CT引導Hook-wire定位在孤立性肺結節胸腔鏡治療中的應用及護理

陸晨 邱國琴 沈健 鄭屹峰 張建斌

(浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

CT引導Hook-wire定位在孤立性肺結節胸腔鏡治療中的應用及護理

陸晨 邱國琴 沈健 鄭屹峰 張建斌

(浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

目的 研究CT引導Hook-wire定位穿刺在孤立性肺結節胸腔鏡手術前的應用及圍手術期護理措施。方法 回顧性分析我院2009年1月-2016年5月間采用胸腔鏡手術切除孤立性肺結節患者共65例，所有患者胸腔鏡術前行CT引導Hook-wire定位穿刺，總結其護理要點。結果 所有病例均穿刺定位成功，術后并發無癥狀性氣胸9例，少量出血6例，經積極對癥治療及護理后癥狀緩解；穿刺術后定位針脫落2例，胸外科手術醫師根據定位鉤絲局部穿刺血腫找到并有效切除病灶。結論 孤立性肺結節胸腔鏡術前行CT引導Hook-wire定位穿刺簡單、安全、有效，穿刺前完善的準備，穿刺中的密切觀察及有效的護理能有效提高穿刺成功率，減少術后并發癥。

孤立性肺結節； 穿刺； 胸腔鏡； 護理

Solitary pulmonary nodule; Puncture; Thoracoscopy; Nursing

孤立性肺結節(Solitary pulmonary nodules，SPN)是指直徑≤30 mm的肺實質內單發孤立的圓形或類圓形病灶，不伴有肺不張、無淋巴結腫大或肺內其他異常的病變。隨著高分辨率CT的普及應用，SPN的發現率可達到8%～15%,SPN中惡性腫瘤的比率可達到68%[1-2]。近年來電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速發展，使得SPN的切除活檢得到廣泛開展，診斷準確率可達到 100%[3]。但由于病灶直徑較小，部分還位于肺實質內，肉眼無法發現肺結節或無法直接觸摸到肺結節而中轉開胸手術的幾率約為46%[4]；因此，術前對病灶進行精確定位尤為重要。我院于2009年1月-2016年5月間，VATS術前應用CT引導Hook-wire定位技術實現小結節的準確定位，取得了較好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者65例，術前經CT證實肺部小結節并擬行VATS，所有患者均為單個結節共65枚，其中男38例，女27例；年齡38～72歲，平均(57.5±9.2)歲。結節位于上葉36枚，中葉或下葉29枚。SPN直徑小于30 mm，平均(15.6±3.8)mm，距壁層胸膜距離約(17.1±5.2)mm。納入標準[5]：(1)SPN位于肺周邊或肺實質外1/3區域。(2)SPN最大徑≤30 mm。(3)胸膜無粘連。排除標準：(1)胸膜嚴重粘連，術中無法很好暴露。(2)實性結節最大徑>30 mm。(3)既往有惡性腫瘤病史，同時結節數量≥2個。

1.2 穿刺定位方法 在行VATS術前行CT引導Hook-wire穿刺定位SPN。根據病灶部位選擇合適的體位(仰臥或側臥)，確定最佳穿刺部位、進針角度、深度及路徑。常規消毒、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局麻后穿入Hook-wire帶鉤鋼絲定位系統套針(德國Pajunk Medical,20GX100mm)。套針到達胸膜后囑患者屏氣，根據定位情況穿入病灶，如病灶過小則將套針穿過與結節盡可能相近的肺組織。再次進行CT掃描，顯示定位針位于靶點內，然后撥出穿刺針，釋放帶鉤鋼絲并回收套針。重復行CT掃描，確認倒鉤打開、位于結節內或周圍的肺組織(<5 mm)內[6]。最后貼近皮膚剪斷金屬絲，穿刺處皮膚用無菌敷料寬松覆蓋，觀察有無嚴重并發癥，平車護送患者至手術室。

1.3 結果 本組65例均穿刺定位成功，成功率100%，平均定位操作時間(22.5±8.1) min。其中56例訴定位部位疼痛(86.2%),9例并發無癥狀性氣胸(13.8%),少量出血6例(9.2%)，未出現血胸、空氣栓塞等嚴重并發癥。VATS術中發現定位針脫落2例(3.1%)，胸外科手術醫師根據定位鉤絲局部穿刺血腫找到病灶，并有效切除病灶，無因無法探及病變而中轉開胸手術病例。術后觀察穿刺部位未發生感染等情況，未發現定位相關并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 責任護士術前全面評估患者狀況，收集資料，了解患者有無高血壓、出血傾向、氣喘、劇烈咳嗽、感染等，有異常及時匯報醫生；配合醫師做好必要的術前檢查，如血常規、出凝血時間、血型、肝腎功能及心電圖等，排除禁忌證；劇烈咳嗽者給予有效止咳，有強烈恐懼感的患者術前給予肌內注射安定針或哌替啶針；預先穿刺靜脈留置針，CT室備好氧氣、吸引器、搶救藥品和急救器械。

2.1.2 心理護理 由于患者及家屬對穿刺認識不足，害怕軀體損傷、遺留后遺癥等，普遍存在恐懼、焦慮情緒。因此，責任護士做術前宣教時，要根據患者的不同心理狀態、文化程度，用和善的態度、通俗易懂的語言向患者介紹穿刺定位的目的及意義、手術過程、術前準備的內容、可能發生的并發癥及解決措施，并向患者強調穿刺過程中的配合要點。從而使患者認識到這是一種安全、可靠的技術操作，打消顧慮，消除恐懼心理，以良好的心態配合穿刺。

2.1.3 呼吸訓練 穿刺時需要在平靜呼吸下屏氣時進行，以免在穿刺過程中由于呼吸運動劃破胸膜引起氣胸、血氣胸[7]。因此術前指導患者進行屏氣訓練極其重要。指導患者學會“吸氣一呼氣一屏氣”，逐步延長屏氣時間至10s以上，且均勻呼吸，每次幅度保持一致，以便配合手術，在確認患者掌握呼吸方法后進行穿刺。對于咳嗽較劇烈的患者服用鎮咳藥止咳，待癥狀好轉后再行穿刺。

2.2 術中護理

2.2.1 體位安置 根據病灶部位協助患者擺放合適體位，充分暴露穿刺部位。主動詢問患者體位是否舒適，給予適當的調整，注意防止墜床發生。

2.2.2 病情觀察 在穿刺定位過程中，時刻關注患者的生命體征,密切觀察患者的意識、呼吸、血壓、脈搏的變化并做好記錄；患者因緊張及疼痛可能出現血壓偏高、心率加快，護士應主動與患者交談，隨時詢問患者的感覺并及時做好心理疏導；在進針和拔針時囑患者屏氣；一旦發現患者出現胸悶、憋氣加重、面色蒼白甚至意識障礙，立即報告操作醫生，并配合進行緊急處理。

2.3 術后護理

2.3.1 妥善轉運 因患者術前Hook-wire定位后需轉運至手術室或返回病房等待手術，定位針移位或脫落可能導致嚴重后果[8]，因此搬動患者時動作輕柔，使用平車轉運患者，妥善安置患者體位，指導患者穿刺側上肢制動，避免咳嗽或胸部劇烈活動。穿刺定位術后至VATS手術之間的時間過長也是引起術后并發癥的一個重要因素,本組病例均在VATS術前1 h內進行定位穿刺,且穿刺后即轉運至手術室,避免了過長的等待時間及病房至手術室的二次轉運,無嚴重并發癥發生。

2.3.2 并發癥處理 (1)疼痛是最常見的并發癥，本組56例患者出現定位部位疼痛，疼痛評分1～3分。護士主動了解患者疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，對患者進行心理疏導，分散注意力，協助患者安置舒適的體位，并立即轉運至手術室,未做特殊處理。(2)氣胸：本組9例患者出現少量氣胸，CT掃描評估肺壓縮小于10%，予吸氧、監測生命體征及指氧飽和度情況，本組患者均無明顯胸悶氣急、指氧飽和度下降情況發生。(3)咯血：本組6例穿刺后出現少量痰中帶血，護士進行耐心解釋，消除患者的緊張情緒，密切觀察咯血量和性狀，必要時給予鎮靜劑及止血藥物。本組患者均為少量痰中帶血，未予特殊處理，無大咯血發生。(4)血氣胸：血氣胸為穿刺的嚴重并發癥，患者常出現面色蒼白、呼吸困難、發紺、心率加快、脈搏細速、血壓下降等情況。需立即給予吸氧，進行胸腔閉式引流，嚴密觀察引流液的色、量、性狀及水封瓶的水柱波動情況，保持引流通暢，每小時引流量控制在200 mL以內，以免循環血量驟降引起患者休克。本組無血氣胸發生。

3 小結

近年來,VATS技術突飛猛進的發展，則為SPN的診斷提供了一個微創、快速、安全、有效的方法。然而，影響VATS成功率的一個重要因素是能否快速、準確地找到病灶。CT引導下術前留置Hook-wire針的定位方法應用于周圍型 SPN 的胸腔鏡術前定位，該定位方法簡單、有效、迅速，雖然增加了患者行CT檢查及穿刺的負擔，但避免了術中的長時間探查，縮短了手術時間，減少手術風險，減輕了患者痛苦。

SPN定位穿刺的圍手術期護理中，需要對患者進行充分的術前評估，加強心理護理，重視患者的呼吸訓練，幫助患者以更好的心理及生理狀態配合手術。術中協助患者擺放正確體位，密切觀察各項生命體征。術后注意安全轉運，及時發現并處理氣胸、出血等并發癥，保證穿刺定位效果。在穿刺進行的同時，配合不同階段的護理干預，能促進患者更積極地配合治療，減少并發癥，提高手術成功率及患者滿意度。

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浙江省醫藥衛生一般研究計劃項目(編號：2014KYA205)

陸晨(1982-)，女，浙江湖州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

鄭屹峰，E-mail：zhengyifeng10@163.com

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.010

2016-11-13)