膝關節置換術后患者容量管理

黃小琴

(浙江醫院，浙江杭州 310013)

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膝關節置換術后患者容量管理

黃小琴

(浙江醫院，浙江杭州 310013)

總結69例人工膝關節置換術后患者的容量管理。主要措施是術后綜合判斷容量負荷，及時處理血容量不足，預防血容量過多。69例患者均及時補充血容量，未發生嚴重容量失衡并發癥。

膝關節置換術后；容量判斷；容量管理；護理對策；老年患者

人工膝關節置換術(TKA)術中需要大面積截骨，打通脛骨和股骨的髓腔，畸形嚴重者需廣泛的軟組織松解，出血量很大。有研究表明，一側膝關節置換術中失血100～180 ml，平均148 ml；術后引流失血量280～950 ml，平均526 ml[1]。而這些只是顯性失血量，隱性失血量可達到并超過總量的50%[2]。為糾正術后患者因失血、失液導致的休克狀態，通常要輸注液體、血制品，以提高心排血量及恢復組織灌注，但臨床管理中很難掌握達到最佳容量的度和量，老年患者在糾正容量不足的同時，往往可能因輸注的速度過快或過量而發生心力衰竭、肺水腫甚至水中毒，這就要求在抗休克及機體反應之間做出最佳的調節，即容量管理。2014年3月至2015年2月，本院骨科對69例行TKA患者術后實施容量管理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男32例，女37例；年齡60～90歲，平均年齡75歲；骨性關節炎57例，類風濕關節炎7例，創傷性關節炎5例；單膝置換62例，雙膝同時置換7例。單側置換術中失血量100～160 ml，平均(120±15)ml，術后引流失血量150～550 ml，平均(300±55)ml；雙側置換術中平均失血量基本為單側的2倍；術后8 h內血紅蛋白(Hb)低至80～100 g/L 39例，<80 g/L 19例；主訴口渴，表現有煩躁12例，血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 18例，心率>100次/min 18例，尿量減少至50 ml/h 20例，CVP<5 cmH2O 25例，在補液過程中因補液過多出現B型鈉尿肽(BNP)≥200 pg/ml 6例。

1.2 結果 69例均未發生嚴重容量失衡并發癥，61例患者24 h內血容量糾正，8例48 h內糾正。

2 容量管理

2.1 容量負荷的綜合判斷

2.1.1 嚴密觀察評估病情

2.1.1.1 觀察意識狀態 意識狀態可反映腦組織的血流灌流情況。本組12例患者出現意識淡漠或煩躁不安，主訴口渴明顯。

2.1.1.2 持續監測生命體征 術后應用多導監護儀持續監測心率、血壓、呼吸及氧飽和度。血壓變化能直觀反映容量狀態，根據患者基礎血壓，如收縮壓下降20%～30%以上，或者動脈血壓>原基礎血壓的1/3以上，或者脈壓差<20 mmHg即提示進入休克期，休克指數(S)>1提示有效血容量明顯減少。心率增快>20%，呼吸淺快，體溫不升或過高也是血容量減少的指標。本組69例患者有不同程度心率加快的臨床變化，其中18例心率>100次/min，并伴有血壓下降(<90/60 mmHg)以及呼吸頻率加快。

2.1.1.3 觀察顯性出血 除掌握術中的出血量外，嚴密觀察引流液的性質、量及顏色，保持引流管通暢；關注手術切口的滲血、滲液和局部腫脹的情況。本組患者單側置換術中失血量平均(120±15)ml，術后引流失血量平均(300±55)ml；雙側置換術中平均失血量基本為單側的2倍。

2.1.1.4 觀察記錄尿量 尿量是反映腎臟灌注的指標之一，間接反映循環狀態。尿量應維持在1.0 ml/(kg·h)以上，正常成人45～65 ml/h。尿量20～30 ml/h，提示血容量不足，尿量<20 ml/h，提示血容量嚴重不足；同時詳細觀察尿的顏色、比重、酸堿度等情況，為臨床補液提供依據[3]。準確收集、測量和記錄每小時尿量、尿比重，每12 h記錄液體出入量。本組20例患者術后16 h出現尿量減少、尿色深，9例患者在導尿狀態下出現術后6 h無尿的情況。

2.1.1.5 觀察皮膚溫度和色澤及彈性 皮膚溫度低且蒼白、紫紺，提示微循環障礙，血容量不足；末梢與軀體皮膚間溫差大，提示休克早期呈輕度，溫差小提示休克在中晚期呈重度；僅指、趾端發冷為輕度休克，發冷范圍從指趾端延至肘、膝為重度休克；全身厥冷或出冷汗，腋下溫度低于36℃，機體多處于衰竭狀態，應迅速補充血容量，快速輸液、輸血，應用血管活性藥物。本組15例患者出現口干、四肢末梢皮膚溫度低，呈紫色，皮膚彈性差。

2.1.2 準確監測各項重要指標

2.1.2.1 血氧飽和度(SpO2) SpO2在一定程度上能體現組織灌注狀態。主要反映末梢組織灌注與氧合狀態，當心排量下降導致外周灌注不足時，SpO2僅在2 min內即可作出反映[4]。SpO2<95%，予加大吸氧流量，必要時加快輸液速度。本組13例患者出現SpO2<95%，其中4例加大吸氧流量，SpO2升至正常值，9例加大吸氧流量的同時加快輸液速度，SpO2升至正常值。

2.1.2.2 CVP CVP經常用于決策液體管理，國際臨床指南建議應用CVP作為液體復蘇的目標。CVP指導液體管理的基礎是認為可反映血管內容量，普遍認為低CVP的患者存在容量不足，而高CVP水平則是液體過負荷[2]。CVP參考值5～12 cmH2O，CVP結合血壓變化有一定的臨床意義。本組25例患者曾出現CVP<5 cmH2O。

2.1.2.3 BNP BNP參考值為0～80 pg/ml，高于參考值，越高提示急性肺水腫可能性越大。本組6例患者BNP明顯升高，經強心、利尿、控制入量處理后好轉。

2.1.2.4 動脈血乳酸濃度 組織低氧導致血乳酸水平增高，正常參考值范圍1～1.54 mmol/L。動脈血乳酸濃度>2 mmol/L說明存在組織低灌注。本組1例患者動脈血乳酸濃度4.1 mmol/L，予以積極補液、糾酸干預后恢復正常。

2.1.3 及時處理危急值數據 Hb<60 g/L或>200 g/L，血鉀<2.8 mmol/L 或>6.0 mmol/L，BNP>600 pg/ml, pH<7.2或>7.6，均為危急值。本組6例血鉀≤2.8 mmol/L，3例pH≤7.2 mmol/L，經靜脈補鉀、鈉及堿等治療后癥狀糾正。4例患者在補液過程中BNP>600 pg/ml，立即減慢輸液速度，控制輸液總量，應用多巴酚丁胺加強心肌收縮力，呋塞米利尿等措施，3 d后BNP恢復正常。39例患者術后8 h內Hb由正常降低至80～100 g/L，其中19例<80 g/L，予輸注紅細胞、血漿，加快輸液速度后生命體征恢復正常。

2.2 及時處理血容量不足

2.2.1 及時補液擴容

2.2.1.1 液體復蘇的目標 判斷出血性休克已糾正的指標是：微循環改善，生命體征平穩，不需要升壓藥維持脈壓差>30 mmHg, 平均動脈壓(MAP)>65 mmHg ,CVP 6～12 cmH2O，心率70～90次/min，呼吸12～18次/min，Hb≥100 g/L，紅細胞壓積(Hct)約30%，尿量保持60 ml/h,色清，血氣分析乳酸、酸堿正常。

2.2.1.2 嚴格把握輸液速度 血容量的補充要做到早、快、足。脫水患者早期輸液宜快，待病情穩定后逐步減慢，形成“快—較快—慢”三個輸液速度。中、重度失水，一般在開始4～8 h內輸入補液總量的1/3～1/2，余量在24～48 h內補足[5]。根據Hct、CVP和血流動力學監測選用補液種類并掌握輸液速度，若休克伴有嚴重低血容量，可在CVP和尿量監測下，大量補充液體，每日補液量可達到5 000～10 000 ml，原則是CVP穩定在正常范圍(6～12 cmH2O)，而尿量每小時>30 ml。本組患者均采用“快—較快—慢”輸液速度。根據S公式計算補液速度。S=脈搏/收縮壓，正常參考值<0.5。然后根據S再轉化成補液調節值(R)，轉化公式是：當S=(0.5～1.0)，R=S×10 ml/h；當S=1.0，R=S×100 ml/h；當S=(1.0～2.0)，R=2×S×100 ml/h；當S=2.0，R=2×S2×100 ml/h；當S>2，R=2.5×S2×100 ml/h。補液速度(V)=R+B(B是定值，100 ml/h)。

2.2.1.3 有序安排輸注液體的順序 原則上按“先晶體后膠體”輸液(晶體∶膠體=3∶1)[6]?；颊甙椎鞍?28 g/L，首選輸注血漿膠體液或人血白蛋白[7]，Hb>70 g/L時，先選擇晶體液，再選用膠體液，且膠體液應在相應劑量范圍之內，Hb<70 g/L時，首選輸注血漿、紅細胞懸液，建議血漿/紅細胞的輸注比例至少達到1/2[8]。當出血量大，一味輸入不含紅細胞的膠體和晶體會導致血液重度稀釋，不能有效維持血壓。本組患者術后按醫囑先輸入平衡液及膠體液1 000～1 500 ml，然后及時補充血漿或紅細胞。9例白蛋白25～28 g/L患者，予首選輸注血漿膠體液200～400 ml或人血白蛋白12.5～20 g；12例Hb 60～70 g/L患者，予首選輸注血漿200～400 ml、紅細胞懸液2～4 U約半小時后血壓回升正常。2例患者出血量大，醫囑未及時輸注紅細胞等膠體，48 h內血壓一直低于正常，直至補充紅細胞后血壓回升正常。

2.2.1.4 出血未控制失血性休克患者補液 對于出血未控制的患者，大量的輸液后雖血壓恢復到正常，但導致出血增多，血液稀釋，酸中毒加重。本組25例出血量較多的患者，術后使用彈性繃帶加壓止血，局部冰袋冷敷，定時夾放引流管，使用止血藥，及時檢測Hb等指標變化，將收縮壓維持在80～90 mmHg，保證臟器基本灌注并盡快止血，出血控制后再進行容量復蘇，未出現出血量過多至嚴重失血性休克病例。

2.2.1.5 糾正水和電解質及酸堿失衡 出現代謝性酸中毒時，采用5%碳酸氫鈉150～250 ml/次靜脈滴注，血鉀≤3.5 mmol/L，遵醫囑予靜脈補鉀。本組11例血鉀≤3.5 mmol/L，予靜脈補鉀治療后糾正，未出現血鉀≥5.5 mmol/L、血氣分析顯著異?，F象。

2.2.2 正確應用血管活性等藥物 當患者的各項指標提示血容量已補足而血壓仍低者，或大量液體丟失患者，單純補液無法短期內補足者，遵醫囑使用血管活性藥物維持血壓，維持平均動脈壓在65 mmHg以上，以保證重要臟器灌注。本組2例大量充足補液后血壓仍<90/60 mmHg,患者主訴頭暈乏力，遵醫囑予多巴胺泵入后血壓回升至110～130/60～80 mmHg,尿量較前增加，頭暈乏力緩解。

2.2.3 盡早實施胃腸內營養 對胃腸功能正?；颊?，術后6 h后即可指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食。鼓勵患者盡可能經胃腸道補充液體與能量，每日熱卡不低于8 372 J(2 000 kcal)，不能進食者可鼻飼或靜脈給予。本組28例白蛋白<30 g/L患者，除高蛋白飲食外同時予靜脈補充蛋白，1～3 d白蛋白恢復正常。

2.3 預防血容量過多

2.3.1 優化心臟功能 對外科術后患者維持合適的容量狀態，優化心臟功能，可明顯降低圍手術期并發癥的發生[2]。術前術后請心內科及重癥醫學科醫生會診，評估患者心臟功能，指導治療，以維持合適的容量狀態，預防心力衰竭的發生。

2.3.2 實施預見性護理 責任護士術前通過評估，掌握患者的心肺功能，術后加強觀察患者心肺功能狀態。當患者觀察指標提示有急性肺水腫可能時，及時調整輸液速度，并遵醫囑給予保鉀利尿劑和強心劑。密切觀察液體的出入量。尿量少，尿色深，BNP高，甚至出現眼瞼、顏面部、雙下肢脛骨前皮膚凹陷性水腫，提示容量過多。當血壓回升到90/60 mmHg時，輸血、輸液的速度適當放慢，以免引起急性肺水腫和心力衰竭。

2.3.3 輸液過程嚴格監護 加強巡視，每半小時巡視患者1次，發現呼吸急促或有呼吸困難、端坐呼吸，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺聞及濕啰音，心率由慢到快、血壓比基礎血壓上升20%～30%、CVP>12 cmH2O、BNP≥80 pg/ml(臨床補液過多往往BNP≥200 pg/ml較常見)等肺水腫征象，及時報告醫生，同時減慢輸液速度，按醫囑予20～30%乙醇濕化吸氧。老年合并心血管疾病患者，注意控制液體輸液量和輸液速度，尤其注意輸紅細胞及血漿時，適當減少晶體入量，防止發生心力衰竭，甚至認為稍微欠量補液較為安全。對于老年患者，延長心電監護時間及高頻次的查房檢測生命體征，關注尿量，詢問患者不適主訴顯得尤為重要。本組患者均未發生血容量過多的情況。

3 小 結

TKA術后維持患者與病理狀態下相匹配的合適容量狀態是治療的首要目標，容量管理措施是及時評估顯性出血和隱性失血情況，嚴密觀察病情，根據患者的各項敏感指標，及時發現和判斷患者的容量負荷過少或過多的臨床綜合表現，及時糾正容量負荷，減少患者在康復過程的并發癥。

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黃小琴(1980-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-22

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0661-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.022