社 區 護 理 學

王志穩

(北京大學護理學院，北京 100083)

·講座·

社區護理學

王志穩

(北京大學護理學院，北京 100083)

社區護理； 呼吸困難； 水腫

Community care; Dyspnea; Edema

社區常見癥狀護理

3 呼吸困難

3.2分析呼吸困難的病因

3.2.2心源性呼吸困難 主要由心力衰竭引起，其中左心衰竭所致呼吸困難較為常見和嚴重。呼吸困難于活動時加重，休息時減輕；仰臥加重，坐位減輕。左心衰竭時，可出現夜間陣發性呼吸困難，病人于睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起。因睡眠時迷走神經興奮性增高，呼吸中樞敏感性降低，以及仰臥時肺活量減少，靜脈回心血量增加，致肺瘀血加重所致。嚴重左心功能不全時，病人可出現端坐呼吸，因坐位時下肢靜脈血回流減少，可減輕肺瘀血程度，并有利于膈肌活動和增加肺活量。

3.2.3中毒性呼吸困難

3.2.3．1酸中毒 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，因酸性代謝產物刺激呼吸中樞，從而出現慢而深長的呼吸類型，稱為酸中毒大呼吸。

3.2.3．2藥物中毒 嗎啡、巴比妥類、苯二氮卓類藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，呼吸中樞受到抑制，致呼吸變淺、變慢，且常伴有節律異常。

3.2.4血源性呼吸困難 見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。因紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸加深、加快。此外，急性大出血或休克時，因缺血及血壓下降刺激呼吸中樞，而使呼吸加快。

3.2.5神經源性呼吸困難 中樞神經系統疾患，如顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等，因顱內壓增高，局部血流減少，可刺激呼吸中樞，使呼吸變慢、變深，并可出現呼吸節律異常，如潮式呼吸、間停呼吸。

3.2.6精神因素所致呼吸困難 癔癥病人由于精神因素的影響，可有呼吸困難發作。其特點是呼吸頻率快而表淺，可隨注意力轉移而好轉。

3.3判斷是否需要轉診 對急性呼吸困難發作的病人，應立即采取急救措施，并盡快轉診。

3.3.1藥物中毒、氣管異物、急性大出血、休克等原因所致呼吸困難者，應立即采取措施保持呼吸道通暢，進行急救，并盡快將病人轉診到上級醫院。

3.3.2原有心、肺疾病加重，導致呼吸困難發作頻繁或加重者，應建議病人到相應的上級醫院進行診治。

3.4社區對癥處理 對病因明確的慢性疾病所致呼吸困難者，可在遵醫囑進行對因治療的基礎上，采取相應的對癥處理，并指導病人緩解呼吸困難的技巧。

3.4.1保持呼吸道通暢

3.4.1．1病因治療 遵醫囑服用消炎、化痰、止喘藥，進行霧化吸入治療。

3.4.1．2有效咳嗽 指導病人進行數次緩慢的深呼吸，吸足氣后暫屏氣數秒鐘，然后用力咳嗽，以利于咯出痰液。可每隔2～4 h進行一次。

3.4.1．3胸部叩擊 五指并攏，將掌側拱成杯狀，用手腕力量，從肺底自下而上、由外向內迅速而有節奏地叩擊胸壁和背部，避開乳房和心臟。叩擊時，力量要適中，過輕效果差，過重病人不能忍受，以不使病人感到疼痛為宜。每次叩擊時間為10 min左右。

3.4.2緩解癥狀

3.4.2．1氧療 一般采用鼻導管低流量持續吸氧，氧流量1～2 L/min(氧濃度25%～30%)，吸氧時間應在每日15 h以上。吸氧后觀察有無呼吸頻率減慢、淡漠、嗜睡等呼吸抑制現象，以隨時調節氧流量。

3.4.2．2體位 如病人不能平臥，可搖高床頭，或用枕頭墊高頭部和上半身，協助病人采取坐位或半臥位。

3.4.2．3環境 保持室內清潔、通風，維持適宜的溫度和濕度，但注意避免著涼。外源性哮喘病人應去除過敏源，如花粉、地毯、皮毛衣物、寵物等。

3.4.2．4休息與活動 急性發作期需臥床休息。病情緩解后可鼓勵病人適當增加體力活動。對心源性呼吸困難，休息可減輕心臟負擔，心功能I級者應避免重體力勞動，II級者應充分休息，增加午睡及夜間睡眠時間，III級以臥床休息為主，IV級應絕對臥床休息，自理活動需他人照顧。

3.4.2．5飲食 給予高蛋白、足夠熱量及高維生素飲食，宜少量多餐，避免刺激性飲食。每日飲水量應在1.5～3 L，因充足的水份有利于維持呼吸道黏膜濕潤，并可稀釋痰液。

3.4.3縮唇腹式呼吸訓練 病人可取立位、坐位或半臥位，一手放在前胸，另一手放在腹部。囑病人用鼻吸氣，并盡量挺腹，胸部不動。然后將口唇縮成吹口哨狀，由口慢慢呼氣，呼氣時腹內收，胸前傾。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，7～8 次/min，每次10～20 min，每日2次。注意呼吸時應使胸廓保持最小的活動度，呼吸要緩慢、均勻，切勿用力呼氣。向病人解釋縮唇腹式呼吸對改善通氣功能的意義，鼓勵其自覺堅持鍛煉，持之以恒。

4 水腫

人體組織間隙有過多液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫(edema)，分為全身性與局部性水腫。體腔內液體積聚過多時稱為積水，如胸腔積水、腹腔積水等。當液體積聚較多時，指壓可出現凹陷，稱為可凹性水腫。水腫是很多慢性疾病的臨床癥狀之一，也是提示病人就診的重要信號。

4.1評估水腫的特點和程度 水腫的出現時間、部位、程度、伴隨癥狀對明確病因有重要意義，同時可為控制水腫的措施提供依據。

4.1.1水腫情況 水腫出現的時間、部位、程度和進展情況，水腫與活動及體位的關系；體重、腹圍的變化等。

4.1.2誘發因素 如有無感染、過勞、大出血、食物中含鹽過多、情緒激動等。

4.1.3飲食、飲水情況 詢問每日進食量、食鹽入量、液體入量、尿量等。指導病人及家屬準確記錄每日出入量和體重變化。

4.1.4伴隨癥狀與體征 有無心臟病、高血壓、肝腎疾病的癥狀和體征，如頸靜脈怒張、心率、心律、心臟雜音、黃疸、腹水、肝脾腫大等。

4.2水腫的病因分析 水腫分為全身性水腫和局部性水腫。全身性水腫可由多種臟器的疾病引起，包括心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫等。

4.2.1全身性水腫 液體在體內組織間隙呈彌漫性分布，易出現在皮下組織較疏松的部位(如眼瞼和陰囊)和身體低垂的部位，皮膚可因水腫而緊張發亮。常見病因如下。

4.2.1．1心源性水腫 主要見于右心衰竭。水腫首先出現于身體下垂部位(如踝部)，尤其是長時間站立后；長期臥床者以腰骶部、陰囊水腫明顯，以后逐漸蔓延至全身。常伴有心臟增大、心臟雜音、頸靜脈怒張、肝腫大等。

4.2.1．2腎源性水腫 可見于腎小球腎炎、腎病綜合征等。水腫首先發生在組織疏松的部位，如眼瞼、顏面，以后發展至全身。腎小球腎炎所致水腫常伴有高血壓，尿常規檢查有蛋白尿、血尿和管型尿；腎病綜合征所致水腫常伴有大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。

4.2.1．3肝源性水腫 主要見于肝硬化失代償期。以腹水為主要表現，也可出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部、上肢一般無水腫。常伴有黃疸、肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等。

4.2.1．4營養不良性水腫 常見于長期營養缺乏、慢性消耗性疾病。水腫發生前常有消瘦、體重減輕。水腫以身體低垂部位明顯，立位時水腫從下肢開始，可逐漸蔓延至全身。

4.2.1．5其它原因所致水腫 (1)黏液性水腫：可見于甲狀腺功能低下，特點為非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼、下肢水腫明顯。(2)藥物性水腫：可見于糖皮質激素、雌激素、睪丸酮、胰島素等應用過程中。(3)特發性水腫：原因未明，主要見于育齡婦女，可能與內分泌失調有關。水腫與體位有明顯關系，主要在身體下垂部位，于直立和勞累后出現，休息后減輕。(4)經前期緊張綜合征：多于月經前7～14 d天出現眼瞼、踝部輕度水腫，月經后逐漸消退。

(待續)

王志穩(1976-)，女，河北，博士，副教授，研究方向：老年護理，長期護理服務與政策，心理能力評估

R473.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.001