸內靜脈異位的發生率。其操作方法是：在操作者將PICC送入15 cm左右時，助手用食指與中指壓緊患者置管側鎖骨上窩(鎖骨中點以內)，另一只手輕托患者頭部，協助患者向置管側轉頭低下頜。原理是減小靜脈角的同時阻斷頸內靜脈入口，使導管進入上腔靜脈。此法雖然降低了頸內靜脈異位的發生，但是助手的按壓力度不易控制，過小則起不到效果，過大可能引起患者不適。另外，若按壓位置不準確，可能阻斷頸動脈血流，引起患者缺氧和呼吸困難。

2.3 按壓器法 此法是在置管前將按壓器放置在鎖骨上窩的鎖骨中點1/2以內，相當于一個橫放的手指，它明顯改善了手指用力不均造成患者疼痛的問題，更便于操作，并減少按壓的時間，提高了患者的舒適度。胡倩等[10]綜合比較了轉頭法，指壓法和按壓器法，也得出相同的結論。但助手使用按壓器僅憑經驗操作，仍無法完全避免阻斷頸動脈血流的發生。

2.4 超聲探頭壓迫法 徐立霞等[11]使用B超直視下探頭壓迫頸內靜脈進入鎖骨下靜脈入口處，與常規的轉頭法進行比較，超聲探頭壓迫法能夠顯著降低頸內靜脈異位的發生，提高首次置管成功率，并縮短置管操作時間。何燕嫻[12]等使用B超探頭壓迫法和指壓法對86例氣管切開患者PICC置管進行隨機對照試驗，與徐立霞等人的研究結果是一致的。超聲探頭壓迫法改善了指壓法和按壓器法盲壓的弊端，在B超下直視頸內靜脈阻斷情況，隨時調整按壓力度和位置，一旦發生異位能夠隨時調整和快速處理，減少了反復送管造成的血管內膜損傷。但此法要求助手具有觀察和使用B超的能力。

2.5 術后超聲探查法 朱玉萍等[13]通過研究表明，送管至預測長度后，利用超聲探頭對同側頸內靜脈和鎖骨下靜脈進行探查，觀察有無導管影及用生理鹽水脈沖式推注時有無高亮度水流影，判斷PICC尖端是否異位，若異位則及時調整，有效提高了置管成功率。國外對PICC置管術后超聲探查的應用更為廣泛，Kazuhide等[14]對置管術后ICU患者進行床旁超聲探查發現，除了多腔的中心靜脈置管者，床旁超生能夠安全替代胸部X線攝片、有效縮短置管時間并降低患者費用。同樣，William等[15]通過隨機對照試驗，對151例患者置管后同側頸內靜脈進行超聲探查，11例患者發現異位并在攝片前成功調整，還有1例在攝片后發現頸內靜脈異位；對照組149例患者中有11例在攝片后發現同側頸內靜脈異位。Amish等[16]使用超聲心動圖對新生兒置入PICC導管的尖端位置進行判斷，得到良好成效，有效避免了射線對新生兒的傷害。目前，國內外均開展了超聲探查預防頸內靜脈異位的技術，但國外的器械更為先進，不僅針對頸部和鎖骨下靜脈，還有顯示置管中可能出現的機械性并發癥(血氣胸、出血)的屏幕，靜脈提示以及心臟內的提示屏幕[14]，使得置管過程更加直觀，值得我國借鑒。

2.6 超聲引導下穿刺 Katheria等[17]對64例新生兒PICC置管進行了隨機對照試驗發現，超聲引導不僅能使新生兒避免射線傷害，還能夠縮短置管時間，且操作更方便。Maria等[18]對165例患有腫瘤或者血液疾病的患者進行了超聲引導下的PICC穿刺，超聲引導技術對術后置管相關并發癥，如血栓形成、導管相關血流感染以及導管異位等有良好的預防作用。超聲引導下穿刺能夠減少置管相關并發癥的發生，提高置管成功率，在一定程度上減少頸內靜脈異位的發生。在我國及國外均廣泛應用，但由于人體解剖結構的限制，此項技術雖應用廣泛，卻無法完全避免異位發生。

2.7 呼吸配合法 呼吸配合法的原理是：由于PICC導管輕而軟，在血管中處于漂浮狀態，正常吸氣動作發生時，胸腔內負壓增大，上腔靜脈近心端血管擴張，利于右心房舒張期納血，上腔靜脈壓降低，此時頸內靜脈和鎖骨下靜脈等深靜脈血液向上腔靜脈回流，脈壓差隨之增大，使得導管在吸氣時漂向頭臂靜脈方向。術前指導患者深呼吸練習，置管過程中導管異位的顯著降低了，尤其對于頸內靜脈和腋靜脈異位[19]。這與何虹等[20]使用側頭合并縮唇腹式呼吸配合法得出的結論是一致的。呼吸配合法能夠緩解患者置管的緊張情緒，對頸部有疾病無法完成轉頭動作的患者以及昏迷患者同樣適用，減少了因患者體位改變可能造成的術中無菌區的污染，值得在臨床推廣使用。

2.8 體位改良法

2.8.1 上臂上舉法 近年來，有研究者采用上臂上舉的方式來預防PICC置管過程中的頸內靜脈異位。此方法不僅減小了靜脈角，而且增大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使之成為較大的鈍角，適用于頭頸部轉動有困難的患者。王秀華等[21]人采用上臂上舉與軀干平行法，90例置管患者中無一例發生頸內靜脈異位，取得了良好的預防效果。石英等[22]采用舉臂靠頭法與傳統轉頭法比較，對置管進入頸內靜脈的正位取得了顯著效果，與黎容清等[23]研究結論是一致的。但是上臂上舉法增大了置管時無菌區域的布置，操作不慎可能造成污染，另外，體位改變會一定程度上延長置管的時間。

2.8.2 聳肩法 與傳統轉頭低下頜法相比，孫玉梅等[24]使用聳肩法對傳統方式進行了改進，在PICC導管進入15 cm左右時，由助手協助患者置管側肩峰抬高8～10 cm，同時患者向置管側偏頭，使耳廓貼近肩峰，結果顯著降低了PICC置管頸內靜脈異位率。聳肩法適用于頸部粗短的肥胖患者，對無法完成轉頭動作的患者亦有幫助，比如意識不清、氣管切開的患者。

2.9 前撤式送管法 前撤式送管法運用的是導管漂浮原理[25]，鎖骨下靜脈的血流速度高達1 000～1 500 mL/min[26]。當撤出導絲后，導管頭端因沒有導絲支撐，由直頭轉為彎頭[27]，結合PICC導管輕而軟的特點，頭端順回心血流方向自然下垂進入頭臂靜脈，從而減少了頸內靜脈異位的發生。張翔等[27]采用B超定位導管進入鎖骨下靜脈(鎖骨上窩1/2處顯示縱向等號樣強回聲點)時，將支撐導絲提前撤出3～5 cm的方式來糾正導管的頸內靜脈異位，有效提高了置管成功率。同樣，周艷等[25]使用前撤式送管法對置管過程中的頸內靜脈異位進行預防也取得了顯著成效。此方法要求操作者具有嫻熟的置管手法和技能，不需要助手借助工具按壓頸內靜脈，亦能減輕因體位改變對患者造成的緊張情緒，值得在臨床推廣應用。

2.10 腔內心電圖技術 腔內心電圖技術是近幾年研究較多的領域，操作者根據置管時P波形態變化可判斷導管頭端是否到達指定位置，特異性P波沒有出現時很有可能導管沒有到達中心靜脈而是異位到了其他位置，對在最大化無菌屏障破壞之前的導管異位調整有很好的促進作用，提高了一次性置管的成功率，節省了時間。同時，因其較胸部X線相比具有安全、方便、實時監測、對患者損傷小且經濟實用等特點。趙林芳等[28]在465例患者中運用該技術后發現，腔內心電圖靈敏度為95.91%，特異度為100%。說明腔內心電圖技術可以作為PICC導管頭端定位的輔助技術，值得在臨床推廣。雷文蘭等[29]通過對肺癌患者采用腔內心電圖技術，最終使用X線確定導管位置，能降低異位率。但是，腔內心電圖技術局限性[28]在于推注生理鹽水的速度可能會影響心電圖的波形，特異性Q波較小不易察覺，因而要求操作者勻速推注生理鹽水，控制力度，并且熟練掌握心電圖的相關知識。

PICC專科護士在置管之前應充分評估患者血管情況，根據以上預防頸內靜脈異位方式各自利弊以及適用范圍，制定個體化預防頸內靜脈異位措施。

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劉婷(1993-)，女，湖北房縣，碩士在讀，研究方向：腫瘤護理

宿桂霞，E-mail：sysuguixia@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.010

2017-02-11)