糖尿病中醫辨證施護的研究現狀及展望

孫玉嬌 陳璇

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

糖尿病中醫辨證施護的研究現狀及展望

孫玉嬌 陳璇

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

糖尿病； 辨證施護; 中醫

Diabetes mellitus; Syndrome differentiation and nursing; Traditional Chinese medicine

由于人們生活及飲食形態的改變，糖尿病已成為主要慢性病疾病之一。糖尿病流行病學調查[1]顯示，我國成人糖尿病的患病率已達11.6%，有效的干預措施對于減輕迫在眉睫的糖尿病負擔是十分重要的[2]。中醫護理在辨證施護理論的指導下，進行飲食護理、生活起居護理、情志護理、運動指導等，并運用中醫護理操作如艾灸、耳穴埋豆、穴位按摩等取得了很好的臨床療效，有效地控制了病人的血糖[3]，減輕了病人的臨床癥狀[4]，改善了病人的生活質量[5]，提高了病人的健康意識。但是目前尚無相關文獻綜述，鑒此，筆者對糖尿病中醫辨證施護進行綜述，以提供護理人員辨證施護之參考。

1 辨證施護的內涵

辨證施護是指將收集到的四診信息，進行分析、綜合、概括、判斷，診斷為某種疾病的證候，根據辨證的結果確定護理措施的護理方法[6]。它是中醫護理的精髓，它體現了護病求本理念，有較為明顯的調護優勢[7]。中醫起源時就有辨證施護的思想，在《黃帝內經》一書中，記載了生活起居護理、情志護理、飲食護理等[8]。東漢時期，醫圣張仲景，開創了中醫辨證施護之先河。在其所著的《傷寒論》中每個證型都有對應的調護方法，像太陽中風證的患者，服藥后宜“啜熱稀粥一升有余，有助藥力”，為中醫服藥護理提供了

依據，在其另一著作《金匱要略》也蘊含著豐富的中醫辨證施護思想，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治第一》 云:“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之, ……病則無由入其腠理。”體現了生活起居護理[9]。而在《神農本草經》中論述的部分食療、食養方為中醫辨證施膳給出了指導[10]。這些中醫專著源遠流長對現代中醫辨證施護影響重大。

2 辨證分型概況

在臨床工作中，護理人員參照《中藥新藥治療臨床研究指導原則》中，將消渴病分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀水停證、血瘀脈絡證5型進行辨證，并以此為據進行施護，取得了很好的臨床效果[11]。還有不少臨床工作者依據中醫內科學采取三消辨證施護的方式，即:上消(肺熱津傷證)、中消(胃熱熾盛證和氣陰虧虛證)和下消(包括腎陰虧虛證和陰陽兩虛證)[12-13]，都獲得了積極的療效。另外，也有不少研究者根據自己的臨床經驗，辨證施護糖尿病。張文玲等[3]認為糖尿病的病機是陰虛，結合臨床實際，將糖尿病分為腎陰虛證、肺陰虛證、胃陰虛證和陰陽兩虛證，以此為基礎辨證施膳；陳泳如等[14]學習并研讀了《傷寒論》，以六經理論為指導，分型施護糖尿病，并探討中醫護理工作的新思路；和淑玲[15]將糖尿病分為肝胃郁熱證、胃腸實熱證、脾胃實熱證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證六種證型辨證施膳，結果顯示有效地控制了患者血糖，提高了患者的自我保健意識。

3 糖尿病辨證施護臨床應用現狀

3.1 飲食護理 人體氣血津液主要來源于飲食的攝入，食物是構成人體的物質基礎，也是維持人體活動的能量來源。護理人員在臨床中注重患者證型的差異進行施護，取得很好的臨床反饋。早在《內經》中就強調飲食要五味相適，從而更好地維護健康。中醫推崇“藥食同源，寓醫于食，食藥一體，膳藥同工”，其四性可以調節人體平衡，其五味可以影響臟腑。飲食調護得當，在促進患者病情的康復，提高患者的保健意識上發揮著重要的作用。飲食調護措施雖各有差異，但飲食調護原則一致。肺熱津傷的患者，食則清熱潤肺、生津止渴；胃熱熾盛的患者食則清胃瀉火，滋養陰液；腎陰虧虛的患者，食則滋陰補腎；陰陽兩虛的患者食則滋陰補陽；陰虛熱盛的患者食則滋陰清熱；氣陰兩虛的患者食則益氣增陰。肺熱津傷患者，張勤等[13]建議多進食一些鮮藕、白菜、苦瓜、白羅、鱔魚，宜選用清淡之品；在王瑜的研究中[16]，該證型患者忌辛辣肥甘之品，以蔬菜、豆類、瘦肉為主食；宋偉麗等[17]推薦了常見食療方有生蘆根粥、沙參麥冬湯、生地粥等。胃熱熾盛患者，應多食高纖維低熱量的食物，保持大便暢通[14]。和淑玲[15]認為此型患者宜食冬瓜、蕎麥，還推薦了冬瓜炒竹筍、清炒苦瓜等食療方。也有學者[18]認為此型患者宜多吃山藥、綠豆、荷葉、苦瓜。腎陰虧虛型患者,有研究者[17]認為宜多食黑豆、動物腎臟，水腫患者宜少鹽，桂齊[19]建議調配飲食時加入豬胰、豬腎、黑豆等補腎之品。陰虛火旺的患者，推薦宜多食茼蒿、枸杞、百合、銀耳等滋陰敗火之品，常見的食療方有銀耳蓮子百合飲[15]、五汁飲[20]等。氣陰兩虛的患者，可食用皮蛋瘦肉粥[15]。桂齊[19]認為將玄參、太子參、生地、麥冬、天門冬與食物搭配食用，有很好的療效。姜淑君[20]建議患者將山藥、黃芪、山藥與豬胰子燉湯，分次食肉飲湯易達到益氣養陰。

3.2 中藥茶飲 茶飲是湯劑的一種補充，最早可以追溯到唐代王燾的《外臺秘要》中，記載的多種“茶飲方”。中藥茶飲是把中藥材當作茶飲，治療疾病。中藥茶飲簡單、實用、可操作性強，既可以作為治療措施，同時又可以作為養生的一種手段[21]。劉亦蘭[22]依據三消辨證，將148例患者分成上消、中消、下消證，辨證施護給予不同的中藥茶，指導上消者用鮮蘆根、天冬、麥冬泡水代茶飲以達生津止渴的功效；中消者用知母、麥冬、熟地黃、石膏泡水代茶飲以達清熱；下消者用沙苑子、首烏、生地、百合泡水代茶飲以補腎滋陰，干預組的生活質量量表評分高于對照組。王春永[23]的研究也得到相似的觀點，認為上消者宜選用鮮蘆根或天花粉代茶飲，而中消者可以選麥冬代茶飲，對疾病的控制有著較好的療效。楊莉[24]的觀點與前兩者在下消有差別，認為下消患者可選用枸杞煎水代茶飲亦可達到滋陰補腎之功。田梅[25]將糖尿病病人分為燥熱熾盛型、氣陰兩虛型、濕熱困脾型，分別給予麥冬、玄參、石斛等泡水代茶飲，五味子、黃芪、熟地等泡水代茶飲，薏苡仁、白術、茯苓等泡水代茶飲，取得了良好的臨床效果。此外，張勤等[13]用地骨皮50 g煎水泡茶治療中消患者；李繼欽[26]用鹿茸、枸杞水煎代茶飲治療陰陽兩虛的患者，都有效改善了患者的臨床癥狀。

3.3 情志護理 人的精神活動和情緒變化與體內的陰陽、氣血津液、經絡臟腑功能互相影響。葉天士所著的《臨證指南醫案·三消論》道：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”。指出糖尿病與情緒密切相關。因此護理臨床工作者需要加強病人的情志護理，尤其是糖尿病抑郁癥的高發病率的今天。不同證型的患者情志臨床表現各不相同，因辨證施護。姜淑君[20]在臨床中發現，陰虛燥熱的患者，易煩躁易怒，多言好動，護士宜待其心情平復后進行疏導，介紹疾病特點；郭雪[27]的研究認為此型患者需要耐心勸導，避免情緒激動而傷陰冒火。肺熱津傷的患者，勸導病人要保持樂觀，因樂觀則氣血和暢、精神調達。陰陽兩虛的患者，考慮其病情較重，心理壓力大,宜勸慰和鼓勵為主[20]，勸導病人避免緊張情緒、消除憂慮、積極治療、張先庚等[28]認為此類病人可采用“幽默”療法和“激情”法，幫助其樹立信心。

3.4 運動指導 從中醫的角度而言，適當的運動可以使氣血津液條暢，經絡疏通，臟腑協調。對于糖尿病患者，適度的鍛煉可以有效控制血糖，減輕壓力，促進新陳代謝。古書《諸病源候論》論述糖尿病道“頭行一百二十步，名者千步，然后食”指出運動治療的重要性。指導患者運動需要辨證為動。針對糖尿病陰虛熱盛的病人[26]，易出汗，運動不宜選擇短時間出過多的活動，汗出過多易耗傷津液，加重病情，可以選擇八段錦、太極拳、降糖保健操等；濕熱困脾的患者，其素體肥胖，需要加強鍛煉。武紅[29]認為運動時間控制在40 min適宜，保證運動量。高巍[30]指出該證型患者在加強運動基礎上，可以選擇有氧運動；糖尿病氣陰兩虛的患者，其素體虛弱，寇松旭等[31]認為其運動量一般20 min為宜，避免過度勞累。王淑榮[4]指出該型患者運動量以不感覺疲勞為宜，運動量需循序漸進。陰陽兩虛的患者[30]，因病情較重，宜臥床休息，盡量減少活動。

3.5 生活護理 古人云：“天人相應”，說明人與環境息息相關。中醫認為飲食有節、起居有常、不妄作勞，故能形神共俱，而盡終其天年。說明要想保持身體健康，精力充沛，須懂得自然變化的規律，適應自然環境，合理安排起居。起居有常可以促進患者恢復健康，利于疾病的痊愈。糖尿病患者的居室總原則是室內保持清潔，空氣流通，溫濕度適宜，講究個人衛生，加強口腔護理，避免感染，建立規則和有節奏的生活方式。但因考慮患者的證型不同，其調護也有所不同。肺熱津傷的患者居室宜舒適安靜和通風涼爽[24]，光線柔和，溫濕度適宜[32]，以免燥邪傷肺；胃火熾盛的患者[33]，宜居室安靜，室溫宜偏低，與肺熱津傷的患者類似；氣陰虧虛的患者居室宜安靜，注重休息，避免勞累[34]；氣陰兩虛的病人慎起居，避風寒，切不可汗出當風，注意保暖，該證型的患者居室應該注意保暖升陽，抵御寒邪入侵[33]。

3.6 中醫技術 中醫護理操作在調治糖尿病方面有獨特的優勢，護理工作者可以運用中醫護理操作減輕患者臨床癥狀，緩解患者的不適。常用的糖尿病護理操作有艾灸、耳穴壓豆、穴位敷貼穴位按摩等。艾灸足三里、關元、腎俞、氣海等穴位可以改善氣陰兩虛患者的倦怠乏力和腰膝酸軟的癥狀[35]；腎陰虧虛的患者可艾灸腎俞、關元、復溜、三陰交等穴，以滋陰補腎，預防控制糖尿病[36];陰陽兩虛型的患者，溫灸腎俞、合谷、三陰交、足三里等穴溫補腎陽，以達輔助治療本病的作用[37]。耳穴壓豆用于糖尿病大體分為兩個方面：一方面常見有癥狀的施護像失眠，中醫認為失眠多與七情所傷，心腎不交、肝郁化火有關。周英淳等[38]選取神門、心、枕、內分泌、皮質下基礎穴位，根據患者的證型，辨證取穴，使糖尿病患者失眠癥狀得到明顯改善。多食易饑是陰虛燥熱的患者的常見癥狀，田梅[25]的研究指出，選取質下、內分泌、脾、胰等穴位可減輕饑餓感。另一方面控制血糖的施護，張勤[13]的研究中發現，輔以耳穴壓豆治療，取穴以內分泌為基礎穴，再以五臟辨證選取胃、腎、肺、脾穴，能有效控制血糖，減少患者的住院時間；王瑜[16]根據三消辨證，上消者選取肺、內分泌穴位，中消者選取內分泌、胃穴位，下消者選取內分泌、腎穴位，干預組與對照組相比，有效地降低了患者的血糖，促進了胰島素分泌。穴位敷貼對降低血糖水平，緩解臨床癥狀療效明顯。張雪芹等[39]將糖尿病人隨機分為治療組和對照組。對照組辨證取穴進行敷貼，上消肺熱津傷的患者，選取中府、列缺、肺腧等穴；胃熱熾盛的患者，選取胃腧、足三里，脾腧、豐隆等穴；而下消腎陰虧虛的患者，一般選取涌泉、太溪、腎腧、然谷等穴。穴位按摩可以通絡舒津、活血化瘀、促進新陳代謝，改善患者的臨床癥狀。有研究者[14]依據六經理論，指導患者根據自己的證型特點進行穴位按摩，太陽表虛證常按摩風池、風府穴、太陽；陽明胃熱證宜按摩足三里、中脘等穴；少陽樞機不利證常按摩太沖穴及敲膽經；太陰、陽明虛寒證按摩三陰交、中脘等；少陰陽虛寒濕證常按摩腰腎部及氣海、關元穴等；少陰陰虛證常按摩神門、涌泉穴；厥陰經臟虛寒證常按摩太沖、期門等穴位。有學者[40]根據中醫理論，將糖尿病便秘患者分為熱秘、冷秘、氣虛秘、陰虛秘4個證型，熱秘者按揉中脘、天樞，以泄熱通便；冷秘者按摩腎俞、內關、足三里等穴，以益氣養血；氣虛秘者，按摩膻中、肝俞、膈俞等穴，以理氣通便；陰虛秘者按摩肺俞、脾俞、內關等穴，以益氣養陰、生津承氣，可有效緩解患者的便秘癥狀。

4 展望與思考

綜上所述：中醫護理以整體護理和辨證施護為綱，歷史久遠，在調護糖尿病方面有著廣闊的前景，形成了獨特的理論和護理經驗；深入研究糖尿病辨證施護特點，在緩解糖尿病病人臨床癥狀，提高患者生活質量，增強患者保健意識等方面有著積極的效果。但是也存在一些問題。首先，相關糖尿病中醫辨證施護文獻質量不高，特別是缺乏有明確分型依據的RCT文獻；其次，護理人員中醫基礎理論薄弱，體現在現有文獻辨證分型根據缺乏，不利于開展深層次的護理臨床工作；最后，中醫糖尿病證型，分型繁雜，護理方法過多，妨礙臨床護士實際開展護理工作以及推廣。因此，中醫護理糖尿病患者時，能夠簡化證型，并能使證型客觀化，在指導護理工作人員臨床工作，防治防護糖尿病發揮著重要的作用。如何提高中醫辨證施護的能力具，是下一步護理人員努力的方向。

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孫玉嬌(1991-)，女，江蘇南京，碩士在讀，研究方向：糖尿病及護理教育

陳璇，E-mail：myrh-2002@126.com

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.011

2016-10-15)