圍手術期液體管理的研究進展

趙鵬 李華英

(蘇州大學附屬第二醫院監護室,江蘇 蘇州 215000)

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·綜 述·

圍手術期液體管理的研究進展

趙鵬 李華英

(蘇州大學附屬第二醫院監護室,江蘇 蘇州 215000)

液體管理； 圍術期； 護理

Liquid management; Peri-operative period; Nursing

外科手術患者靜脈補液是護士基礎與常見的工作之一。雖然補液的劑量與種類由醫生決定，但護士作為這項工作的最終操作者，不應僅滿足于機械地執行醫囑，還有必要了解其進展。現就圍手術期液體管理的研究進展作一綜述。

1 圍手術期液體管理的重要性

快速康復外科(Fast-track surgery)主要是通過優化圍手術期各種處理方案， 減少手術及相關的創傷和應激， 從而加速患者康復，減少并發癥和縮短住院時間[1]。該理念最早由丹麥外科醫生Kahlet[2]提出。多年來研究[3]表明，圍手術期補液量的多少與術后患者并發癥的發生率密切相關。要想加快患者的康復，圍手術期液體管理至關重要[3]。

2 現階段關于圍術期液體管理的爭議

現階段關于圍術期補液的爭議尚多。從之前的晶膠大戰，到目前階段關于補液方案的爭議已經將戰火從液體的性質延伸到了液體的量這一方面[4-7]。基本已達成共識的圍術期補液方案分為術前、術中、術后三個階段，但是選擇什么性質的液體，液體量的多少卻未達成共識。關于補液量的選擇，現階段有“開放性補液”、“限制性補液”、以及“目標導向性補液”等方案。另外，圍術期液體管理的要素不僅涉及液體的質與量，還涉及輸液速度、輸液順序及輸液路徑等[4]。

3 關于液體的質的爭議

3.1 臨床常見的晶體與膠體 目前,臨床常用晶體包括葡萄糖、生理鹽水、高滲鹽水和乳酸鈉林格液等；常見膠體有右旋糖苷、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠、白蛋白、血漿等。一般認為，晶體與膠體的主要區別在于擴容效果不同。研究[8]顯示,膠體與晶體的擴容等效性在1.3∶1～2.1∶1。等滲晶體液輸入后將在細胞外液進行均一分布， 約80%的液體進入組織間隙，僅有 20% 的液體留在血管內[4]。

3.2 晶體的優缺點 晶體的優點是價格低廉，可快速恢復細胞外液容量，維持電解質平衡，但大量輸注可降低血漿膠體滲透壓， 引起明顯的血液稀釋， 甚至導致組織水腫。另外，如何選擇不同的晶體也值得研究，每種晶體也都有各自的優缺點。如動物實驗[9-10]顯示，由于生理鹽水導致的高氯血癥或可能對腎臟動脈血流有害。在人體環境中也有過相關實驗。一項隨機對照雙盲的交叉實驗[11]比較了生理鹽水(含氯離子154 mmol/L)與含氯較低的液體(含氯離子98 mmol/L)對健康成人腎臟的影響。該研究對兩組志愿者均輸入2 L液體后，通過核磁成像(MRI)與血樣分析后發現：生理鹽水組血氯量持續居高，腎動脈血流與皮質組織灌注顯著降低。

3.3 膠體的優缺點 膠體具有很強的擴容效應，可有效升高血壓，增加心輸出量，提高組織氧張力并改善微循環灌注。但也有許多不足。一項前瞻性非隨機的隊列研究[12]募集1 013例休克患者，比較晶體與膠體腎臟不良事件發生率的影響。結果顯示，與晶體相比，高滲性半合成膠體和高滲性白蛋白均與腎臟風險增高相關。另一項前瞻性非隨機隊列研究[13]比較了羥乙基淀粉(HES)、明膠和晶體在膿毒癥患者容量復蘇中的應用。結果這三者導致急性腎損傷的發生率依次為 70% 、68%和 47%。在價格上膠體液不具優勢，如白蛋白。另外，有學者[14]認為,輸入白蛋白進行擴容并不能改善預后，白蛋白只限應用于糾正嚴重的低蛋白血癥。但2004年以7 000多例患者為研究對象的SAFE研究[15]認為,生理鹽水與白蛋白效果相同。 隨后幾年，該團隊又進行了深入研究卻發現腦外傷患者接受白蛋白者的死亡風險增加[16]。

4 關于液體的量的爭議

圍術期補液的目的是為了恢復血容量，維持機體正常生理功能。液體量的多少對于維持動態平衡非常重要[17]。現階段關于圍術期的補液方案有“開放式”“限制性”及“目標導向式”這幾種觀點。人體每天約需25～35 mL/kg的水分與1 mmol/kg的鈉與鉀來維持機體運轉[18]。因此，有學者[19]認為，如果患者沒有持續液體丟失，則每天所需液體量約1.75～2.75 L。由此其在研究中將補液量<1.75 L/d歸為限制性補液，>2.75 L/d的為開放式補液，而兩者之間的為標準補液量，并對擇期腹部手術患者進行了Meta分析后認為這三組間其實沒有明顯差異，但如果將標準補液量看作液體平衡組，限制性補液和開放式補液都看作液體不平衡組，這兩組間差異有統計學意義。因此，該學者[19]認為準確地定義概念并明確劃分開放式與限制性補液間的界限更為重要。

4.1 液體的正平衡與負平衡 手術患者因為禁食、麻醉、失血等會造成液體的丟失，因而補液量必須大于丟失量與基本所需量之和，才可以達到液體正平衡的狀態，開放式補液方案就是一種液體正平衡的狀態，而限制性補液則相反。

4.2 限制性補液理論 限制性補液理論認為手術會導致全身出現一種炎癥反應綜合征，引起全身性毛細血管系統滲漏綜合征(Systemic capillary syndrome,SCLS)。另外，第三間隙效應(the Third space effect)所表現出的細胞外液大量移位會進一步導致器官及微循環的低血流灌注狀態。因而限制性液體治療要求限制術后水、鈉的輸入，晶體液只用維持量使尿量不少于0.5 mL/(kg·h)，應用人工膠體溶液補充循環血量，保持機體整體血流動力學穩定[7,20]。多項研究[21-22]顯示，術后限制性輸液有利于患者的恢復，而術后液體正平衡可導致腸道水腫，進而引起腸道功能障礙，大量輸液引起的低蛋白血癥可導致胃排空延遲，小腸蠕動減慢和術后腸梗阻的發生。

4.3 目標導向性補液方案簡介 目標導向治療是指通過監測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、尿量和混合靜脈氧飽和度(SVO2)等并據此決定輸液量，以達到心臟功能最優化，組織器官最佳氧供[5,7]。

5 小結

目前臨床一般采用晶體與膠體相結合的補液方式，膠體較多于術中使用，而晶體則在術前及術后。關于液體的量，研究較傾向于限制性補液方案，目標導向性雖可做到根據個體情況有針對性補液，但目前較難在外科中大范圍開展。圍術期的液體管理作為外科護理工作中的重要環節之一還有許多方面值得深入研究。

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趙鵬(1985-),女,江蘇興化，碩士，護師，從事臨床護理及護理管理工作

李華英，E-mail：lhy11978@126.com

R473.6,R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.012

2017-02-11)