早產兒磁共振成像安全性之研究進展

鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

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·綜 述·

早產兒磁共振成像安全性之研究進展

鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

磁共振成像；早產兒；腦發育；腦白質損傷；安全

現代醫療技術的進步使早產兒死亡率降低，然而神經發育異常的現象仍普遍存在。極低出生體質量兒(very low birth weight, VLBW)腦癱的發生率約為10%，神經運動缺陷及認知行為功能障礙等異常發生率高達40%[1-2]。早產兒腦損傷類型分為腦室內出血(germinal matrix-intraventricular hemorrhage, GMH-IVH)、腦室周出血性梗死(periventricular hemorrhagic infarction, PHI)、腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia, PVL)及彌漫性腦白質損傷(diffuse white matter injury, DWMI)，其中PVL和DWMI發生率較高且損傷程度較重，與遠期致殘率相關[2]。盡管現有的醫療干預措施能顯著降低GMH-IVH的發生率，但腦白質損傷的發生依然處于較高水平。腦白質病變早期診斷對提高早產兒生命質量起著重要作用，而傳統頭顱B超對PVL和DWMI診斷并不敏感，漏診率達70%[3]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)作為一種無創檢查工具，能夠準確直觀評估大腦髓鞘化和皮質內折程度，量化觀察腦發育情況，在評價腦白質損傷與神經發育方面明顯優于頭顱B超[4]。針對早產兒這一特殊群體，應用MRI技術面臨多方面問題與挑戰，如運轉、鎮靜劑使用、制動、生命體征監測、通氣支持等。國外學者對早產兒MRI應用研究較多，相關流程和指南也日趨完善，而國內還處于探索階段。本文旨在借鑒歸納國外實踐可行之處，為將來國內開展早產兒MRI檢查提供參考意見。現綜述如下。

1 概 述

早產兒腦損傷的早期發現至關重要，有助于早期評價早產兒的生命質量。早期發現早產兒大腦損傷及大腦發育落后，進行即時干預是減少及減輕早產兒近、遠期并發癥的關鍵。但是出生早期，早產兒腦損傷臨床上往往缺乏特異性神經系統癥狀和體征，確診主要依靠影像學檢查。MRI因其具有良好的組織分辨率、能提供多方位多層面全景圖像、對微觀結構變化的高度敏感度等優勢以及安全性能的不斷完善日漸廣泛應用于新生兒領域，有助于對早產兒腦損傷及腦發育異常作出早期診斷，為評價早產兒預后提供很好的依據。

2 早產兒應用MRI的安全性措施

2.1 MRI掃描前準備

2.1.1 早產兒評估 一般情況下選擇病情穩定的早產兒，如果早產兒病情嚴重，則必須由醫生評估判斷進行MRI是否為臨床診斷與治療所需[5]。

2.1.1.1 掃描指征 70%早產兒容易發生腦損傷，從而增加遠期認知運動功能障礙風險，甚至導致腦癱[4, 6-7]。美國神經學會推薦胎齡小于30周早產兒常規進行MRI掃描，部分國家MRI掃描指征是超聲檢查異常或者胎齡小于28周[8]。

2.1.1.2 掃描胎齡 早產兒何時進行MRI掃描目前國際上尚無統一定論，現有大多數研究在矯正胎齡40周(term equivalent age, TEA)時進行掃描[9-10]。Plaisier等[11]通過系統評價發現，在TEA進行掃描所得到的影像結果與遠期神經發育結局尤為相關，對了解早產兒腦損傷的病理生理過程有著重要的臨床作用，是進一步探討早產兒神經發育不可或缺的研究手段。一般情況下，由于早產兒身體狀況的局限性，如體溫中樞發育不成熟、肺發育不全等，應選擇情況較穩定或者達到TEA的早產兒做MRI，但不排除急需MRI結果輔助臨床治療的情況。Merchant等[12]對70例需呼吸支持的VLBW進行3.0T(Tesla，特斯拉)MRI掃描，76%早產兒順利完成掃描，并未發生體溫過低或窒息等嚴重的不良事件，提示VLBW實施MRI是安全可行的。

2.1.2 運轉流程 多數醫院新生兒重癥監護病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)和MRI室分布在不同樓層，將早產兒脫離賴以生存的環境轉運到MRI室存在一定風險，兩大科室相關人員必須通力合作以保證運送過程中的安全性[13]。

2.1.2.1 NICU方面 按預約掃描時間提前30～45 min開始準備運送。轉運前取下早產兒身上衣物金屬物質，測量生命體征并記錄；運送過程中持續監測心率、呼吸及氧飽和度，使用保溫箱維持適宜溫度、濕度，配備復蘇搶救箱。運送時間控制在20～30 min。

2.1.2.2 磁共振室方面 合理安排掃描時間，確保早產兒運送到達后可立即進行MRI掃描，同時準備好MRI專用搶救箱。調節房間溫度，準備相關保暖設備；早產兒入室后再次檢查早產兒身上是否含有金屬物質，替換MRI專用設備如呼吸機、脈搏血氧計、心電圖儀、輸液泵；掃描前測量生命體征并記錄。

2.2 MRI掃描時護理

2.2.1 鎮靜劑使用 一個完整的MRI掃描通常持續30～45 min，為了獲取高質量的圖像，要求掃描過程中保持嬰兒頭部不動，對早產兒來說可以適當使用麻醉或者鎮靜劑[14]。全身麻醉的防頭動效果最佳，可將運動偽影降低至1.5%，但是由于其侵入性以及副作用，并不推薦用于早產兒[15]。臨床上使用較廣泛的是藥物鎮靜劑，包括水合氯醛(Chloral hydrate, CH)、苯巴比妥、異丙酚等。CH是一種經濟高效且并發癥少的鎮靜劑，國外研究對早產兒應用CH取得滿意的效果[14-16]。文獻[17-19]指出，早產兒CH用量為25～50 mg/kg，可根據實際情況酌情增減藥量，為了取得更好的鎮靜效果，口服前禁食4 h并且進行2 h以上的睡眠剝奪。早期研究表明，高劑量CH(100 mg/kg)更有利于嬰兒實施MRI[20]。近年來一些學者發現1周歲以內嬰兒減量使用CH(40 mg/kg)，鎮靜效果和時間無顯著性差異，建議用于睡眠剝奪的嬰兒[16]。鎮靜狀態分為4個等級，即輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和麻醉；對于進行MRI掃描的早產兒，較為理想的鎮靜效果是介于中度與深度鎮靜之間[15]。一般情況下，早產兒服藥15～30 min內入睡，為其戴上防噪耳塞時無覺醒則可判斷已進入適宜的鎮靜狀態，若效果不佳，可加藥10～20 mg/kg，但不超過100 mg/kg[15]。進入深度鎮靜后早產兒自主呼吸可能會減弱，因此需要通氣支持。結合早產兒呼吸系統未發育成熟的情況，鎮靜過程中對其呼吸的監測與支持十分重要。國外研究對服用鎮靜劑的早產兒進行低流量鼻導管氧氣支持，全程監測氧飽和度及心率，掃描結束后在復蘇室繼續觀察直至早產兒覺醒、生命體征穩定并且恢復吞咽功能。

2.2.2 喂食-安撫(feed-and-swaddle)技巧 近年來，一些學者應用feed-and-swaddle技巧，配合使用制動設備，在非鎮靜狀態下順利進行MRI掃描[21-22]。雖然大量研究表明早產兒使用鎮靜劑發生不良反應風險較低，但由于早產兒自身身體條件的限制，仍然存在發生體溫不升、窒息等嚴重并發癥的概率[23-24]，而feed-and-swaddle可將風險進一步降低。在國外，feed-and-swaddle使用機制較為成熟，從早產兒的評估，家長的配合到MRI設備的完善，包括配套的監測、制動、搶救設備等，極大程度地保證了feed-and-swaddle的可行性。國內對早產兒MRI研究尚未廣泛開展起來，流程和指南的制定有所欠缺。

2.2.3 降噪措施 MRI掃描過程中，噪聲大小與掃描序列相關，當磁場梯度切換時會產生較大的噪聲。一般臨床上1.5T MRI掃描儀噪聲為81～117分貝，最高可達131分貝，當聲音超過120～140分貝時人體感覺不適或疼痛，嚴重可能導致聽力損傷[25]。再者，噪聲阻隔效果影響鎮靜與制動的效果，有可能導致掃描失敗。因此對早產兒掃描時必須使用降噪設備，包括耳塞和耳罩等[25]。Natus Medicl公司專門為早產兒設計了一款降噪耳罩(MiniMuffsTM, Natus Medical Inc.,San Carlos,CA)，能減低至少7分貝噪聲，配合耳塞使用可有效降低MRI噪聲水平[26]。另外，Nordell等[27]發現由特殊吸音材料制成的隔音罩，噪聲最大降低16～22分貝；Ireland等[28]對比新型隔音線圈與傳統線圈在MRI掃描過程中的噪聲水平，結果隔音線圈能降低20分貝噪聲。

2.2.4 制動與保暖 要獲取高質量圖像，必須保證早產兒在掃描過程中特別是頭部處于靜止狀態，這也是對早產兒使用鎮靜劑的主要目的。嬰兒制動墊[29](Med-VacTM;CFI Medical Solutions,Fenton,MI,USA)專為新生兒MRI設計，密閉腔袋結構，填充材料具有保暖性增加舒適度，掃描前釋放腔袋里的空氣以貼合早產兒身體輪廓，起到固定作用。國外研究發現制動墊效果顯著，能減少偽影提高掃描成功率；同時，結合應用feed-and-swaddle技巧可以避免服用鎮靜劑[5, 30]。由于早產兒體溫調節功能未成熟，MRI掃描過程中需做好保暖工作。首先，MRI房間溫度應調節至適宜溫度24～26℃；其次，準備毛毯并預熱至37℃，國外有專門的嬰兒保暖器[31](Kan Med MattressTM;Central Medical Supplies,Staffordshire,UK)，可以有效維持體核溫度，特別適用于脫離暖箱的低體質量兒。

2.2.5 生命體征監測 MRI掃描過程中每間隔5 min記錄心率及氧飽和度，需呼吸支持或者病重的早產兒進行MRI時，應有醫務人員在旁陪同。

2.3 掃描后觀察 MRI掃描結束后，主要觀察早產兒鎮靜后的恢復情況。一般而言，多數早產兒在掃描結束后5～10 min內能夠覺醒，生命體征正常；否則，應在MRI復蘇室留待觀察或轉運回NICU做進一步檢查及觀察，直至早產兒恢復掃描前狀態。

3 結 語

應用MRI不同序列可以診斷不同性質的腦結構性損傷，本文未就早產兒MRI掃描方案作歸納分析。另外，本文總結的MRI注意事項主要針對病情穩定的早產兒，未對病情危重兒展開討論。MRI能夠直觀反映早產兒腦白質結構變化及髓鞘化的過程，有望成為早產兒神經系統發育臨床診斷的觀察指標。在嚴格按照實施流程的情況下，為早產兒實施MRI是切實可行的，并且具有十分重要的臨床意義。隨著影像技術的不斷發展，NICU內置MRI掃描系統、MRI專用保暖箱及早產兒專用的掃描線圈逐漸應用到臨床，使極其脆弱的危重早產兒進行MRI成為可能。總體來說，醫學對于早產兒神經發育改變的研究仍然處于探索階段，MRI的應用或為人類大腦研究開辟新的思路。

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鄧慶期(1991-),女,碩士,博士研究生在讀,學生.

2016-12-01

徐鑫芬，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

R473.72

A

1671-9875(2017)06-0632-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.010