重癥顱腦損傷并發癥的預見性護理

俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫院，浙江杭州 310013)

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重癥顱腦損傷并發癥的預見性護理

俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫院，浙江杭州 310013)

總結134例重癥顱腦損傷患者并發癥防治的預見性護理。重癥顱腦損傷患者易并發肺部感染、低血壓、心律失常、消化道出血、抗利尿激素分泌不良綜合征等，護理上進行針對性觀察并采取相應的護理干預，及時發現并處理。本組并發肺部感染3例、低血壓2例、心律失常3例、消化道出血3例、電解質紊亂9例；103例患者治愈出院，29例植物生存，死亡2例。

顱腦損傷；并發癥；預見性護理

重癥顱腦損傷患者昏迷時間長，因存在顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫等情況，導致病情變化快、病死率高、預后差、臨床護理工作復雜[1]。重癥顱腦損傷容易出現肺部感染、電解質紊亂、消化道出血、內分泌失調等并發癥，增加患者的病死率和致殘率，對患者的預后造成不良影響。預見性護理是指護理人員在全面了解專業知識的的基礎上，根據臨床經驗總結患者治療中可能出現的問題，據此擬定有針對性的預防性護理措施，從而最大限度的防止意外事件并提升護理質量[2]。預見性護理不僅能有效搶救患者生命，且能鞏固手術治療效果和促進患者康復、減少致殘率，同時也是密切醫患關系的途徑之一[3-5]。2011年1月至2015年12月，本院神經外科和重癥監護室對重癥顱腦損傷患者實施預見性護理以預防并發癥的發生，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組134例，男74例，女60例；年齡18～49歲，平均(28.93±9.24)歲；受傷原因：車禍傷67例，墜落傷41例，打擊傷26例；受傷性質：單純腦外傷51例，合并廣泛腦挫裂傷25例，伴顱骨骨折28例，合并腦干傷13例，顱內血腫9例，伴血氣胸8例；氣道開放(氣管插管/氣管切開)46例，呼吸機輔助通氣29例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow，GCS)[6]平均(5.29±1.50)分。

1.2 治療方法 患者入院后予常規抗感染、脫水降顱壓、對癥支持等治療，預防消化道出血、肺部感染等并發癥，監測血常規、電解質等，定期復查頭顱CT，顱內血腫有手術指征者行開顱手術治療，有氣管插管指征者行氣管插管或氣管切開。

1.3 結果 103例恢復良好，格拉斯哥預后評分(GOS)平均(4.56±0.38)分，29例植物生存，2例因心律失常死亡。并發電解質紊亂9例，心律失常3例，肺部感染3例，消化道出血3例，低血壓2例，無廢用綜合征發生。

2 并發癥的預見性護理

2.1 肺部感染 重度顱腦損傷患者病情重，臥床率高，意識障礙容易導致咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，痰液淤積，胃液反流，消化道細菌逆行；氣管插管、氣管切開、呼吸機等侵入性診療措施的運用使患者呼吸道屏障功能破壞，影響纖毛運動功能和分泌物的排出，易并發肺部感染。臥床患者抬高床頭15～30°[7]，對惡心嘔吐患者予頭偏向一側，對肺挫傷的患者予定時翻身拍背、加強排痰，配以霧化吸入。一旦感染即進行痰標本培養和藥敏試驗。鼻飼前吸盡氣道內痰液，采用適宜的鼻飼速度，防止嗆咳引起呼吸道感染。本組發生肺部感染3例，予抗生素階梯用藥治療，結合排痰對癥處理后治愈。

2.2 低血壓 重癥顱腦損傷患者常有胸腹合并傷、血氣胸、骨折等合并傷，加上血管調節功能紊亂，引起有效循環血量減少，易發生低血壓。仔細查體，完善相關檢查，以免遺漏內出血導致的低血壓，加強生命體征監測，加強巡視，一旦平均動脈壓<80 mmHg時，及時補液，對不能進食者增加靜脈高營養治療的量，必要時輸血，維持有效循環血量，同時查明出血原因，針對病因治療。本組發生低血壓2例，均伴有肢體骨折，因此考慮失血引起有效循環血量減少所致，經補液、輸血等治療在2～3 h內血壓逐漸恢復正常，生命體征平穩后均行骨折內固定手術。

2.3 心律失常 顱腦損傷患者常伴有各種形式的心律失常, 尤以緩慢型心律失常最為常見。心律失常的發生與腦對心臟調節作用的紊亂、神經體液調節紊亂、高代謝狀態和高動力狀態引起電解質紊亂及酸堿失衡、 低氧和二氧化碳張力過高有關。詳細詢問病史，評估患者心血管功能和機體內環境情況，持續心電監護，保持患者心律波動在60～100次/min，預防微循環障礙。顱腦外傷并發心律失常多為繼發性改變，因此首先及時處理腦外傷，降低顱內壓，避免出現腦疝，此外及時糾正內環境紊亂，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，盡量避免低氧或二氧化碳蓄積，必要時視情況予藥物治療或電復律。本組發生心律失常3例，1例為心動過緩、房室傳導阻滯，考慮顱壓升高，予脫水、肌內注射阿托品后行開顱血腫清除，心律失常好轉；2例因心律失常死亡，1例發生心力衰竭、室性早搏，1例為心肌梗死，前壁S-T段壓低，AVR、V1導聯S-T段抬高。

2.4 消化道出血 重癥顱腦損傷因凝血功能障礙、應激性潰瘍等，易引起消化道出血。留置胃管者觀察胃液情況，定期做潛血試驗，同時宜進行腸內營養以減少消化道出血的發生。患者平臥，有惡心嘔吐者頭偏向一側，預防性給予止血藥并補充血容量，預防消化道出血。一旦出現消化道出血，遵醫囑予止血、制酸、胃黏膜保護劑等治療，并予胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素，也可加凝血酶，及時觀察胃管內回抽物、嘔吐物的顏色及量，關注患者大便顏色性狀及量，如藥物治療無效或出血嚴重，可予內鏡或手術止血，同時加強血壓等生命體征的監測。本組3例患者發生消化道出血，予上述藥物治療均好轉。

2.5 電解質紊亂 顱腦損傷后電解質紊亂以低滲、低鈉多見，可由嘔吐、失血、大量脫水或補液、下丘腦損傷等因素引起，中樞性低鈉血癥分為抗利尿激素分泌不良綜合征 (SIADH) 和腦性炎耗綜合征(CSWS)[8]兩大類，另外下丘腦損傷引起的尿崩癥或中樞性高鈉血癥也有報道。SIADH是由于顱腦損傷后影響下丘腦-神經垂體功能, 促使抗利尿激素(ADH)功能亢進，從而導致水潴留,稀釋性低鈉血癥，因此有血容量增高。CSWS是由于神經內分泌紊亂引起腎排鈉過多，一般有血容量減少。電解質紊亂患者的一般處理是每天檢測電解質2～3次，并記錄24 h尿量，根據水和電解質情況控制水鹽攝入，常用方法有輸注5%葡萄糖、等滲鹽水、2%～3%高滲鹽水、利尿劑等，以維持出入量和電解質平衡。SIADH主張限制水鈉攝入，CSWS主張補充等滲鹽水、維持血容量。本組9例電解質紊亂患者，其中2例考慮SIADH，3例考慮CSWS,其余無法明確特定類型，均按上述原則根據血電解質情況個體化治療，均好轉，另外有3例伴低鉀，補鉀治療后好轉。

3 小 結

重癥顱腦損傷在治療過程中常存在多系統的并發癥，如電解質紊亂、肺部感染、心律失常、低血壓、消化道出血等，護理上加強預見性護理，包括詳細詢問病史、仔細查體，密切監測生命體征和內環境，根據患者入院時的病情預估可能出現的并發癥，提前采取一系列護理干預，如體位、宣教、加強排痰等，降低患者的并發癥發生率和病死率。

[1] 張國霞,譚麗萍,徐蘇萍,等.預見性護理在重型顱腦損傷患者院內轉運中的應用[J].護士進修雜志,2010,25(11):1040-1041.

[2] 孟婷婷,張媛,江濤.預見性護理干預對維持性血液透析患者血流灌流凝血事件的影響[J].血栓與止血學,2017,23(2):330-332.

[3] 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(12):1889-1890.

[4] 譚國珠.預見性護理干預對重型顱腦損傷急性期并發癥的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(11):1388-1389.

[5] 郭紅梅,胡桂利.預見性護理干預對重型顱腦損傷并發癥的影響[J].中國現代醫生,2012,50(18):109-111.

[6] 王忠誠，張玉琪.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2015:76.

[7] 趙桂榮.探討顱腦損傷術后病人的預見性護理[J].中國傷殘醫學,2011,19(5):90-91.

[8] 孫永東,許建強.腦性鹽耗綜合征 18 例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(4):283.

俞蘇蘇(1986-)，女，本科，護師.

2017-02-02

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0648-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.016

浙江省中醫藥管理局科技計劃項目，編號：2016ZQ004